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La désinstitutionnalisation des services en santé mentale

Les responsabilités de l’État à l’égard 
de la désinstitutionnalisation : le logement et le travail

Henri Dorvil , Alain Beaulieu et Paul Morin

Résumés

La crise de l’État-providence et la crise de l’État démocratique libéral seront surmontées pour autant que l’État accepte de céder une partie de ses pouvoirs à la société civile, qui est la plus apte à reconfigurer les solidarités. Relativement à la désinstitutionnalisation de patients psychiatriques, cela signifie que les services communautaires et les familles acquièrent un plus grand rôle décisionnel dans les politiques de réinsertion sociale. Le logement et le travail constituent les deux principaux déterminants de la santé. Il revient à l’État de favoriser le bien-être des personnes fragilisées par les troubles mentaux en faisant suivre dans la communauté une part raisonnable des économies réalisées par la fermeture de lits dans les institutions asilaires.

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Texte intégral

Nos plus sincères remerciements à Mme Josée Chénard, professionnelle de recherche au GRASP, qui a réalisé deux focus groups, base de données que nous avons analysées dans le cadre de cet article.

1De l’invention grecque de la démocratie jusqu’à nous, l’organisation politique passe d’une structure à deux niveaux, ceux du citoyen et de la cité, à une construction à trois paliers que sont l’individu, la société et l’État. La désolidification progressive et historiquement repérable du noyau démocratique originaire correspond aussi à un éloignement graduel des sphères privée et publique. Cette scission engendre une série de crises au sein de l’organisation étatique. Nous nous proposons d’examiner deux de ces crises qui semblent particulièrement déterminantes pour notre époque : la crise de l’État-providence et la crise de l’État démocratique libéral. Nous étudierons les solutions proposées à ces crises en exposant les moyens de reconquête des solidarités démocratiques. Nous verrons ensuite la façon dont ces avancées peuvent contribuer à résoudre les problèmes pratiques liés à l’intégration des personnes atteintes de troubles mentaux en interface avec les connaissances accumulées dans les domaines du logement et du travail. Il s’agira enfin de tracer la voie à une redéfinition des responsabilités de l’État dans le contexte actuel de la désinstitutionnalisation en analysant les données de deux focus groups portant sur le logement et le travail.

La crise de l’État-providence

  • 1 P. Rosanvallon, La crise de l’État-providence, Paris, Seuil, 1992, p. 33.
  • 2 Ibid., p. 187.

  • 3 Ibid., p. 16.


2À l’État protecteur (du seizième au dix-huitième siècle) qui défend les droits civils des citoyens succède, dans l’histoire de l’Occident, l’État-providence (dix-neuvième et vingtième siècle) qui garantit quant à lui les droits économiques et sociaux des citoyens. La protection des droits civils est beaucoup plus facile à assurer que la défense des droits économiques. En effet, il est plus aisé de supposer l’égalité juridique des citoyens que de veiller à combler les inégalités économiques entre eux. Le rôle de l’État protecteur est clairement définissable tandis que le travail de l’État-providence ne trouve aucune limite. « La dynamique de l’État-providence, affirme Rosanvallon, repose en effet sur un programme illimité : libérer la société du besoin et du risque1. » La période des Trente Glorieuses (1945-1975) a su échapper à la crise de l’État-providence grâce à la forte croissance économique qui lui est rattachée. Mais depuis le milieu des années soixante-dix, l’économie subit un ralentissement substantiel et la société assurantielle vit une crise de financement. Comment assurer des droits économiques et sociaux à tous alors que les surplus budgétaires se font de plus en plus rares ? Réponse : l’État doit augmenter les prélèvements obligatoires. Des chiffres de l’ocde montrent que la part des prélèvements obligatoires en pourcentage du produit intérieur brut dans les pays les plus industrialisés est passée, en moyenne, d’un peu moins de 30 % à plus de 40 % entre 1965 et 19882. La part du revenu des citoyens affectée au paiement des impôts n’a cessé d’augmenter depuis vingt-cinq ans dans les pays industrialisés. De plus, durant les années qui suivent les Trente Glorieuses, les dépenses publiques croissent de manière continue en repoussant sans cesse les limites posées par Keynes, qui estimait que le maximum du revenu national consacré aux dépenses publiques ne doit pas excéder le quart du revenu national3. Bref, les idéaux de progrès social et de solidarité entretenus par l’État-providence sont lentement relégués aux oubliettes. L’État ne trouve plus les fonds nécessaires pour assurer à tous l’accès à un régime de sécurité sociale convenable. Le secteur de la santé est le plus gravement atteint par cette crise.

  • 4 H. Dorvil, H. A. Guttman, N. Ricard et A. Villeneuve avec le concours de J. Alary, F. Beauregard, L (...)
  • 5 J. Rochon, Journal des débats de l’Assemblée nationale, vol. 34, no 28, 1995, p. 1757.
  • 6 H. Dorvil, H. A. Guttman et al., op. cit., p. 109-111.

