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Dossier : La souffrance au travail

Les dilemmes éthiques vécus par les infirmières aux soins intensifs1

Lyse Langlois , Réjeanne Dupuis , Manon Truchon , Hubert Marcoux et Lise Fillion
p. 20-30

Résumé

Cette étude exploratoire s’intéresse aux dilemmes éthiques dans le contexte des soins intensifs (SI) de fin de vie. Les services de santé canadiens ont à faire face à de nombreux problèmes de ressources humaines et plus particulièrement ceux relatifs aux effectifs infirmiers, dont la pénurie, la rétention et le roulement. La détérioration des conditions et des milieux de travail ajoute au niveau de stress vécu par les infirmières et infirmiers et diminue leur capacité à accomplir leur travail de manière satisfaisante. Un des enjeux rencontrés par le personnel infirmier sont les dilemmes éthiques. Cette étude est basée sur une recherche-action de type constructiviste dont les buts sont d’identifier les dilemmes éthiques rapportés par les infirmières et infirmiers aux SI et les valeurs en conflit. Les deux dilemmes éthiques explorés ici sont l’acharnement thérapeutique et l’euthanasie. Nous concluons en dégageant une réflexion sur le vécu du personnel infirmier pratiquant aux SI.

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Texte intégral

  • 1 Cet article est le fruit d’un vaste projet de recherché intitulé « Vers l’amélioration des services (...)

« Notre civilisation s’est édifiée contre la mort au lieu de faire avec elle. Dès lors ce phénomène naturel ne peut être vécu que comme une catastrophe. La prise de conscience de son inéluctabilité est source d’effroi, donc de réactions psychiques plus ou moins adéquates. Multiples dans leurs expressions, elles s’organisent autour de deux pôles principaux, remise en question de la raison ou déni de la mort. »
J. Maisondieu

  • 2 Fondation canadienne de la recherche en services de santé, Les maux qui affligent nos infirmières : (...)
  • 3 Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, Health care at the crossroads : Stra (...)

1Au Canada, la Fondation canadienne sur les services de santé a récemment déclaré que le manque d’infirmières est le plus grand problème auquel les directions des ressources humaines ont à faire face2. Cette pénurie peut affecter la population canadienne en la privant d’infirmières qualifiées jugées indispensables aux besoins du bon fonctionnement du système public de santé. Outre le manque d’effectifs infirmiers, l’attrait de la profession, la rétention, le roulement, l’absentéisme et le recrutement sont autant d’aspects problématiques à résoudre. À titre d’exemple, les gestionnaires de la santé auront pour tâche de fournir un plus grand nombre d’infirmières et d’infirmiers aptes à traiter un plus grand nombre de patients et patientes qui ont besoin de soins intensifs de courte durée3.

  • 4 Fondation canadienne de la recherche en services de santé, op. cit. ; Joint Commission on Accredita (...)
  • 5 Institut canadien d’information sur la santé, Tendances de la main-d’oeuvre des infirmières et infi (...)
  • 6 Fédération canadienne des syndicats d’infirmières et infirmiers, Creating Positive Solutions in the (...)
  • 7 American Medical Association, Effective AMA Leadership for Patient Safety : Reducing the Hospital R (...)

2Malgré les besoins évidents de personnel infirmier qualifié, combinés au problème d’une population vieillissante, les systèmes de santé nord-américains et européens n’arrivent pas à attirer et retenir la main-d’œuvre nécessaire au remplacement des infirmières qui partent à leur retraite, souvent prématurément4. En 2006, au Canada, l’âge moyen des infirmières et infirmiers qualifiés était de 45,4 ans, dont 30,7 % avaient plus de 55 ans5. À ces statistiques s’ajoute le fait que les infirmières prennent leur retraite à l’âge de 56 ans en moyenne, comparativement à 62 ans pour l’ensemble de la main-d’œuvre canadienne. De plus, seulement 12 % de l’effectif infirmier a 30 ans ou moins6. Enfin, aux États-Unis, ils prédisent qu’en l’an 2016 la pénurie du personnel infirmer atteindra un million7.

  • 8 Association des infirmières et infirmiers du Canada (AIIC ; 2007). Statistiques sur la formation d’ (...)
  • 9 Association des infirmières et infirmiers du Canada, Consultations en ligne sur le rétablissement d (...)
  • 10 Fondation canadienne de la recherche en services de santé, op. cit.

3En réaction au besoin d’accroître l’effectif infirmier, les écoles des sciences infirmières du Canada ont augmenté le nombre de places de formation. Cependant, la recherche démontre que cette augmentation de diplômées et diplômés ne suffira pas à combler le vide que le départ des infirmières d’expérience crée et continuera à créer8. En 2006, l’Association des infirmières et infirmiers du Canada nous informait que plus de diplômés en sciences infirmières avaient été formés en 1972 qu’en 2002, malgré que la population canadienne ait presque doublé durant la même période9. Il importe donc de maintenir en fonction le personnel infirmier actuel, plutôt que de miser sur une augmentation éventuelle de diplômés10.

  • 11 Ibid. ; A. Sanchez McCutcheon, M. McCaffee, J. M. Davidson, M. Doyle-Waters et S. Mason, art. cité.

4Le maintien des effectifs infirmiers existants et la capacité d’en attirer de nouveaux passeraient par l’amélioration des milieux de travail, un changement qui augmenterait la satisfaction professionnelle du personnel infirmier. En effet, le manque d’effectifs infirmiers est qualifié de cercle vicieux : la pénurie combinée au contexte de vieillissement de la population et à de nombreux changements de pratique engendre des conditions de travail éprouvantes, lesquelles ont tendance à dissuader les nouvelles recrues, provoquant ainsi un épuisement du personnel. Les infirmières d’expérience choisissent alors du travail à temps partiel et occasionnel, ou le travail aux heures qui leur conviennent pour des agences privées, ou quittent carrément la profession, ce qui, en retour, accroît la détérioration des conditions et des milieux de travail. Il importe donc de reconnaître qu’aujourd’hui la profession infirmière offre peu d’avantages en comparaison avec les exigences imposées par les milieux de pratique. Par exemple, la surcharge de travail, les heures supplémentaires excessives, les horaires de travail imprévisibles et rigides, les préoccupations sur le plan de la santé et de la sécurité, un soutien inadéquat de la direction et les rapports avec les médecins et autres collègues de la santé sont souvent empreints de tensions et de conflits. Mentionnons également une difficulté marquée à concilier travail et vie personnelle et le peu d’occasions pour les infirmières de développer leur leadership et de se perfectionner11.

  • 12 L. Fillion, I. Tremblay, M. Truchon, D. Coté, W. Struthers et R. Dupuis, « Job satisfaction and emo (...)

