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La désinstitutionnalisation des services en santé mentale

La santé mentale et l’allocation des ressources au Québec

Daniel Reinharz

Résumés

Dans le domaine de la santé, le contrôle sur l’allocation des ressources est un outil que les planificateurs utilisent pour conduire les bénéficiaires à adopter des comportements plus conformes aux objectifs visés. En santé mentale, la diversité des paradigmes, et donc la multitude des intérêts et des objectifs qui se côtoient, rend d’autant plus intéressant l’examen du rôle qu’il peut jouer pour amener un système à se transformer. Dans cet article, un cas est présenté qui montre que ce contrôle est en mesure d’induire le changement souhaité par le payeur, mais que ce changement reste malgré tout modulé par le jeu des acteurs dans la course au leadership et par les stratégies qu’ils déploient pour favoriser leurs objectifs propres.

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Texte intégral

  • 1 D. Reinharz, A. P. Contandriopoulos et A. D. Lesage, « Psychiatric Deinstitutionalization : Lessons (...)
  • 2 A. P. Contandriopoulos et Y. Souteyrand, « La construction de l’offre locale de soins », dans A. P. (...)

1Les systèmes de santé ont pour objectif de contribuer à plusieurs finalités des États, telles que promouvoir le bien-être de la population, assurer la redistribution entre générations, entre riches et pauvres et entre malades et non-malades, et soutenir le développement du capital humain et social1. Pour ce faire, il a été suggéré que les systèmes de santé doivent constamment chercher un équilibre entre quatre pôles toujours en tension : l’accroissement de l’efficience ; l’amélioration de la qualité des services; l’équité dans l’accessibilité aux services; et le respect de l’autonomie des individus, autant des professionnels dans l’exercice de leur fonction que des usagers dans leur cheminement dans le système2.

2Cet équilibre recherché entre les quatre pôles est contraint par les valeurs qui prédominent dans la société, valeurs que le système de soins tente de refléter, mais aussi par la disponibilité des ressources et les rapports de forces qui résultent du jeu des acteurs.

  • 3 P. Lazear, « Pay Equality and Industrial Politics », Journal of Political Economy, vol. 97, no 3, 1 (...)
  • 4 T. Gosden, F. Forland, I. S. Kristiansen, M. Sutton, B. Leese, A. Giuffrida, M. Sergison et L. Pede (...)

3Les modalités de gestion utilisées par les planificateurs ont pour finalité d’atteindre, compte tenu de ces éléments, l’équilibre souhaité. Pour ce faire, les gestionnaires disposent de nombreux outils, dont les mécanismes d’allocation des ressources. Le contrôle sur la distribution de l’argent permet en effet d’agir sur le besoin des acteurs de s’assurer de ressources financières pour les amener à adopter des comportements susceptibles de contribuer à l’atteinte des objectifs visés3. Toutefois, les données empiriques sur ce sujet sont peu nombreuses et leur généralisabilité peut être interrogée4. Dans un champ d’application aussi complexe que celui de la santé mentale, où il existe une multitude de déterminants de la transformation des services, l’influence du contrôle de l’allocation des ressources sur la transformation du système gagnerait certainement à être examinée plus attentivement.

La santé mentale,
un domaine de gestion particulier

4Pour mieux saisir les problèmes de gestion qui se posent en santé mentale, il est bon de rappeler que ce champ se trouve à la frontière non seulement de territoires professionnels, mais aussi de divers paradigmes. Les soins et services y sont donnés par une multitude d’intervenants qui ne partagent pas tous la même conception de la maladie mentale et donc des services requis. D’autre part, le secteur de la santé mentale, malgré ses velléités à l’interdisciplinarité et à une prise en charge qui se ferait autant que possible dans les milieux de vie dits naturels, reste encore de façon prépondérante, tout au moins si on se fie aux budgets, hospitalo et médico-centriste.

  • 5 R. I. Freedman et A. Moran, « Wanderers in a Promised Land. The Chronically Mentally Ill and Deinst (...)