3La situation du Québec n’est pas différente de celle des autres pays industrialisés. La période de la Révolution tranquille a elle aussi vu s’instaurer un modèle fordiste-keynésien d’accumulation du capital doublé d’une forte croissance économique. Le Québec a connu le retour du balancier dans les années qui succèdent aux Trente Glorieuses avec une crise de l’État-providence à laquelle correspond une augmentation notable du pourcentage des recettes de l’État destinées à couvrir les dépenses publiques. Ce phénomène a affecté de manière particulièrement vive le secteur de la santé où « les dépenses publiques dans ce domaine ont subi une croissance deux fois plus rapide
 que le produit national brut. [...] Une réduction
draconienne des dépenses
publiques s’impose4. » À la
suite des compressions mas-
sives du gouvernement fédéral
dans les fonds transférés aux
provinces, le gouvernement
québécois décide de sabrer ses
budgets à partir de 1981 et de
couper de manière particuliè-
rement incisive en 1994 dans
le secteur de la santé et des
services sociaux. « On n’a plus
le taux de croissance qu’on
avait parce que notre économie
et la gestion de notre dette ne
nous permettent pas d’utiliser
le taux de croissance de l’augmentation de notre produit national brut pour le redistribuer à nos budgets de programmes pour les quelques prochaines années5. » C’est en réponse à la crise de financement de l’État-providence que s’effectue au Québec le « virage ambulatoire » (fermeture de lits, diminution de la durée de séjour, réduction du personnel hospitalier). Dans le domaine de la santé mentale, le virage ambulatoire prend le sens d’une poursuite de la désinstitutionnalisation et de la réduction de la durée de séjour en psychiatrie. Les spécialistes s’entendent sur le bien-fondé de la désinstitutionnalisation non seulement pour l’État, mais également pour les patients psychiatrisés qui reconquièrent ainsi le sens de la citoyenneté. Il reste encore à mesurer l’ampleur des problèmes nouveaux liés à la mauvaise gestion de la désinstitutionnalisation et à leur trouver des solutions adéquates6.

  • 7 P. Rosanvallon, op. cit., p. 119.
0
  • 8 P. Rosanvallon, La nouvelle question sociale, Paris, Seuil, 1995.


4L’État-providence éprouve donc de plus en plus de difficultés à s’acquitter de la mission qu’il s’est donnée et les inégalités économiques entre les citoyens deviennent de plus en plus difficiles à corriger. Les succès rencontrés par les doctrines néolibérales aggravent la situation du fait qu’elles encouragent la participation à une économie qui néglige l’idéal de progrès social au profit de valeurs individualistes. Comment éviter la prolifération des inégalités ? Selon Rosanvallon, le moyen le plus efficace consisterait à renforcer le sentiment d’appartenance des citoyens à la sphère sociale. « Il n’y a pas d’autre voie possible, écrit-il, que de rapprocher la société d’elle-même. Il s’agit de la rendre plus épaisse, de multiplier les lieux intermédiaires de composition sociale, de réinsérer les individus dans les réseaux de solidarité directs7. » L’État aurait en outre à mettre en œuvre des moyens de développer la socialité. De passif qu’il était dans la logique de ses fonctions providentielles, l’État a maintenant à jouer un rôle actif dans le développement de la « citoyenneté sociale8 ».

  • 9 H. Lamoureux, Le citoyen responsable, Montréal, vlb, 1996, p. 175.

  • 10 Ibid., p. 189.

5Les auteurs qui s’attaquent au problème de l’État-providence en arrivent souvent au même résultat en empruntant des chemins différents. Selon plusieurs d’entre eux, la consolidation du lien social relève de la responsabilité citoyenne. H. Lamoureux condamne ainsi la logique du marché en ce qu’elle mène directement à « l’effondrement de la solidarité9 ». Pour contrer cet effet indésirable, l’auteur défend les mérites de l’engagement social considéré comme « le meilleur vecteur de changement significatif dans une société10 ». L’engagement sociocommunautaire offre une alternative au monde insensé de la consommation en générant sens et valeur chez l’individu socialement impliqué en plus de lui révéler la cohérence éthique d’un monde nouveau fondé sur un idéal de fraternité.

  • 11 M.-H. Soulet, Crise et recomposition des solidarités, Fribourg, Éditions universitaires, 1996, p. 1 (...)
  • 12 Ibid., p. 24.

6M.-H. Soulet va lui aussi dans le sens d’un renforcement de la sphère sociale. Il convient avec Rosanvallon qu’« une certaine utopie [l’État-providence] s’est retirée de la conscience historique » et qu’« il n’y a plus assez de social entre l’État et les individus11 ». Pour vaincre la crise, la société doit prendre possession de certains pouvoirs traditionnellement exercés par l’État. Le nouveau rôle de l’État consiste à inciter la société à s’auto-organiser. De ce nouveau partenariat naissent des sociétés-providence qui reçoivent l’appui de l’État en plus de se voir attribuer le pouvoir d’intervenir sur les plans législatif et exécutif relativement aux questions de bien-être public. Il revient par exemple aux organismes communautaires et aux familles la tâche de « maintenir des conditions de vie normales » et de « favoriser le développement social et personnel12 ». L’État encourage ainsi l’auto-organisation de la solidarité et le décloisonnement des sphères publique et privée. Dans un tel contexte, on verrait de plus en plus d’intervenants sociaux occuper un rôle clé auprès de la fonction publique. Au travailleur social sont alors confiées des tâches traditionnellement réservées aux économistes et aux politiciens.


7En somme, l’idéal d’égalité ne parvient plus à s’incar-
ner dans la société. L’État-pro-
vidence ne réussit pas à tenir
ses promesses et les exclusions
deviennent monnaie courante
à l’intérieur des sociétés les plus
industrialisées. Des change-
ments s’imposent. La nouvelle
configuration des solidarités ne
doit plus se jouer entre les indi-
vidus et l’État, mais elle doit
être prise en charge par la société elle-même qui est plus près de connaître à la fois les besoins les plus pressants des citoyens les plus insécurisés de même que les moyens les plus adéquats à mettre en œuvre en vue de combler ces mêmes besoins.

La crise de l’État démocratique libéral

8La doctrine libérale suppose l’égalité des hommes entre eux. Elle défend les droits des individus à déterminer eux-mêmes leur destin. Les valeurs de justice et de liberté se définissent ainsi par un droit égal à l’autodétermination. Cette vision politique trouve son corrélat sur le plan économique en tant que l’État libéral encourage l’entreprise privée et la libre concurrence entre les individus. La responsabilité première de l’État libéral consiste à assurer la santé économique à travers une bonne circulation des capitaux sur son territoire. L’État se retire et laisse au marché la tâche de dicter les lois du devenir économique des citoyens. Les fluctuations du marché suivent la loi de l’offre et de la demande et répondent ainsi aux désirs les plus généraux des individus. L’État démocratique libéral croit de cette manière être en mesure de respecter les droits des citoyens à l’autodétermination en créant des conditions jugées optimales d’accès de la plus grande majorité au marché où s’effectuent la production, la consommation de biens et les échanges de services.