5Il n’est pas surprenant de constater que ces enjeux ont des répercussions sur le stress des infirmières et des infirmiers et sur leur capacité à accomplir leur travail de façon satisfaisante. Une étude qualitative a fait ressortir trois catégories de stresseurs spécifiques au travail infirmier en soins palliatifs de fin de vie. On y décrit d’abord les stresseurs organisationnels comme la surcharge de travail, le manque d’autonomie professionnelle et plusieurs contraintes de cet ordre. Deuxièmement, il y a les stresseurs professionnels lesquels concernent plutôt les exigences liées au rôle et aux activités professionnelles de l’infirmière en soins palliatifs (par exemple la difficulté à soulager la douleur). Enfin, il y a les stresseurs personnels, tels que la survenue de deuils répétés, la détresse émotionnelle du patient et de la famille, le questionnement existentiel et les stresseurs moraux. Un modèle conceptuel sur le stress au travail des infirmières en soins palliatifs et son impact sur la satisfaction au travail a suivi ces travaux et été corroboré empiriquement. Les auteurs recommandent de poursuivre cet effort de mieux comprendre les facteurs pouvant influer sur la satisfaction comme le sens au travail, concept lié aux valeurs de la personne et à la cohérence entre ces valeurs et celles prônées par l’organisation12.

6De fait, que signifie accomplir son travail de façon satisfaisante ? La plupart des infirmières et infirmiers rencontrés associent réaliser son travail de manière satisfaisante avec la notion de bien faire son travail selon ce qu’ils ont appris et selon les valeurs qui régissent leur pratique.

7Les conditions de travail difficiles issues des milieux de travail en général et ci-haut mentionnées ne font que peu état des dilemmes éthiques généralement vécus par les infirmiers et infirmières, et de la détresse psychologique que ces difficultés génèrent. Les travaux sur le stress appliqués dans le secteur des soins palliatifs de fin de vie ont indiqué le besoin de se pencher davantage sur ce point.

  • 13 A. Giddens, Les conséquences de la modernité, Paris, L’Harmattan, 1994, p. 98.

8Accomplir son travail de façon satisfaisante sous-entend une vie professionnelle porteuse de valeurs qui marquent de leur sceau les membres en leur qualité de professionnel. Bien faire son travail signifie qu’il y a un lien réel aidant à mieux répondre aux besoins des patients. Comme l’affirme Anthony Giddens, le travail lorsqu’il est réalisé dans de telles conditions, représente « la confiance des êtres humains dans la continuité de leur propre identité et dans la constance des environnements d’actions sociaux et matériels13 ».

  • 14 A. Jameton, Nursing Practice, the Ethical Issues, Englewood Cliffs, NJ, Prentice-Hall, 1984.
  • 15 M. Corley, « Moral distress of critical care nurses », American Journal of Critical Care, vol. 4, n (...)

9Dans la littérature en sciences infirmières, on remarque que le concept de « dilemme moral » est apparu en 1984 et la recherche l’explorant s’est accrue considérablement depuis la première publication de Jameton14. Depuis, nous savons que les dilemmes éthiques et la détresse psychologique qui en résultent sont des facteurs importants qui poussent entre le tiers et la moitié des infirmières et infirmiers à quitter leur emploi ou la profession15. Une telle situation est susceptible d’affecter la rétentionde la main-d’œuvre infirmière.

10Malgré le grand nombre de publications sur les dilemmes éthiques en milieux infirmiers, aucune, à notre connaissance, ne s’est attardée à l’examen des dilemmes éthiques vécus par les infirmières et infirmiers québécois dans le contexte des soins de fin de vie œuvrant aux soins intensifs et à leurs effets sur ces travailleurs. C’est suite à une recherche portant sur les dilemmes éthiques que nous avons tenté de corriger ce manque.

11Dans un premier temps, nous allons examiner les dilemmes éthiques rapportés par les infirmières entourant deux réalités cliniques différentes : l’acharnement thérapeutique et toute la problématique de l’intervention en fin de vie amenant un décès, et l’euthanasie ou la cessation et l’abstention de traitement. Nous décrirons ensuite les valeurs en conflit émergents de ces deux réalités cliniques. Enfin nous dégagerons une réflexion sur le vécu du personnel infirmier pratiquant en soins intensifs.

  • 16 A. Mucchielli (dir.), Dictionnaire des méthodes qualitatives, Paris, Armand Colin, 1996 ; P. Paillé (...)

12Cette recherche exploratoire est basée sur une recherche-action de type constructiviste16, et s’inscrit dans un programme de recherche plus large explorant l’impact du stress au travail sur la satisfaction et le bien-être des infirmières travaillant en soins de fin de vie.

  • 17 L. Langlois, Anatomie du leadership éthique, Québec, Presses de l’université Laval, 2008, p. 71.

13Avant de s’attarder aux dilemmes éthiques vécus par le personnel infirmier, une définition s’impose. Nous retenons celle de Langlois, qui définit les dilemmes éthiques comme des « explorations axiologiques en confrontation (conflit de valeurs personnel, professionnel ou organisationnel) qui, dans un processus réflexif de calibrage, viendra légitimer temporairement ou de manière permanente la décision du sujet17 ». Cette définition met en évidence que le conflit peut se positionner selon trois niveaux de valeurs — personnel, professionnel et organisationnel — et qu’il précède l’agir tout en reconnaissant l’importance pour le sujet d’exercer une réflexion lui permettant d’exercer son libre arbitre au regard du conflit vécu. Cette définition sous-entend que le sujet peut résoudre temporairement ou de manière permanente ce conflit. Cette affirmation reconnaît ainsi que le sujet élabore des stratégies à la lumière de ses connaissances et de son expérience qui viendront atténuer la dissonance éthique vécue au travail. Le fait de légitimer son action de manière temporaire signifie que le temps de réaction et d’action du sujet peut représenter un facteur important. La notion de temps intervient de manière significative car elle demande à l’individu une intervention rapide ne lui permettant pas parfois d’agir en toute connaissance de cause. En retenant cette définition, nous sommes intéressés à découvrir les arguments du sujet qui sont utilisés pour légitimer son action et si la résolution de dilemme s’est faite de manière temporaire ou permanente.

14Diverses formules sont utilisées dans la littérature en sciences infirmières pour désigner les dilemmes éthiques : dilemme moral, conflit moral, conflit éthique, détresse morale, stress moral, stress de conscience. Une certaine dérive existe actuellement dans cette littérature. Il faut toutefois les dissocier : « dilemme éthique », « dilemme moral » et « conflit éthique » relèvent du processus de l’évaluation cognitive d’un événement ou d’une situation (source de conflit), alors que « détresse morale », « stress moral » et « stress de conscience » décrivent la réaction à ce même événement.

15Passons maintenant aux dilemmes éthiques auxquels la main-d’œuvre infirmière est exposée dans le contexte de fin de vie en soins intensifs. Précisons que nous avons rencontré trois infirmiers et vingt-cinq infirmières provenant de cinq établissements universitaires du Québec. Seulement une infirmière nous a avoué ne vivre aucun dilemme éthique dans sa pratique professionnelle.