5Dans un tel contexte, planifier des services de santé mentale n’est pas tâche aisée. Une offre qui serait essentiellement fondée sur les critères de rationalité, tel le rapport coût/bénéfice des services offerts, une approche qui est souvent prônée dans un système qui se veut imputable, y est plus difficilement applicable qu’en santé physique. En effet, les indicateurs de santé qui permettent et de définir les besoins et de suivre les résultats des interventions ne sont souvent pas aussi clairement définis que le seraient par exemple les normes de la glycémie ou de la tension artérielle. D’ailleurs, le choix des indicateurs les plus pertinents pour mesurer des concepts complexes comme l’efficacité, l’efficience, mais aussi la qualité des soins en santé mentale peut différer selon les nombreuses disciplines impliquées et donc ne pas faire consensus5.

  • 6 D. Callahan, « Balancing Efficiency and Need in Allocating Resources to the Care of Persons with Se (...)

6De plus, la santé mentale est un champ de compassion dans lequel on accepte volontiers de donner aux plus malades des soins fort coûteux mais d’une efficacité discutable, et donc de priver d’autres patients de ressources qui pourtant auraient pu leur être profitables6. La question de l’équité prend une tournure bien particulière en santé mentale et dépasse dans une large mesure des considérations d’efficacité et d’efficience.

  • 7 E. Ginzberg, art. cité ; S. S. Sharfstein, « Economics Redefining the Practice of Psychiatry », Bul (...)
  • 8 P. A. Ubel, M. L. DeKay, J. Baron et D. A. Asch, « Cost-Effectiveness Analysis in a Setting of Budg (...)

7Quoi qu’il en soit, le champ de la santé mentale a connu des bouleversements considérables au cours de ces trente dernières années, du fait non seulement de l’apparition de traitements médicaux plus efficaces, mais aussi de l’influence de plusieurs disciplines des sciences sociales, comme la sociologie, la politique, l’économie et le droit, qui ont clairement imprégné tant les approches de prise en charge de patients que leur finalité, en
mettant l’accent sur l’inacceptable ostracisme de la maladie
mentale, sa marginalisation
sociale7. Dans cet esprit, et au-
delà de considérations axées
sur l’efficacité clinique, il est
apparu une nette volonté de la
part des planificateurs en santé
mentale de voir s’imposer une
approche humaine de la prise
en charge des problèmes de
santé mentale, plus respectueuse des besoins sociaux de
chaque individu8.

  • 9 Ministère de la Santé et des Services sociaux, Politique de santé mentale, Québec, 1989.

8Au Québec, la préoccupation pour l’intégration sociale
des patients souffrant de troubles mentaux est devenue explicite avec la publication par le ministère de la Santé et des Services sociaux de sa politique de santé mentale9. Les mesures proposées tentaient de corriger le constat d’une concurrence improductive entre les différents services, d’une discontinuité des soins, d’un système pris en otage par les groupes d’intérêts et d’un réseau qui, malgré une finalité éminemment sociale, ne laissait qu’une place marginale aux ressources communautaires, un acteur pourtant jugé indispensable aux visées d’intégration sociale des usagers. L’accent était mis sur la nécessité de promouvoir une prise en charge des malades autant que possible dans le milieu de vie, c’est-à-dire la communauté, et de susciter une dynamique d’interaction entre tous les acteurs impliqués en santé mentale. Opérationnellement, ces changements allaient se traduire en des objectifs chiffrés tels que, pour l’an 2002, un taux de 0,4 lit psychiatrique pour 100 000 habitants (le taux en 1995 étant de 0,86), un ratio de 10 intervenants pour 100 000 personnes pour les programmes de suivi intensif et une durée moyenne des séjours hospitaliers de vingt jours.

9Ces grands objectifs se sont effectivement traduits dans la réalité. Un transfert d’argent s’est fait et continue de se faire de l’institution psychiatrique vers d’autres types de ressources plus axées sur la communauté. La part estimée du budget alloué aux hospitalisations en psychiatrie par rapport à celle attribuée aux services offerts en ambulatoire ou dans la communauté (médicaments et rémunération des médecins exclus ) est passée de 60,1 % en 1994-1995 à 49,5 % en 1998-1999, un pas dans la bonne direction compte tenu d’un objectif fixé à 40 %. Ces transferts sont concordants avec les services offerts. On observe en effet une diminution continue tant du nombre des hospitalisations que de leur durée, alors que le nombre d’usagers suivis pour des problèmes de santé mentale continue de croître.