9La défense de l’État démocratique libéral prend aujourd’hui des dimensions mondiales. Tous les pays industrialisés ont adopté ce modèle étatique et c’est vers lui que tend l’organisation politique des pays émergents. Un consensus planétaire est établi selon lequel l’État doit se retirer dans des fonctions de gestion pour laisser aux individus le privilège de choisir une place dans le marché où ils puissent s’insérer et qui soit la plus susceptible de les enrichir. Cette uniformisation des pratiques n’est pas sans susciter quelques craintes.

10L’engouement généralisé généré par le régime de type démocratique libéral laisse supposer que la définition du rôle de l’État ait enfin trouvé son point d’équilibre. Il faut toutefois reconnaître un certain malaise au sein du modèle démocratique libéral. Cette crise de l’État libéral est plus diffuse que celle de l’État-providence puisqu’elle se rapporte, non pas à des données économiques, mais à la valeur éthique de l’État. La crise qu’il s’agit maintenant d’analyser ne concerne pas les fonctions distributives des richesses par l’État, mais elle renvoie de manière plus profonde au sens général du travail de l’État.

  • 13 W. Kymlicka, Les théories de la justice, Montréal, Boréal, 1999, p. 217.

11Plusieurs spécialistes des sciences sociales dénoncent avec virulence l’individualisme inhérent au projet des États libéraux. Ils craignent que le déséquilibre dans l’accès aux ressources contribue à aggraver les processus d’exclusion de ceux qui sont les moins aptes à intégrer l’économie de marché et de ceux aussi qui peuvent avoir des pratiques de vie vertueuses bien qu’incompatibles avec les exigences du monde économique actuel. Les communautariens accusent ainsi les libéraux de « commettre la double erreur de surestimer notre capacité d’autodétermination et de négliger les conditions préalables grâce auxquelles cette capacité peut s’exercer de façon significative13 ». Ce que les communautariens condamnent, ce sont moins les entrepreneurs financiers eux-mêmes que la valorisation massive par l’État libéral de l’unique mode de vie individualiste de l’homo œconomicus au détriment de tous les autres modes de vie au moins également vertueux. L’idéal démocratique du système libéral demeure apparent en ce qu’il incite de manière à peine voilée les individus à intégrer une économie de marché où les intérêts personnels priment un projet collectif de définition du bien-être plus tolérant face aux différences.

12Du point de vue communautarien, la véritable responsabilité de l’État ne consiste pas à laisser aux individus la liberté de s’enrichir selon leur mérite personnel et au détriment des plus défavorisés, mais elle repose plutôt sur la valorisation d’une plus large palette de pratiques de vie vertueuses. À la neutralité d’un État libéral qui laisse aux citoyens la liberté de construire leur propre échelle de valeurs tournée vers leur bien personnel, les communautariens opposent un État qui défend une politique du bien commun favorable à la défense et à la création d’une multitude de styles de vie. L’État ainsi conçu encourage les individus à délaisser leur droit à l’autodétermination au profit d’un retour à une définition sociale du bien. La défense des intérêts personnels laisse place à une détermination collective des différents modes de vie éthiquement valables à l’intérieur de la communauté.

  • 14 C. Taylor, La liberté des modernes, Paris, PUF, 1997, p. 237.

13C’est en ce sens que Charles Taylor souhaite faire reculer l’option individualiste dominante au nom de la « thèse sociale14 ». Il affirme son antilibéralisme en pensant une liberté qui n’est pas donnée par nature aux hommes, mais qui est plutôt à construire en tenant compte de la diversité des cas particuliers qui surgissent au cours de l’histoire. Les droits et libertés des hommes ainsi que les grandes vertus humaines ne sont jamais donnés d’avance d’une manière universelle et abstraite, mais ils sont toujours à faire et à penser par la collectivité.

  • 15 C. Taylor, Multiculturalisme. Différence et démocratie, Paris, Flammarion, 1994, p. 41-99.

14Taylor défend ainsi l’idée d’un État qui légifère sur des politiques favorables à la création continue de multiples modèles de vie. Une telle orientation politique serait en mesure de réussir là où le libéralisme échoue en reconnaissant des droits aux minorités dont les styles de vie sont parfois impropres à l’intégration dans une économie de marché. Cette « politique de la reconnaissance15 » favorise les différences et réduit au minimum les risques d’exclusion. La vision communautarienne qui vise d’abord à fonder une politique du multiculturalisme peut être étendue à l’ensemble des dissemblances entre individus issus d’une même culture. La force d’une société s’évalue alors au degré de bienveillance qu’elle manifeste envers ceux qui résistent, par choix ou par nécessité, à l’idéologie dominante.

  • 16 A. Tocqueville, De la démocratie en Amérique, t. 2, Paris, Flammarion, 1981, p. 384.

15L’État démocratique du type de celui que propose Taylor protège la diversité des modes de vie individuels et promeut les options particulières. La prise en charge de telles responsabilités permettrait en outre d’étouffer la menace dont parlait Alexis de Tocqueville au siècle dernier au sujet des jeunes démocraties libérales. Défenseur des valeurs libérales et opposé au projet de formation d’un « État social », il entrevoyait néanmoins le risque pour les démocraties de se transformer en un « despotisme doux » qui « dégraderait les hommes sans les tourmenter16 ». En somme, Taylor et les communautariens cherchent à libérer les acteurs de la société de la poursuite aliénante et individuelle du bonheur en plaçant l’éthique au sommet des fonctions de l’État. Cette réaffirmation des responsabilités éthiques de l’État nous semble être un élément essentiel au bon déroulement de la désinstitutionnalisation et favorise une meilleure intégration sociale des personnes aux prises avec des troubles mentaux.