16La plupart des infirmières rencontrées possèdent un diplôme d’études collégiales (17), quelques-unes ont un baccalauréat (9), seulement une infirmière a obtenu un certificat en soin de fin de vie et une autre un diplôme d’études supérieures en gestion. La grande majorité de nos infirmières se situent dans la tranche d’âge des 25 à 42 ans. Nous avons quatre infirmières se retrouvant dans la tranche des 43-48 ans, cinq infirmières dans la catégorie des 49-54 ans et deux infirmières âgées de 55-60 ans. De ce groupe, 17 ont une expérience variant de 1 à 17 ans, 5 infirmières ont plus de 18 ans d’expérience et 6, plus d’une trentaine d’années de pratique.

  • 18 L. Langlois, « Ethical Leadership in Canadian School Organizations : Tensions and Possibilities », (...)

17Nous avons rencontré individuellement le personnel infirmier sur son lieu de travail et avons fait des entrevues à partir d’un guide portant sur les dilemmes éthiques adapté pour le contexte de soins de fin de vie en soins intensifs18. Ceguide est composé de 11 questions et vise à discuter d’une situation présentant un dilemme éthique important pour l’individu en soins de fin de vie, à cerner les valeurs en conflit, à vérifier si la personne a résolu ou non le dilemme, de même que les obstacles à cette résolution s’il y a lieu.

18Les entrevues ont duré entre 40 et 60 minutes et se sont réalisées entre octobre 2008 et avril 2009. Chaque entrevue a été enregistrée et transcrite. Nous avons fait une analyse de contenu à partir des définitions retenues dans le but de bien examiner les dilemmes éthiques vécus par les infirmières. Nous avons fait ressortir le principal conflit de valeurs afin de savoir si le conflit avait été résolu temporairement ou de manière permanente et les raisons invoquées pour justifier cette résolution s’il y a lieu.

19L’analyse des dilemmes éthiques a été présentée sous forme d’atelier de discussion auprès d’un groupe d’experts, lequel comprenait des cliniciens (infirmières et médecins), décideurs (gestionnaires et administrateurs de différentes instances décisionnelles) et de chercheurs en SP provenant de différentes disciplines (médecine, psychologie, sciences infirmières, service social, relations industrielles et théologie). Lors de cet atelier, il a été possible de vérifier certains éléments contextuels des milieux hospitaliers participant à la recherche.

Portrait des dilemmes éthiques vécus par le personnel infirmier

20Dans le cadre de cet article nous allons nous attarder uniquement aux dilemmes éthiques émergeant de deux réalités cliniques. Les infirmières et infirmiers interrogés dans le cadre de cette étude ont qualifiés ces deux réalités en utilisant les expressions « acharnement thérapeutique » et « euthanasie et cessation de traitement ».

Acharnement thérapeutique

21« Acharnement thérapeutique » est une expression utilisée par des personnes qui jugent que les interventions médicales sont d’une intensité disproportionnée par rapport aux bénéfices escomptés et les coûts humains et matériels qu’elles représentent pour le malade. Il s’agit donc d’un jugement éthique qui exprime le désaccord sur la conduite médicale adoptée considérée comme mauvaise pour le malade. L’utilisation de la notion d’acharnement thérapeutique témoigne d’un conflit de valeurs entre le corps médical et ceux qui qualifient ainsi la réalité clinique vécue par le patient.

  • 19 L. S. Meltzer et L. M. Huckabay, « Critical care nurses’ perceptions of futile care and its effect (...)

22Meltzer et Huckabay utilisent le terme « soins futiles » pour parler de ce phénomène et le définissent ainsi : « Interventions et traitements qui maintiennent la personne en vie, qui n’ont pour elle aucun bénéfice médical, puisque ces interventions et traitements ne peuvent mettre fin à la dépendance des soins médicaux intensifs19. » Les infirmières travaillant aux soins intensifs sont les témoins privilégiés des décisions et actions du corps médical. Elles peuvent poser des regards différents devant une même réalité clinique. Ainsi certaines diront qu’un patient est victime d’acharnement alors que d’autres y voient des interventions appropriées pour soutenir une personne dans une situation difficile. Face à la conduite de certains médecins elles formulent différents questionnements éthiques : quelles sont les limites du maintien en vie d’un patient ? Jusqu’où le personnel médical peut aller dans le protocole de soins lorsque la personne est fortement hypothéquée médicalement parlant ?

23Pour huit infirmières (29,6 %), l’acharnement thérapeutique constitue une action inadéquate sur le plan éthique et soulève un dilemme éthique. En effet, elles font face à un dilemme puisqu’elles doivent choisir de mettre ou ne pas mettre en action un plan d’intervention qui crée un conflit de valeurs. Elles utiliseront les mots suivants : on en fait trop, le patient souffre trop, ce n’est pas nécessaire d’aller jusque là compte tenu de son âge et de son état. En plus de représenter un dilemme éthique, cet état des choses est source de stress et de désarroi. Le témoignage qui suit illustre la réalité clinique qualifiée par les infirmières d’acharnement thérapeutique : « On a fait beaucoup trop de choses à ce pauvre monsieur qui était paralysé. Il avait juste ses yeux et sa bouche. Il a fait une nécrose des intestins puis ils l’ont opéré. Il avait pleins de tubes, on lui a fait une trachéo et encore plus. Il a tellement souffert. Il a eu beaucoup d’opérations. Il faisait pitié, j’aurais pu le défendre, parler pour lui. Il n’avait que ses yeux qui nous regardaient. C’était choquant de faire tout ça sur lui. On ne souhaite ça à personne » (#5).

24Les infirmières disent vivre une tension importante compte tenu qu’elles jugent futiles certains soins que des collègues infirmières ou d’autres professionnels estiment appropriées. En effet, certains n’y voient pas d’acharnement thérapeutique mais plutôt le maintien en vie du patient coûte que coûte, un objectif qui doit être poursuivi dans une unité de soins intensifs, et ce peu importe l’âge et l’état du patient. Pour celles qui vivent un dilemme éthique, le « coûte que coûte » représente la dérive vers ce qu’elles qualifient « faire de l’acharnement » sur les personnes âgées. Dans ce dilemme, on constate la présence de deux valeurs en réelle confrontation : une valeur qu’elles disent partager sur le plan personnel et professionnel, c’est-à-dire le respect de la dignité du patient, et une valeur associée à la culture organisationnelle des soins intensifs, c’est-à-dire maintenir le patient en vie coûte que coûte. Ainsi, maintenir la vie à tout prix, et ce peu importe si le patient est en très grande souffrance, s’oppose à ce que les infirmières conçoivent comme le respect de la dignité du patient.

25Maintenir en vie à tout prix une personne considérée comme très faible, souffrante et subissant encore différentes épreuves de soins : trachéo, opération, intubations répétées, dépasse pour les infirmières les limites raisonnables. La dignité humaine est une valeur qui inspire l’action des infirmières et suscite par le fait même des interventions qui prennent en compte la dimension relationnelle. Les infirmières exprimant un dilemme éthique en qualifiant d’acharnement thérapeutique les réalités cliniques qui dépassent les limites du raisonnable disent : « C’est nous qui sommes près du patient, qui le voyons chaque jour, qui connaissons les épreuves qu’il a traversées et avons appris à mieux le connaître. » Et elles ne réussissent pas à résoudre leur dilemme éthique car elles ne peuvent agir selon la valeur désirée. Toutefois, lorsqu’elles en parlent en entrevue, elles tentent tant bien que mal de justifier la valeur qu’elles aimeraient préserver — la dignité du patient — en faisant état de la relation qu’elles ont développée, de cet espace d’intimité qui entretient le lien relationnel, mais n’y arrivent pas. Pour les infirmières, les moyens techniques déployés autour d’un patient exercent une distanciation qui fait en sorte qu’on oublie qu’une personne souffre.

26Les convictions morales des infirmières partent de la certitude que toute la souffrance endurée par le patient ne donnera rien ; faire les gestes qualifiés d’acharnement les détourne d’actions qui seraient plus appropriées et qui viseraient les soins de confort et l’accompagnement du patient en soins de fin de vie. L’enjeu éthique est de participer à une mort digne plutôt que de poursuivre les gestes qualifiés d’acharnement. Pour les infirmières affrontant ce dilemme, le sens de la mort se perd. Il n’est plus présent à l’esprit des autres, il est annihilé. Selon elles, la mort est souvent perçue par le personnel médical comme un échec des soins. Dans une telle perspective, l’accompagnement à la mort est dénaturé de son sens véritable et ne met plus les valeurs de respect et de dignité à l’avant-scène, valeurs que privilégient ce groupe d’infirmières.

27En ce qui concerne les patients en fin de vie, très âgés et souffrants, l’infirmière croit que sa dignité n’est plus préservée ; c’est ce qui crée un malaise dans sa conscience et qui produit le dilemme éthique entre le désir de mentionner qu’il serait préférable d’arrêter les traitements et les obligations professionnelles et organisationnelles qui lui sont demandées. Pour elle, arrêter les traitements permettrait de lancer le processus d’accompagnement vers la mort de manière plus humaine en allégeant les souffrances du patient, lui permettant ainsi de mourir dans la dignité sans souffrance extrême. La préservation de cette valeur serait acceptable.

28Enfin, ce type d’acharnement auprès de personnes âgées fortement hypothéquées engendre un espoir irréaliste chez le patient et ses proches et est perçu comme un prolongement de l’agonie. Selon les participants, cet état des choses crée de fausses attentes de toute part et allonge la période de deuil pour la famille, sans parler de la détresse vécue par le personnel infirmier.

  • 20 Ibid. ; A. B. Hamric et L. J. Blackhall, « Nurse-physician perspectives on the care of dying patien (...)

29Les infirmières interviewées disent se baser sur au moins deux critères pour en arriver à conclure que des soins sont futiles : la chance de survie du patient et la qualité de vie à la suite de l’intervention ou du traitement. Ces résultats sont conformes à ceux d’autres recherches20.

30Par ailleurs, les infirmières se sentent piégées par la logique des soins intensifs devenant des techniciennes qui exécutent des gestes coupés de leur sens profond, celui du prendre soin. Elles se sentent incapables de se positionner en tant que sujet moral lors de ces dilemmes éthiques. Le maintien de la relation professionnelle se brise et ne fait plus sens pour elles. Un autre aspect s’ajoute à ces situations de dilemmes éthiques, l’incapacité de défendre le patient, « parler pour lui ».

31Lorsque certaines infirmièrestentent de discuter avec le médecin traitant, elles se sentent ignorées, frustrées et ressentent une indignation morale. S’il lui est impossible d’agir dans le meilleur intérêt du patient par manque de pouvoir ou de ressources, l’infirmière est alors consciente de ce qui aurait pu être fait et ressent ainsi une grande culpabilité et un sentiment d’incompétence.

  • 21 P. Grace, « Nursing advocacy », Nursing Ethics, vol. 2, no 1, 1995, p. 11-18 ; K. M. Gutierrez, « C (...)

32Ce dernier élément met en évidence un aspect touchant à l’identité professionnelle des infirmières relié à l’advocacy. La défense du patient dansla profession infirmière est basée sur une philosophieoù la pratique infirmière est le soutien des maladesdans leur quête de promouvoir leur propre bien-être. Ce rôle important d’advocacy dans leur pratique professionnelle n’est pas accompli. Cette incapacité à jouer ce rôle, lorsque vécue de façon répétée, pourrait contribuer à l’épuisement professionnel21.

Euthanasie ou cessation de traitement

33À l’opposée de l’acharnement thérapeutique où la mort est en quelque sorte reportée par des interventions qui n’en finissent plus, la réalité clinique associée à l’euthanasie et la cessation de traitement fait maintenant référence à une mort accélérée par des interventions et constitue une seconde source de dilemmes éthiques.

34Dans les deux cas de mort accélérée, euthanasie ou cessation de traitement, le geste porte l’intention délibérée de mettre un terme à la vie d’une personne. En ce qui concerne l’euthanasie, la mort fait suite à l’administration d’une dose létale de médicaments. Pour ce qui est de la cessation de traitement, la mort est le fait d’arrêter un traitement. Dans une telle situation, la mort retrouve ses droits en laissant le processus naturel de la maladie suivre son cours. L’administration de médicament lors de la cessation de traitement n’a pas pour but de mettre un terme rapidement à la vie, mais de pallier l’inconfort qui résulte de l’arrêt d’un traitement de soutien, par exemple un respirateur. La distinction entre l’euthanasie et la cessation des traitements est parfois difficile. La cessation de traitement est souvent accompagnée d’administration de médicaments ayant un potentiel fatal selon la dose, comme des sédatifs ou des analgésiques opioïdes, lesquels sont prescrits afin d’éviter la souffrance au patient lors de l’arrêt d’un traitement. Une distinction entre les deux situations cliniques réside dans le fait qu’il est légal de cesser des traitements alors que la pratique de l’euthanasie est interdite. En effet une personne a le droit de refuser des traitements qui la maintiennent en vie, la liberté de choisir ayant préséance sur la possibilité technique d’intervenir et de maintenir en vie une personne à tout prix. Évidemment le choix d’arrêter des traitements doit être libre et éclairé et fait sans coercition.

  • 22 Pensons aux cas de Nancy B. c. Hôtel-Dieu de Québec (1992), 86 D.L.R. (4th) 385 (C.S. Qc.), et de R (...)

35 Pour les infirmières qui ont participé à l’étude, la cessation de traitement est une réalité clinique qui suscite un dilemme éthique tout aussi important que celui associé à la pratique de l’euthanasie. On sent bien que les infirmières sont conscientes que ces gestes posent problème et sont lourds de conséquence tant sur le plan juridique que sur le plan éthique22. Nous avons perçu une très grande hésitation chez les infirmières interrogées à discuter des dilemmes éthiques qu’elles associaient à cette réalité clinique. Le mot euthanasie est d’ailleurs très difficile à prononcer. Certaines ont préféré le dire à la toute fin de l’entrevue, une fois l’enregistrement terminé. Sur les vingt-sept personnes rencontrées, six ont vécu un dilemme éthique important à cet égard.