Responsabilités de l’État et désinstitutionnalisation

16La redéfinition d’un projet social est rendue nécessaire en vue d’éliminer le problème de la prolifération des exclusions et de mettre un terme à la série de crises qui secouent le régime étatique dominant. Les tâches de l’État ne doivent plus seulement se limiter à la gestion des richesses, elles doivent aussi viser à consolider le lien social en encourageant les initiatives à caractère social.

17Cette redéfinition des priorités est rendue nécessaire dans un contexte de désinstitutionnalisation. Le bien-être des personnes atteintes de troubles mentaux n’est pas seulement lié au retour à la vie dans la communauté et à des allocations mensuelles minimales. Il exige aussi le respect des différences et l’adoption de mesures adéquates de réinsertion sociale. Les programmes de réinsertion doivent être élaborés par des organismes communautaires et par des familles qui entretiennent un rapport direct avec les individus fragilisés par la maladie mentale. Ces instances sociales sont les plus aptes à évaluer les réels besoins des bénéficiaires.

  • 17 Y. Longin, Le travail des malades mentaux hospitalisés de la Révolution à la libération (1789-1945)(...)
  • 18 G.Lamarque, L’exclusion, Paris, PUF, « Que sais-je ? », 1996 ; C. Parmentier, Le logement : domaine (...)
  • 19 H. Dorvil, P. Morin et H. Provencher, Le logement et le travail comme déterminants sociaux de la sa (...)
  • 20 J. Papineau, « Crise du logement social », La Gazette des femmes, vol. 22, no 2, 2000, p. 26-29.
  • 21 omhm, Miser sur le partenariat. Rapport annuel 2000, Montréal, 2000.

18Dans la poursuite de la désinstitutionnalisation, le nombre de personnes sorties des asiles et recherchant un toit et un travail est appelé à augmenter17. Concernant le logement, il importe de rappeler qu’il conditionne l’ensemble des aspects de la vie des femmes et des hommes. L’impossibilité d’accéder à un logement de qualité bloque l’accès aux autres droits sociaux, comme le droit à l’éducation, le droit au travail ou à un revenu
minimum d’existence, le droit
à la santé et la protection de la
famille ou le droit aux services
de base comme l’eau ou l’élec-
tricité18. Le logement a un
rôle fondamental pour la sur-
vie de l’homme et son aptitude
au travail de même que pour
la sécurité de la société et sa
cohésion. La croissance cons-
tante du produit intérieur brut
dans des pays riches comme le
Canada s’accompagne d’une
diminution aussi constante de
la part de cette richesse consa-
crée au logement, notamment
pour les personnes les plus défavorisées19. Des populations marginalisées comme les personnes classées malades mentales y consacrent parfois jusqu’à 45 % de leurs revenus quand ils veulent sortir du cadre de l’hébergement traditionnel. C’est le cas de huit cent mille ménages au Canada dont deux cent soixante-quinze mille au Québec qui, selon Papineau20, prennent plus de la moitié de leur revenu pour se loger, ce qui les oblige à réduire des dépenses essentielles comme l’alimentation, les médicaments et les vêtements. Pour mémoire, il y a une liste d’attente de sept mille ménages à l’Office municipal de l’habitation de Montréal21.

  • 22 H. Dorvil, H. A. Guttman et al., op. cit. ; A. Gauthier, Organisation des services de santé mentale (...)
  • 23 H. Dorvil, H. A. Guttman et al., op. cit.
  • 24 P. Morin, Espace urbain montréalais et processus de ghettoïsation de populations marginalisées, thè (...)
  • 25 S. Parkinson, S. Nelson, G. et S. Horgan, « From Housing to Homes : A Review of the Literature on H (...)

19Sur un plan quinquennal, le gouvernement du Québec a décidé de désinstitutionnaliser trois mille autres résidents des hôpitaux psychiatriques d’ici l’an 2002. À travers plusieurs documents ministériels22, le gouvernement confirme l’accent mis sur la transformation des services, favorise des approches d’intervention s’articulant sur les milieux de vie et met en avant des critères de qualité de vie. Dans le domaine du logement, c’est le branle-bas de combat puisqu’il faut assurer à ces nouveaux venus un logement décent et adapté, condition de départ dans la conquête de leur citoyenneté. Autrefois, les psychiatres considéraient le logement comme un prolongement naturel de l’action des psychothérapies, des pharmacothérapies. Plus encore, il y en avait même qui disaient qu’un bon foyer pouvait, dans certains cas, remplacer diverses thérapies. Ces affirmations se révèlent plus vraies encore dans le contexte de désinstitutionnalisation d’aujourd’hui. Avoir une adresse, c’est acquérir une identité sociale, c’est prendre part à l’aventure humaine. L’absence de logement constitue le premier pas vers la marginalisation : on n’existe nulle part, on n’est rien23. Le logement fait partie intégrante en effet des services nécessaires requis dans ce passage progressif des pratiques de prise en charge institutionnelle à une volonté de maintenir les personnes dans leur milieu naturel24. Il s’agit donc de mettre en place les conditions (accès, soutien au logement) permettant à toute une catégorie de personnes aux prises avec des incapacités fonctionnelles, différentes l’une de l’autre, de vivre en logement. Ainsi, au cours des trente dernières années, il s’est développé toute une kyrielle de types d’hébergement-logement : résidence d’accueil, foyer de transition, foyer de groupe, coop d’habitation, appartement supervisé, foyer privé, logement social avec soutien communautaire, etc., diversité résidentielle recoupant les trois approches du logement en Ontario : custodial, supportive, supported25. Ainsi le « logement avec soutien » (supported housing) est une approche novatrice quant aux valeurs privilégiées, notamment celles liées au rôle et potentiel des personnes et du soutien à leur apporter. Comme valeurs sous-jacentes, le concept du supported housing sous-entend que les personnes avec de très grandes incapacités peuvent vivre dans les logements qu’elles ont elles-mêmes choisis ; qu’elles peuvent avoir un travail et un réseau social ; qu’elles peuvent connaître un sentiment d’accomplissement comme participantes à la vie communautaire. Cette tendance à aller vers un hébergement avec services de maintien dans la communauté est la concrétisation de la notion de réappropriation du pouvoir (empowerment).