36Des six cas discutés, deux ont été associés à l’euthanasie, les quatre autres avaient obtenu le consentement de la famille autorisant la cessation des traitements. Savoir s’il s’agit d’euthanasie ou d’arrêt de traitement n’est pas l’objet de cette étude. Ce qui est important est de comprendre comment différentes interventions à la fin de la vie des patients hospitalisés aux soins intensifs sont perçues par les infirmières comme des dilemmes éthiques.

37L’une d’elle exprimait ceci pour décrire un dilemme éthique associé à une situation d’euthanasie : « Le problème c’est que le patient ne mourait pas assez vite selon le médecin. Il voulait quitter et voulait qu’on accélère le processus de mort du patient. Il nous faisait augmenter les doses de morphine aux cinq minutes en intraveineuse. J’ai commencé par un milligramme par heure, après six puis on montait à vingt. On s’est rendu à 325 cc/hre, pour moi c’était pas des soins palliatifs, c’était de l’euthanasie. C’est moi qui appuyais sur le piston, c’est moi qui augmentais les débits de soluté » (#6).

38L’infirmière vit un dilemme éthique au moment de faire un geste qui mettra fin à la vie du patient. Elle explique son action d’administrer une solution délétère sous les recommandations du médecin alors qu’elle n’est pas d’accord sur la procédure établie. Ses réserves sur la procédure s’appuient sur les intentions du médecin qui, selon elle, semble vouloir en finir au plus vite. Pour l’infirmière, le médecin ne semble pas se soucier du confort du patient à la fin de la vie. Deux des cas discutés transgressent les frontières de ce que les infirmières qualifient de bonne pratique. Ici, bonne pratique pour l’infirmière signifie accompagner le patient dans son processus de fin de vie en préservant sa dignité sans provoquer sa mort.

39Les quatre autres cas concernent davantage des situations de cessation de traitement autorisée par la famille alors que le patient n’est pas en état de donner son consentement. Malgré le caractère légal de ce type de situation, les infirmières vivent un dilemme éthique qu’elles associent souvent à une pratique proche de l’euthanasie par l’administration simultanée de certains médicaments. Ce dilemme fait ressortir trois valeurs. La première concerne le respect des ordonnances médicales. La deuxième est la responsabilité morale au moment d’effectuer certains gestes. La troisième est reliée au respect de la vie. La première valeur est de nature organisationnelle et les deux autres sont de nature personnelle et professionnelle. La valeur qui sera utilisée pour justifier l’action de l’infirmière sera la valeur organisationnelle — respecter les ordonnances médicales. Le dilemme éthique n’est pas résolu pour ce groupe d’infirmières car leur intention éthique est de choisir la troisième valeur qui est celle qu’elles aimeraient appliquer dans leur pratique. De plus, le temps joue contre elles. Elles n’arrivent pas à prendre le recul nécessaire pour bien comprendre leur propre conflit de valeurs ni en discuter. Elles résolvent ainsi partiellement et temporairement leur dilemme éthique à la satisfaction de l’organisation.

40On doit souligner que la perception par les infirmières des gestes d’euthanasie s’inscrit dans le contexte organisationnel du processus décisionnel établi lors de l’arrêt de traitements. Tout d’abord, précisons que les infirmières vivant un dilemme éthique n’ont jamais participé aux discussions entre le médecin et la famille. Elles ne participent pas aux délibérations et ainsi elles ne peuvent pas s’approprier les motifs qui justifient la décision des médecins et de la famille d’arrêter les traitements. Elles ont l’impression d’être mise devant un fait accompli en acceptant de cesser les traitements et d’exécuter l’ordonnance d’administrer les doses recommandées par le médecin traitant. Leur rôle d’exécutantes lorsqu’il s’agit d’administrer des sédatifs ou des analgésiques puissants comme les opioïdes leur donne le sentiment de participer à l’exécution du patient et elles se sentent ainsi seules responsables de mettre fin à sa vie.

41La plupart ont utilisé les formules suivantes : « Je me sens la grande faucheuse de la vie », « C’est moi qui fais le geste qui mettra un terme à la vie du patient ». Leur conscience éthique a une grande difficulté à supporter cela. Au moment d’administrer la médication, l’infirmière se sent seule, non accompagnée pour faire ce geste qu’elle considère comme sensible et lourd de conséquences. Le témoignage qui suit illustre bien comment on conçoit ces interventions : « C’est une femme de mon âge, dans la cinquantaine. On ne pouvait plus rien faire ni rien lui offrir. Bon c’était décidé, ça se passerait cette journée-là. Le résident me dit de donner de la médication, elle en avait en perfusion mais ce n’était pas suffisant. J’ai donné du Fentanyl, des ampoules dans un contenant qui en contient dix. J’ai passé deux contenants, j’en ai cassé deux donc je lui ai donné dix-huit ampoules de Fentanyl en l’espace d’une heure. Je remplissais la seringue et c’est moi qui appuyais sur le piston, c’est ça que je n’ai pas aimé, c’était beaucoup. Le résident surveillait l’écran et me disait : je ne veux pas qu’elle respire plus vite, donnes-y 50 milligrammes, donnes-y 3cc, donnes-y, donnes-y j’arrivais pas à fournir. En l’espace de 20 minutes c’était fait. Moi je l’ai trouvée dure celle-là. J’ai dit aux filles c’est de l’euthanasie » (# 2 b).

42Dans les deux témoignages cités, on remarque la phrase « C’est moi qui appuyais sur le piston », phrase très présente dans les discours des infirmières vivant un dilemme éthique relié à cette réalité. De manière implicite, elles laissent sous-entendre que ce sont elles qui ont provoqué le décès du patient.

43La réalité clinique évoquée par les infirmières comporte un autre aspect qui participe à l’émergence des dilemmes éthiques associés à cette réalité clinique. Il s’agit de leur sentiment que le patient n’a pas consenti à l’arrêt de ses traitements. Ainsi, en plus de porter la responsabilité de la mort du patient sur le plan moral, elles ont l’impression de l’avoir euthanasié à son insu. L’extrait suivant démontre bien le désarroi de certaines infirmières même lorsqu’il est convenu qu’on met fin aux traitements : « C’est devenu une cause de fin de traitement. Elle est sédationnée, n’a pas d’état d’éveil donc comateuse. Le médecin dit qu’il faut cesser la sédation ; je ne suis pas d’accord, je tente de faire valoir mon point mais bon… on cesse la sédation. La famille est au chevet et là la patiente se réveille, elle ouvre les yeux, me fait des signes de tête. Je lui parle, lui demande si elle a de la douleur et me dit oui. Puis là elle se lève, elle est consciente. L’intensiviste me dit d’augmenter les sédations jusqu’à ce qu’elle devienne inconsciente et on diminue l’oxygène sur le respirateur, son gaz artériel va se détériorer, elle va s’endormir puis elle va mourir. Je n’ai pas aimé cette situation, j’avais prévenu l’intensiviste qu’il ne fallait pas arrêter la sédation. Elle s’est réveillée, elle était donc là, consciente. La famille a été surprise de la voir se réveiller. Ce n’était pas prévu, ils ont eu un choc, ils m’ont questionné et je me suis retrouvée seule à répondre. J’ai bien vu ses yeux affolés. J’ai augmenté la dose et elle est morte, elle a souffert. On me remettait sur le dos la responsabilité que ça ne s’était pas bien passé. Une fin de vie c’est quelque chose de très important, tu ne peux pas recommencer. J’ai accéléré la sienne avec les douleurs en prime » (#5).