  • 26 H. Dorvil, P. Morin et H. Provencher, op. cit.
  • 27 S. Pilling, « Work and the Continuing Care Client », Community Care in Practice, J. Wiley & Sons, 1 (...)
  • 28 S. Freud, Malaise dans la civilisation, Paris, PUF, 1971, p. 25, note 2.
  • 29 D. R. Becker et R. E. Drake, « Individual Placement and Support : A Community Mental Health Center (...)
  • 30 C. André, « État-providence et compromis institutionnalisés », dans R. Boyer et Y. Saillard (dir.), (...)

20Quant au travail, il occupe également une position centrale dans la vie de la plupart des gens26. L’importance du travail pour le maintien du bien-être psychologique est reconnu
 depuis longtemps27. Freud
 disait : « Aucune technique
de conduite vitale autre que
le travail n’attache l’individu
plus solidement à la réalité, ou
tout au moins à cette fraction
de la réalité que constitue la
 société28. » Cependant, moins 
de 15 % des personnes qui
 recourent aux services en santé 
mentale occupent un emploi29.
Cette situation est d’autant plus
 dramatique qu’elle survient à une époque où il y a une forte réduction des capacités d’action des États-providence due à la globalisation, à l’internationalisation croissante des économies30. Aujourd’hui la gestion de la force de travail tout comme la formation de la main-d’œuvre, le logement, les assurances sociales relèvent encore de l’État territorial.

  • 31 W. M. K. Trochim, J. A. Cook et R. J. Setze, « Using Concept Mapping to Develop a Conceptual Framew (...)
  • 32 D. R. Becker et R. E. Drake, art. cité ; G. R. Bond, « Principles of the Individual Placement and S (...)

21Trois grandes tendances peuvent être dégagées en matière de programmes en réinsertion professionnelle destinés aux personnes ayant des troubles mentaux31. La première se rapporte aux emplois en milieu protégé. Les usagers se retrouvant dans de tels programmes intègrent rarement par la suite des emplois sur le marché normal. La deuxième approche concerne les emplois de transition ou le train-then-place. L’entraînement préemploi est central à cette approche de même que le recours à des emplois de transition, lesquels peuvent éventuellement déboucher sur le marché normal. La troisième approche se rapporte au supported employment ou le place-then-train. Cette dernière s’éloigne de l’importance accordée à la préparation préemploi et à des environnements de travail en milieu protégé. Elle se distingue par son accent sur l’intégration des activités de réinsertion professionnelle au sein des programmes courants de réhabilitation, la primauté du respect des préférences des personnes en matière de travail, le soutien dans la recherche et le maintien d’un emploi normal et l’évaluation continue des capacités de travail de la personne et le soutien adapté qui s’ensuit dans son milieu de vie32.

  • 33 Ministère de la Santé et des Services sociaux, Plan d’action pour la transformation des services en (...)
  • 34 . Ibid., p. 38.
  • 35 H. Dorvil, H. A. Guttman et al., op. cit.

  • 36 Ministère de la Santé et des Services sociaux, Plan d’action pour la transformation des services en (...)
  • 37 Ministère de la Santé et des Services sociaux, Impact travail. Recherche-action provinciale sur l’i (...)

22Dans un contexte de transformation des services en santé mentale, l’intégration au travail constitue une priorité importante du ministère de la Santé et des Services sociaux33. À l’instar du logement, cette intégration repose sur un principe fondamental de la transformation de services, soit celui de l’appropriation du pouvoir par les usagers. L’application de ce principe amène à articuler les préférences en matière de travail au cadre des ressources actuellement disponibles afin de favoriser leur intégration professionnelle sur le marché du travail, incluant celui relié à l’économie sociale. Le ministère de la Santé et des Services sociaux reconnaît d’emblée que les perspectives d’intégration au travail de cette clientèle sont actuellement influencées par un ensemble de facteurs sociaux et politiques, tels « le contexte économique, les préjugés de la société, les réticences des milieux de travail, le manque de ressources permanentes et de coordination de ces ressources34 ». Au Québec, les connaissances actuelles sont très limitées quant aux obstacles et aux éléments facilitateurs reliés à l’intégration au travail selon les perspectives des nombreux acteurs impliqués dans le soutien au travail, soit l’usager, son entourage immédiat (famille, employeur, intervenant), et les décideurs (ministères, régies régionales, organismes parapublics). Alors que les connaissances se rapportant au soutien à l’emploi ont connu un véritable essor aux États-Unis et en Angleterre durant la dernière décennie, le Québec accuse un important retard dans ce domaine35. Afin de remédier à cette lacune, le ministère de la Santé et des Services sociaux recommande d’accroître ce champ de connaissances36. D’ailleurs, il a subventionné une importante recherche-action qui a encore des résonances dans le milieu37.

Analyse des focus groups

  • 38 D. L. Morgan, Focus Groups as Qualitative Research, vol. 16, Sage Publications, 1990.
  • 39 M. A. Carey, « The Group Effect in Focus Groups : Planning, Implementing, and Interpreting Focus Gr (...)
  • 40 D. W. Stewart et P. N. Shamdasanic, « Focus Groups Theory and Practice », Applied Social Research M (...)