44Le vécu des infirmières associé à l’arrêt des traitements aux soins intensifs suscite un questionnement sur le manque de soutien tant sur le plan organisationnel et émotionnel que médical. L’absence de protocoles et de directives qui encadrent la pratique de la cessation de traitement ajoutent au désarroi que semblent vivre les infirmières. Certaines reconnaissent que, pour certains patients, la fin de vie est préférable aux nombreuses souffrances et même souhaitable dans ce cas. Cependant, la manière de le faire, quand le faire et dans quelles circonstances constituent pour ces dernières les grandes questions qui soulèvent des enjeux éthiques importants.

45Sur le plan éthique, il faut rappeler que la ligne est mince entre l’euthanasie et la cessation de traitement. Parfois la cessation de traitement est assimilée à un homicide, pratiqué en l’absence du consentement explicite d’un patient ou de directives préalables juridiquement valides.

Réflexion

  • 23 A. Giddens, op. cit. ; D. Hanna, « Moral distress : the state of the science », Research & Theory f (...)

46Les rapports fournis par les organismes publics liés aux problèmes des ressources humaines dans les systèmes de santé canadiens, abordent peu ou pas les dilemmes éthiques rencontrés par les infirmières et infirmiers, souvent quotidiennement. En revanche, un nombre croissant d’articles scientifiques révèlent l’existence des dilemmes éthiques au sein de la pratique infirmière, et ce, dans divers domaines (soins intensifs/critiques, périnatalité, obstétrique, oncologie)23.

47Les deux dilemmes éthiques rapportés dans le cadre de cet article semblent être liés à l’absence de directives organisationnelles à l’égard de l’encadrement des soins de fin de vie, du vide éthique qui existe face à des patients fortement hypothéqués, la difficulté à prendre la parole lorsque l’infirmière est en dilemme éthique mais aussi du peu de soutien qu’elles ressentent lorsque vient le temps de poser le geste qui entraînera la fin de vie. Le sens d’un tel geste n’est pas pris en considération et ajoute une responsabilité et un poids moral à l’infirmière qui ne se sent pas du tout préparée ni formée plus particulièrement en contexte de soins intensifs.

  • 24 M. L. Raines, « Ethical decision making in nurses : relationships among moral reasoning, coping sty (...)
  • 25 Voir respectivement K. Halvorsen, R. Førde et P. Nortvedt, « Professional challenges of bedside rat (...)

48Ce constat est peu présent dans la littérature scientifique. La plupart des études des dilemmes éthiques en santé portent sur la gestion de la douleur, l’augmentation des coûts par rapport à la qualité de vie des patients, et d’autres décisions relatives à ce qu’il y a de mieux à faire pour le patient24. D’autres révèlent d’autres types de dilemmes éthiques, tels un manque de ressources, une dichotomie entre les règlements et la pratique et les conflits d’intérêt25.

  • 26 S. E. Hart, « Hospital ethical climates and registered nurses’ turnover intentions », Image of Jour (...)

49Face aux conséquences négatives démontrées et potentielles des dilemmes éthiques sur la satisfaction au travail, la rétention et le roulement du personnel infirmier, certains auteurs proposent que les infirmières et infirmiers reçoivent une formation en éthique afin d’être mieux sensibilisées aux situations représentant des conflits de valeurs26. Il nous apparaît qu’une telle formation pourrait être offerte en continu non seulement au personnel infirmier mais à l’équipe interdisciplinaire, ainsi qu’aux gestionnaires de soins de santé. En plus d’avoir un effet bénéfique sur la rétention de la main-d’œuvre infirmière, la mise en place de formations en éthique augmenterait la collaboration parmi les personnes responsables du bien-être des patients lors de situations éthiquement difficiles.

50Certes, l’euthanasie est interdite et constitue un homicide selon les tribunaux canadiens et les cas d’acharnement thérapeutique posent des problèmes éthiques où les frontières restent encore indéfinies. On ne peut nier l’existence des situations évoquées plus haut, ni les conflits de valeurs qu’elles peuvent susciter parmi le personnel infirmier. Pour les infirmières, il ne fait aucun doute qu’elles ne peuvent porter à elles seules la responsabilité associée à une mort retardée ou accélérée par des interventions précises qu’elles ont accomplies sans nécessairement avoir contribué à la prise de décision de le faire. La crainte qu’elles ont exprimée en situation de dilemme éthique réside dans le fait que la mort semble devenir instrumentalisée, lui enlevant ainsi toute signification et sens.

  • 27 L. Fillion et L. Saint-Laurent, Stresseurs infirmiers liés au travail infirmier en soins palliatifs (...)

51Il apparaît donc que les valeurs sous-jacentes aux dilemmes éthiques rencontrés par les infirmiers et infirmières participants peuvent trouver écho dans la pratique des soins palliatifs. Serait-ce que le passage des soins curatifs aux soins palliatifs devrait faire l’objet d’une formation de tous les corps professionnels évoluant en soins intensifs ? Cette tension que la transition d’un mode de soins à l’autre crée est aussi identifiée par les infirmières œuvrant en soins palliatifs de fin de vie dans d’autres secteurs que l’USI27. Ces dernières admettent que le manque de congruence entre leur vision et leurs valeurs de soin et leurs actes cliniques, érode chez elles le sens que leur travail leur apporte, ainsi que la satisfaction d’accomplir ce même travail.

52Par ailleurs, la présente étude met en relief la solitude de l’infirmière lorsqu’elle se retrouve face à un dilemme éthique en contexte de fin de vie. Faisant partie d’une équipe, son point de vue ne devrait-il pas être considéré ? Ne devraient-elles pas être consultées et incluses dans le processus décisionnel face au sort de leurs patients plutôt que d’être reléguée au rang d’exécutante d’une action inconfortable à prodiguer ? On demande à certaines infirmières d’assumer de lourdes responsabilités (administrer le médicament létal) mais on semble leur octroyer bien peu de pouvoir décisionnel.

53Dit autrement, ce contexte de travail témoigne parfois d’un déséquilibre extrême entre le contrôle perçu (elles perçoivent qu’elles ne peuvent pas donner leur opinion librement) et la demande psychologique qui s'y rapporte, laquelle est excessivement élevée (« infliger la mort »). La littérature qui relie ces deux facteurs à la présence de nombreux désordres de santé mentale et physique est plus qu’abondante. Dans un contexte de pénurie de main-d’œuvre et de vieillissement de la population (besoin accru de main-d’œuvre) et de questionnements éthiques justifiés, une remise en question de l’organisation du travail dans ce secteur apparaît criante. Nos résultats invitent également à poursuivre un questionnement sur la place accordée aux infirmières dans le secteur de la santé. Les rôles et responsabilités de chacune des professions concernées mériteraient d’être revus par exemple au sein de comités transdisciplinaires. Notre recherche se poursuit afin d’appuyer ces résultats qualitatifs par des résultats quantitatifs.

  • 28 E. Morin, La méthode, 6, Ethique, Paris, Seuil, 2004 ; M. Bolle de Bal, Voyage au cœur des sciences (...)

54En terminant, le concept de reliance offre un éclairage intéressant et peut-être une piste à explorer quant à ce que vivent les infirmières en situation de dilemmes éthiques dans une unité de soins intensifs. Edgar Morin définit la reliance, concept d’abord développé par Marcel Bolle de Bal, comme l’acte de relier, c’est-à-dire de se relier aux autres, en partant de l’individu jusqu’à l'espèce humaine28. Cet acte peut être un comportement, une émotion, une pensée. La reliance, ou l’acte de relier, permettrait d’éclairer non seulement l’action collective, comme celle du domaine politique, mais aussi l’action individuelle et professionnelle ; elle serait un outil pour l’intelligence en action. De plus, Morin s’intéresse au « fil de l’éthique », lequel sous-tend la relation individu/société/espèce et crée une exigence morale, une injonction à conjointement « bien-penser » et « bien-agir », ces deux actes étant indissociables.

55A la lumière des propos rapportés par le personnel infirmier interviewé, il apparaît que des dislocations et ruptures éthiques significatives se produisent dans la pratique des unités de soins intensifs. Les résultats démontrent que le manque de reliance serait au cœur des dilemmes éthiques vécus par les infirmiers et les infirmières pratiquant aux soins intensifs. Le déploiement de l’individualisme engendrerait une crise des fondements éthiques et s’expliquerait par l’évolution de divers facteurs, tels le relâchement des mœurs et de l’étreinte de la société, les spécialisations croissantes, les cloisonnements bureaucratiques et la dilution des responsabilités.

  • 29 Organisation mondiale de la santé, Rapport sur la santé dans le monde 2008 : Les soins de santé pri (...)

56À ce concept de reliance se superposent les valeurs sur lesquelles la profession infirmière est fondée et plus spécifiquement les valeurs adoptées par ceux et celles pratiquant en soins palliatifs ; nous parlons ici du respect de la dignité de la personne et du soulagement de la douleur. Plusieurs organismes de santé de divers niveaux (mondial, national et provincial) ont adopté des directives afin de guider la mise en place et la pratique des soins palliatifs. Entre autres, l’Organisation mondiale de la santé, Santé Canada et le ministère québécois de la Santé et des Services sociaux déclarent qu’un aspect de la vision des soins palliatifs est le soulagement la douleur, de la souffrance et qu’une valeur soutenant cette vision est le respect de la dignité du patient29.

  • 30 E. Morin, Reliances, La Tour d’Aigues, éditions de l’Aube, 2000, p. 16.

57Nous concluons cette exploration des dilemmes éthiques avec un énoncé de Morin : « Tout regard sur l'éthique doit percevoir que l'acte moral est un acte individuel de reliance : reliance avec autrui, reliance avec une communauté, reliance avec une société, et à la limite reliance avec l'espèce humaine30. » Malgré les avancées de la science, nous avons assisté à un surdéveloppement de la rationalité instrumentale qui peut à la longue nous anesthésier au plan éthique et nous faire perdre ce lien qui nous unit aux autres. Notre conscience éthique peut se fragiliser à tout instant nous faisant perdre ainsi ce lien ténu qui humanise notre contact avec l’autre, spécialement lorsqu’il souffre et est en fin de vie.

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Notes

1 Cet article est le fruit d’un vaste projet de recherché intitulé « Vers l’amélioration des services et des soins de fin de vie : mieux comprendre l’impact du milieu de travail sur la satisfaction et le bien-être des infirmières », financé en partenariat par les IRSC, la Fondation canadienne sur les services de santé, l’IRSST, et le MSSS. Remerciements à Marie Anick Robitaille et Claudine Gendron pour leur contribution respective lors de la coordination et la collecte de données.

2 Fondation canadienne de la recherche en services de santé, Les maux qui affligent nos infirmières : Examen des principaux facteurs qui portent une incidence sur les ressources humaines infirmières au Canada, 2006 : http://www.chsrf.ca/research_themes/pdf/What_sailingourNurses-f.pdf. A. Sanchez McCutcheon, M. McCaffee, J. M. Davidson, M. Doyle-Waters et S. Mason, Évaluation de la sécurité des patients et de la dotation en personnel infirmier. Fondation canadienne de la recherche en services de santé, 2006 : http://www.chsrf.ca/research_themes/pdf/NSPS_researcher_synthesis_f.pdf

3 Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, Health care at the crossroads : Strategies for addressing the evolving nursing crisis, Oakbrook Terrace, Ill., 2002 : http://www.jointcommission.org/NR/rdonlyres/5C138711-ED76-4D6F-909F-B06E0309F36D/0/health_care_at_the_crossroads.pdf

4 Fondation canadienne de la recherche en services de santé, op. cit. ; Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, op. cit. ; Comité consultatif sur les ressources humaines en santé (CCRHS ; 2000). La stratégie pour les soins infirmiers au Canada, Ottawa, ministère de la Santé, 2002, http://www.hc-sc.gc.ca/hcs-sss/alt_formats/hpb-dgps/pdf/pubs/2000-nurs-infirm-strateg/2000-nurs-infirm-strateg-fra.pdf

5 Institut canadien d’information sur la santé, Tendances de la main-d’oeuvre des infirmières et infirmiers réglementés au Canada, 2006, http://secure.cihi.ca/cihiweb/products/2006_Highlights_RN_Report_f.pdf

6 Fédération canadienne des syndicats d’infirmières et infirmiers, Creating Positive Solutions in the Workplace : Time to Work Together, 2007, http://www.nursesunions.ca/media.php?mid=336

7 American Medical Association, Effective AMA Leadership for Patient Safety : Reducing the Hospital Registered Nurse Shortage, 2007, http://www.ama-assn.org/ama1/pub/upload/mm/21/a07rep-c.pdf

8 Association des infirmières et infirmiers du Canada (AIIC ; 2007). Statistiques sur la formation d’infirmières et d’infirmiers au Canada, 2005-2006, 2007, http://www.cna-nurses.ca/CNA/documents/pdf/publications/Education_Statistics_Report_2006_2007_f.pdf

9 Association des infirmières et infirmiers du Canada, Consultations en ligne sur le rétablissement de l’équilibre fiscal au Canada, présenté à la Direction générale des relations fédérales-provinciales et de la politique sociale, ministère des Finances, 2006, http://www.cna-nurses.ca/CNA/documents/pdf/publications/Consult_Fiscal_Balance_f.pdf

10 Fondation canadienne de la recherche en services de santé, op. cit.

11 Ibid. ; A. Sanchez McCutcheon, M. McCaffee, J. M. Davidson, M. Doyle-Waters et S. Mason, art. cité.

12 L. Fillion, I. Tremblay, M. Truchon, D. Coté, W. Struthers et R. Dupuis, « Job satisfaction and emotional distress among nurses providing palliative care : Empirical evidence for an integrative occupational stress-model », International Journal of Stress Management, vol. 14, no 1, 2007, p. 1-25

13 A. Giddens, Les conséquences de la modernité, Paris, L’Harmattan, 1994, p. 98.

14 A. Jameton, Nursing Practice, the Ethical Issues, Englewood Cliffs, NJ, Prentice-Hall, 1984.

15 M. Corley, « Moral distress of critical care nurses », American Journal of Critical Care, vol. 4, no 4, 1995, p. 280-285 ; B. Millette, « Using Gilligan's framework to analyze nurses' stories of moral choices », Western Journal of Nursing Research, vol. 16, no 6, 1994, p. 660-674 ; J. Wilkinson, « Moral distress : a labor and delivery nurse's experience », Journal of Obstetric, Gynecologic, & Neonatal Nursing, vol. 18, no 6, 1987-1988, p. 513-519.