23Les focus groups fournissent un aperçu des croyances et des attitudes qui sous-tendent les conduites humaines38. Ce type de données perceptives se trouvent enrichies à travers une interaction parce que la participation individuelle s’améliore dans un contexte de groupe. Cette méthodologie est couramment utilisée pour des études complexes impliquant plusieurs niveaux de sentiments et d’expérience, comme les études sur les croyances et attitudes vis-à-vis des causes du sida par exemple39. Le focus group tire son origine du courant de la dynamique de groupe, de la communication persuasive et des effets des mass media. Outre son coût peu élevé, il existe des avantages immenses à l’utiliser : la synergie du groupe, qui multiplie un large éventail d’informations, le processus du snowball process, qui permet une circulation intense d’idées d’un participant aux autres, ainsi qu’une grande stimulation. La spontanéité qui donne des réponses moins conventionnelles, des sentiments sur un sujet et non des questions-réponses désincarnées, l’interaction entre l’animateur et les participants, sans oublier les réponses non verbales comme des gestes, sourires, froncements de sourcils qui apportent des informations supplémentaires ou contredisent la réponse verbale, pour ne nommer que ceux-là40. Notre référence au focus group se trouve en outre motivée d’une triple manière : nous croyons que les bénéficiaires et leur famille sont particulièrement bien placés pour parler des nouveaux besoins relatifs au retour à la vie sociale, que cette démarche contribue à rapprocher le chercheur du vécu-travail et du vécu-logement, et finalement les focus groups illustrent bien en quoi et comment le logement et le travail sont des déterminants sociaux de la santé. En ce qui concerne le matériel recueilli, nous avons surtout analysé les faits les plus saillants que constituent les rapports entre citoyen et État, la définition du chez-soi et l’intégration sur le marché du travail.

  • 41 . Le 28 septembre 2000, en collaboration avec le collectif de défense des droits de la Montérégie, (...)

24L’idée générale qui ressort de deux focus groups réalisés récemment auprès des bénéficiaires des services de santé mentale et de leurs familles41 met en lumière la dynamique des rapports entre les citoyens et l’État à travers les organisations bureaucratiques, c’est-à-dire les experts. Les bénéficiaires se montrent très ouverts à l’idée de partager leur vécu avec des personnes ressources chargées de repenser l’amélioration de leur condition. Ils se disent prêts à collaborer avec des chercheurs pour que leur parole retentisse éventuellement jusqu’aux décideurs. « Si on n’a pas d’oreilles », affirme l’un d’eux, « on ne peut rien faire ». Signe des temps, la parole des bénéficiaires des services de santé mentale est sollicitée et prise en considération dans les recherches, les commissions parlementaires, les forums, contrairement à une époque révolue où la parole du fou était nulle et non avenue. Désormais la recherche se fait avec eux et non sur eux. Dans ce contexte, les chercheurs sont considérés en quelque sorte comme un pont entre les décideurs et les usagers. Forts de leur expérience, ces derniers sont plus sensibilisés au vécu, aux besoins, plus à même d’identifier les solutions pour remédier aux difficultés auxquelles ils sont confrontés. Une personne précise : « Ce n’est pas seulement en cherchant dans des livres qu’on va améliorer le sort des usagers. C’est en allant sur le terrain puis regardant ce que le gens vivent. »

  • 42 P. O’Hara, « La relation entre le logement et la santé », Canadian Housing /Habitation canadienne, (...)

25Le logement comme déterminant social de la santé a été l’objet, dans le focus group, d’un feu croisé de réflexions et d’interrogations. Lorsque les participants parlent de leur chez-soi, ils précisent tous combien d’argent ils consacrent au logement. En raison de leurs revenus souvent insuffisants, ils n’ont pas la possibilité de choisir le logis (quartier, immeuble, etc.) de leur rêve. Le fait de consacrer moins d’argent au logement augmente le sentiment de sécurité, puisqu’on arrive à mettre un peu d’argent de côté pour les imprévus. Ce n’est pas souvent le cas, puisque cette population défavorisée alloue plus de 45 % de son revenu au logement. Pourtant, selon O’Hara, l’accès à un logement sûr et à prix abordable contribue non seulement à la santé, à la qualité de vie personnelle, mais également à la santé de la collectivité et des quartiers dans lesquels nous vivons42. Les difficultés pour les personnes défavorisées de se loger convenablement viennent de la déresponsabilisation de l’État fédéral qui met fin brusquement en 1993 aux programmes de logement social, et ce, sans consultation du public.

26L’importance du chez-soi a été soulevée par ces personnes désinstitutionnalisées. Le bien-être qu’on y trouve se reflète dans toutes les autres sphères de la vie. « C’est le pivot central » ; « Prends une tente de cirque, il y a un pilier central et il y a des branches. [...] Si on ne se sent pas bien chez nous, il me semble qu’on ne se sent pas bien ailleurs. »

  • 43 Y. Bernard, « Du logement au chez-soi », dans M. Segault, C. Bonvalet et J. Brun (dir.), Logement e (...)
  • 44 G. Bachelard, La poétique de l’espace, Paris, PUF, 1957.

27L’on retrouve ici la condition sine qua non de l’intégration sociale accolée au logement. Plus encore, au sens strict de l’expression, le « chez-soi », selon Bernard, signifie une relation entre un lieu et une identité, un contrôle sur un espace donné43. L’on rejoint en quelque sorte la pensée de Gaston Bachelard44, le précurseur de l’approche phénoménologique du « chez-soi », cette psychologie des lieux de notre vie intime qui met en relation certains espaces et certaines zones du moi.

28Le travail a également retenu l’attention des participants du focus group, bien sensibilisés à l’importance du travail, source de valorisation, d’estime de soi et d’intégration. Cependant, la dimension de la contrainte, le stress, le manque de gratifications, le climat de concurrence effrénée n’ont pas échappé à leur intelligence. Plusieurs préfèrent le bénévolat. « L’image que j’ai du travail », témoigne une femme, « c’est comme une roue qui tourne, comme la grande roue à La Ronde. C’est comme si j’entre dedans puis au bout de trois, quatre mois ouf ! la roue me rejette. Là je réussis à rentrer dedans, une autre petite job puis... oups ! Elle me rejette encore. C’est comme si elle tourne trop vite pour moi. [...] Il y a trop de performance. Il faudrait plus s’encourager l’un et l’autre pour faire une équipe, pour travailler bien, sortir un produit de qualité [...] ou faire du bénévolat. »

  • 45 H. Dorvil, H. A. Guttman et al., op. cit., p. 10.


29On retrouve des personnes atteintes de troubles mentaux dans le travail conventionnel. Mais plusieurs se retrouvent en centre de travail adapté, voire sur les plateaux de travail. Il va sans dire que l’intégration à tel type de travail va de pair avec l’une ou l’autre étape du processus de rétablissement (recovery). Comme pour le logement, les services de soutien s’imposent assez souvent. Cependant, il y a un manque flagrant de places, même dans les centres de travail adapté pour les nombreux bénéficiaires qui voudraient y participer. Ces centres emploient aussi peu que deux mille des deux cent mille personnes aux prises avec des problèmes de santé mentale graves. De ces deux cent mille personnes, 70 % disent être en mesure d’accomplir un travail utile et valorisant alors que seulement 7 % y parviennent45. Les bénéficiaires ont mentionné également le soutien psychologique et financier de la famille ainsi que le sous-financement des groupes communautaires qui sont les premiers à les accompagner dans leur marche vers leur nouvelle citoyenneté.

  • 46 Malgré la baisse importante du nombre de patients internés, le budget de l’hôpital Louis-H. Lafonta (...)
  • 47 A. M Lovell et S. C. Cohen, « The Elaboration of “choice” in a Program for Homeless Persons Labeled (...)

30La question de la responsabilité de l’État dans la prise en charge des personnes atteintes de troubles mentaux et de la petite enfance tombe à point nommé dans le contexte désinstitutionnel d’aujourd’hui. En effet, au cours des quarante dernières années, le système de soins en santé mentale a été soumis à une radicale transformation, passant de l’institution asilaire au traitement au sein de la communauté. Ainsi, au Québec, comme principalement en Grande-Bretagne, aux États-Unis et dans divers autres pays, plusieurs de ceux chez qui on a diagnostiqué des troubles mentaux graves vivent et souvent travaillent dans la communauté. D’ici 2002, il faudra trouver de la place pour trois mille autres patients désinstitutionnalisés. Les services de soutien au logement et au travail sont souvent absents et le sous-financement du suivi communautaire est chronique. Les patients sont dehors et l’argent de la désinstitutionnalisation est encore dans les coffres des monopoles hospitaliers psychiatriques, alors que cet argent aurait dû suivre les patients en servant au financement des organismes communautaires et des centres locaux de services communautaires46. De plus, sans intervention de l’État, les bénéficiaires ne peuvent pas véritablement exercer un choix, le logement et le travail étant soumis à la logique du marché. Comment alors l’individu peut-il s’en sortir compte tenu du contrôle exercé par les milieux nantis47 ? Il s’agit ici d’une question d’éthique sociétale et gouvernementale de partage des ressources en faveur des plus faibles. Le logement et le travail, ces véhicules qui assurent la santé et le bien-être des gens dits normaux, ne devraient-ils pas être mis à la disposition des populations marginalisées ?

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Notes

1 P. Rosanvallon, La crise de l’État-providence, Paris, Seuil, 1992, p. 33.

2 Ibid., p. 187.


3 Ibid., p. 16.


4 H. Dorvil, H. A. Guttman, N. Ricard et A. Villeneuve avec le concours de J. Alary, F. Beauregard, L. Blanchet, C. Cardinal, C. Leclerc, D. McCann et C. Mercier, Défis de la reconfiguration des services de santé mentale. Pour une réponse efficace et efficiente aux besoins des personnes atteintes de troubles mentaux graves, comité de la santé mentale du Québec, 1997, p. 110.

5 J. Rochon, Journal des débats de l’Assemblée nationale, vol. 34, no 28, 1995, p. 1757.

6 H. Dorvil, H. A. Guttman et al., op. cit., p. 109-111.

7 P. Rosanvallon, op. cit., p. 119.
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8 P. Rosanvallon, La nouvelle question sociale, Paris, Seuil, 1995.


9 H. Lamoureux, Le citoyen responsable, Montréal, vlb, 1996, p. 175.


10 Ibid., p. 189.

11 M.-H. Soulet, Crise et recomposition des solidarités, Fribourg, Éditions universitaires, 1996, p. 18-19.

12 Ibid., p. 24.

13 W. Kymlicka, Les théories de la justice, Montréal, Boréal, 1999, p. 217.

14 C. Taylor, La liberté des modernes, Paris, PUF, 1997, p. 237.

15 C. Taylor, Multiculturalisme. Différence et démocratie, Paris, Flammarion, 1994, p. 41-99.

16 A. Tocqueville, De la démocratie en Amérique, t. 2, Paris, Flammarion, 1981, p. 384.

17 Y. Longin, Le travail des malades mentaux hospitalisés de la Révolution à la libération (1789-1945), thèse de doctorat d’État, université de Paris-ix, 1992.

18 G.Lamarque, L’exclusion, Paris, PUF, « Que sais-je ? », 1996 ; C. Parmentier, Le logement : domaine d’intérêt général européen ?, séminaire européen, Bruxelles, 11-12 décembre, 1997.

19 H. Dorvil, P. Morin et H. Provencher, Le logement et le travail comme déterminants sociaux de la santé pour les personnes usagères des services de santé mentale (lettre d’intention pour le CRSH), 2000.

20 J. Papineau, « Crise du logement social », La Gazette des femmes, vol. 22, no 2, 2000, p. 26-29.

21 omhm, Miser sur le partenariat. Rapport annuel 2000, Montréal, 2000.