16 A. Mucchielli (dir.), Dictionnaire des méthodes qualitatives, Paris, Armand Colin, 1996 ; P. Paillé et A. Mucchielli, L’analyse qualitative, Paris, Armand Colin, 2003.

17 L. Langlois, Anatomie du leadership éthique, Québec, Presses de l’université Laval, 2008, p. 71.

18 L. Langlois, « Ethical Leadership in Canadian School Organizations : Tensions and Possibilities », Educational Management, Administration & Leadership, vol. 35, no 2, 2007.

19 L. S. Meltzer et L. M. Huckabay, « Critical care nurses’ perceptions of futile care and its effect on burnout », American Journal of Critical Care, vol. 13, 2004, p. 203.

20 Ibid. ; A. B. Hamric et L. J. Blackhall, « Nurse-physician perspectives on the care of dying patients in intensive care units : collaboration, moral distress, and ethical climate », Critical Care Medicine, vol. 35, 2007, p. 422-429.

21 P. Grace, « Nursing advocacy », Nursing Ethics, vol. 2, no 1, 1995, p. 11-18 ; K. M. Gutierrez, « Critical care nurses’ perceptions of and responses to moral distress », Dimensions of Critical Care Nursing, vol. 24, 2005, p. 229-241.

22 Pensons aux cas de Nancy B. c. Hôtel-Dieu de Québec (1992), 86 D.L.R. (4th) 385 (C.S. Qc.), et de Rodriguez c. Colombie-Britannique (Procureur général) (1993), 24 C.R. (4th) 281 (C.S.C.).

23 A. Giddens, op. cit. ; D. Hanna, « Moral distress : the state of the science », Research & Theory for Nursing Practice, vol. 18, no 1, 2004, p. 73-93 ; A. Glasberg, S. Eriksson, V. Dahlqvist, E. Lindahl, G. Strandberg, A. Söderberg et al., « Development and initial validation of the Stress of Conscience Questionnaire », Nursing Ethics, vol. 13, no 6, 2006, p. 633-648 ; J. Erlen, « Ethics. Moral distress : a pervasive problem », Orthopaedic Nursing, vol. 20, no 2, 2001, p. 76-80 ; J. Erlen, « Functional health illiteracy : ethical concerns », Orthopaedic Nursing, vol. 23, no 2, 2004, p. 150-153 ; E. Elpern, B. Covert et R. Kleinpell, « Moral distress of staff nurses in a medical intensive care unit », American Journal of Critical Care, vol. 14, no 6, 2005, p. 523-530.

24 M. L. Raines, « Ethical decision making in nurses : relationships among moral reasoning, coping style, and ethics stress », JONA's Healthcare Law, Ethics & Regulation, vol. 2, no 1, 2000, p. 29-41.

25 Voir respectivement K. Halvorsen, R. Førde et P. Nortvedt, « Professional challenges of bedside rationing in intensive care », Nursing Ethics, vol. 15, no 6, 2008, p. 715-728, et M. Solomon, L. O'Donnell, B. Jennings, V. Guilfoy, S. Wolf, K. Nolan et al., « Decisions near the end of life : professional views on life-sustaining treatments », American Journal of Public Health, vol. 83, no 1, 1993, p. 14-23 ; R. Dupuis, « Nursing leadership in palliative care : the point of view of committed and experienced nurse leaders », à paraître ; et E. Elpern, B. Covert et R. Kleinpell, art. cité.

26 S. E. Hart, « Hospital ethical climates and registered nurses’ turnover intentions », Image of Journal Nursing Scholarship, vol. 37, 2005, p. 173-177 ; J. Schulter, S. Winch, K. Holzhauser et A. Henderson, « Nurses’ moral sensitivity and hospital ethical climate : a litterature review », Nursing Ethics, vol. 15, no 3, 2008, p. 304-321.

27 L. Fillion et L. Saint-Laurent, Stresseurs infirmiers liés au travail infirmier en soins palliatifs : L’importance du soutien organisationnel, professionnel et émotionnel, rapport de recherche final soumis à la FCRSS, Ottawa, 2003. R. Dupuis, Nursing leadership in palliative care : the point of view of committed and experienced nurse leaders (à paraître).

28 E. Morin, La méthode, 6, Ethique, Paris, Seuil, 2004 ; M. Bolle de Bal, Voyage au cœur des sciences humaines. De la reliance. Paris, L’Harmattan, 1996.

29 Organisation mondiale de la santé, Rapport sur la santé dans le monde 2008 : Les soins de santé primaires — Maintenant plus que jamais, 2008, http://www.who.int/whr/2008/08_overview_fr.pdf. Santé Canada (2007) ; Stratégie canadienne sur les soins palliatifs et les soins de fin de vie, rapport final du comite coordinateur, décembre 2002-mars 2007, http://www.hc-sc.gc.ca/hcs-sss/alt_formats/hpb-dgps/pdf/pubs/2007-soin_fin-end_life/2007-soin-fin-end_life-fra.pdf ; Ministère de la Santé et des Services sociaux, Politique en soins palliatifs de fin de vie, Québec, 2004.

30 E. Morin, Reliances, La Tour d’Aigues, éditions de l’Aube, 2000, p. 16.

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Pour citer cet article

Référence papier

Lyse Langlois, Réjeanne Dupuis, Manon Truchon, Hubert Marcoux et Lise Fillion , « Les dilemmes éthiques vécus par les infirmières aux soins intensifs », Éthique publique, vol. 11, n° 2 | 2009, 20-30.

Référence électronique

Lyse Langlois, Réjeanne Dupuis, Manon Truchon, Hubert Marcoux et Lise Fillion , « Les dilemmes éthiques vécus par les infirmières aux soins intensifs », Éthique publique [En ligne], vol. 11, n° 2 | 2009, mis en ligne le 10 mai 2011, consulté le 28 avril 2017. URL : http://ethiquepublique.revues.org/90 ; DOI : 10.4000/ethiquepublique.90

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Auteurs

Lyse Langlois

Département des relations industrielles de l’université Laval

Réjeanne Dupuis

Département de psychologie, Mount Royal University

Manon Truchon

Département des relations industrielles de l’université Laval

Hubert Marcoux

Faculté de médecine, université Laval

Lise Fillion

Faculté des sciences infirmières, université Laval

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