22 H. Dorvil, H. A. Guttman et al., op. cit. ; A. Gauthier, Organisation des services de santé mentale dans la communauté. Enseignement de la recherche évaluative, ministère de la Santé et des Services sociaux, « Études et analyses », no 39, 1998 ; Ministère de la Santé et des Services sociaux, Plan d’action pour la transformation des services de santé mentale, 1998 ; Ministère de la Santé et des Services sociaux, Politique de santé mentale, 1989 ; Ministère de la Santé et des Services sociaux, Bilan d’implantation de la politique de santé mentale, 1997.

23 H. Dorvil, H. A. Guttman et al., op. cit.

24 P. Morin, Espace urbain montréalais et processus de ghettoïsation de populations marginalisées, thèse de doctorat en sociologie, université du Québec à Montréal, 1994.

25 S. Parkinson, S. Nelson, G. et S. Horgan, « From Housing to Homes : A Review of the Literature on Housing Approaches for Psychiatric Consumer/Survivors », Canadian Journal of Community Mental Health, vol. 18, no 1, 1999.

26 H. Dorvil, P. Morin et H. Provencher, op. cit.

27 S. Pilling, « Work and the Continuing Care Client », Community Care in Practice, J. Wiley & Sons, 1988, p. 187-205.

28 S. Freud, Malaise dans la civilisation, Paris, PUF, 1971, p. 25, note 2.

29 D. R. Becker et R. E. Drake, « Individual Placement and Support : A Community Mental Health Center Approach to Vocational Rehabilitation », Community Mental Health, no 30, 1994, p. 193-206.

30 C. André, « État-providence et compromis institutionnalisés », dans R. Boyer et Y. Saillard (dir.), Théorie de la régulation, Paris, La Découverte, 1995 ; F. X. Merrien, « État-providence et lutte contre l’exclusion », dans S. Paugam (dir.), L’exclusion, l’état des savoirs, Paris, La Découverte, 1996.

31 W. M. K. Trochim, J. A. Cook et R. J. Setze, « Using Concept Mapping to Develop a Conceptual Framework of Staff’s Views of a Supported Employment Program for Individuals with Severe Mental Illness », Journal of Counsulting and Clinical Psychology, vol. 62, 1994, p. 766-775.

32 D. R. Becker et R. E. Drake, art. cité ; G. R. Bond, « Principles of the Individual Placement and Support Model : Empirical Support », Psychiatric Rehabilitation Journal, 1998, no 22, p. 11-23.

33 Ministère de la Santé et des Services sociaux, Plan d’action pour la transformation des services en santé mentale, direction générale de la planification et de l’évaluation, 1998.

34 . Ibid., p. 38.

35 H. Dorvil, H. A. Guttman et al., op. cit.


36 Ministère de la Santé et des Services sociaux, Plan d’action pour la transformation des services en santé mentale, 1998.

37 Ministère de la Santé et des Services sociaux, Impact travail. Recherche-action provinciale sur l’intégration au travail des personnes vivant des problèmes de santé mentale, 1997.


38 D. L. Morgan, Focus Groups as Qualitative Research, vol. 16, Sage Publications, 1990.

39 M. A. Carey, « The Group Effect in Focus Groups : Planning, Implementing, and Interpreting Focus Group Research », dans J. Morse (dir.), Critical Issues in Qualitative Research Methods, Sage Publications, 1990, p. 224-241.

40 D. W. Stewart et P. N. Shamdasanic, « Focus Groups Theory and Practice », Applied Social Research Methods Series, vol. 20, 1990.

41 . Le 28 septembre 2000, en collaboration avec le collectif de défense des droits de la Montérégie, et le 23 octobre 2000, en collaboration avec l’association de parents pour la santé mentale de Saint-Laurent-Bordeaux-Cartierville.

42 P. O’Hara, « La relation entre le logement et la santé », Canadian Housing /Habitation canadienne, vol. 16, no 4, 2000.

43 Y. Bernard, « Du logement au chez-soi », dans M. Segault, C. Bonvalet et J. Brun (dir.), Logement et habitat : l’état des savoirs, Paris, La Découverte, 1998.


44 G. Bachelard, La poétique de l’espace, Paris, PUF, 1957.

45 H. Dorvil, H. A. Guttman et al., op. cit., p. 10.


46 Malgré la baisse importante du nombre de patients internés, le budget de l’hôpital Louis-H. Lafontaine n’a pratiquement pas bougé. Si l’on en juge par les statistiques annuelles de l’institution (voir rapport annuel), les patients internes présents le 31 mars 2000 étaient de 1 033 et le budget pour l’exercice terminé le 31 mars 2000 était de 116 093 572 dollars, alors qu’au 31 mars 1990, le budget annuel était de 118 948 604 dollars pour les 1 900 malades présents le 31 mars 1990. Le budget des patients désinstitutionnalisés aurait dû les suivre dans la communauté.

47 A. M Lovell et S. C. Cohen, « The Elaboration of “choice” in a Program for Homeless Persons Labeled Psychiatrically Disabled », Human Organisation, vol. 57, no 1, 1998, p. 8-20.

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Pour citer cet article

Référence électronique

Henri Dorvil, Alain Beaulieu et Paul Morin , « Les responsabilités de l’État à l’égard 
de la désinstitutionnalisation : le logement et le travail », Éthique publique [En ligne], vol. 3, n° 1 | 2001, mis en ligne le 13 septembre 2016, consulté le 20 novembre 2017. URL : http://ethiquepublique.revues.org/2629 ; DOI : 10.4000/ethiquepublique.2629

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Auteurs

Henri Dorvil

Henri Dorvil enseigne à l’école de travail social de l’université du Québec à Montréal et est membre du groupe de recherche sur les aspects sociaux de la santé et de la prévention (GRASP/Centre FCAR) de l’université de Montréal.

Alain Beaulieu

Alain Beaulieu est candidat au postdoctorat au GRASP.

Paul Morin

Paul Morin est coordonnateur du collectif de défense des droits de la Montérégie, chargé de cours à l’école de service social de l’université de Montréal et chercheur associé au GRASP.

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