10Dans un contexte où le secteur de la santé mentale est essentiellement financé par une seule source, il est intéressant de s’interroger sur le rôle qu’a pu jouer le contrôle de l’allocation des ressources pour amener le réseau de santé mentale à se transformer.

Allocation des ressources
et dynamique du changement

  • 10 R. P. Liberman et C. C. Phipps, « Innovative Treatment and Rehabilitation Techniques », dans W. W. (...)
  • 11 H. Mohelsky, « The Mental Hospital and its Environment », Canadian Journal of Psychiatry, vol. 27, (...)

11L’évolution qu’a connue le champ de la santé mentale constitue un changement considérable dans les structures d’offre de services, puisqu’elle implique une difficile redéfinition des rôles et des rapports entre institutions et groupes professionnels10. L’effet déstabilisant d’un changement dont l’impact sur la position sociale de chacun des groupes concernés et le prestige qu’elle lui confère ne sont pas toujours prévisibles est une source de résistance aux transformations qu’on ne peut négliger11. Il est de ce fait d’autant plus remarquable de constater que des changements sont survenus et qu’ils sont cohérents avec la vision la plus partagée actuellement sur l’organisation des services en santé mentale.

  • 12 P. Lazear, art. cité.
  • 13 R. Desai et R. A. Rosenheck, « The Interdependence of Mental Health Services Systems : The Effects (...)
  • 14 D. Reinharz et al., art. cité.

12Les modalités de paiement des ressources sont une des approches les plus efficaces pour amener une organisation à adopter les changements souhaités12. Plusieurs travaux ont montré que, dans le champ de la santé mentale, à l’instar du champ de la santé physique, l’allocation des ressources était un outil souvent nécessaire pour mettre en place une réorganisation des services et ainsi atteindre de nouveaux objectifs13. Cela peut être illustré, dans le modèle québécois, par une récente étude de cas14.

13Ce cas est celui d’un hôpital psychiatrique dont la position dominante dans le réseau de la santé mentale de son territoire était menacée par les nouvelles orientations du ministère de la Santé et des Services sociaux, qui visaient clairement à réduire la charge de la maladie
mentale centrée sur le médical
et l’hospitalier. Ce mouvement,
mené par les planificateurs
grâce au contrôle qu’ils pouvaient exercer sur l’allocation
des ressources, signifiait pour
l’hôpital non seulement le ris-
que de voir son budget diminuer, et donc son pouvoir, mais
également que son leadership
 dans le réseau pouvait être
remis en question.

  • 15 D. Reinharz, A. P. Contandriopoulos et A. D. Lesage, « Organizational Analysis of Deinstitutionaliz (...)

14La réponse de l’hôpital
à la menace de subir les effets
d’une réallocation des res-
sources dans le secteur de la
santé mentale fut d’entreprendre des actions qui allaient lui assurer de maintenir son leadership. Il proposa un plan d’action qui mettait l’accent sur la nécessité de développer des services dans la communauté qui répondaient aux objectifs explicites du réseau. En répondant à une demande des planificateurs, qui allait dans le même sens, l’hôpital s’assurait ainsi la légitimité de son leadership dans la conduite de la réorganisation des services et dans le fonctionnement d’un réseau renouvelé15. Les modalités d’allocation des ressources avaient déclenché une transformation organisationnelle importante. Mais le processus impliqué s’est révélé quelque peu différent de ce qui avait été envisagé.

15L’hôpital conservait sa position dominante et devenait, paradoxalement, le pilier de nouvelles manières d’offrir des services, des services dans la communauté axés sur la réinsertion sociale. La finalité explicite des transformations, la prise en charge des patients par la communauté plutôt que par un hôpital psychiatrique, était respectée. Mais la finalité implicite, la recherche d’un rééquilibrage dans les rapports de forces entre acteurs majeurs du réseau, allait quant à elle être modifié.

16Ce cas montre que l’allocation des ressources a bien induit le changement, mais qu’elle n’a pas été à même d’amener toutes les transformations souhaitées. Si elle reste un outil de gestion fort efficace pour amener, au moment jugé par le payeur le plus opportun, le rapport entre les quatre pôles visés par le système de soins à se modifier, elle n’est pas suffisante. D’autres déterminants, particulièrement ceux associés au jeu des acteurs, ont également un rôle majeur à jouer. Les incitatifs financiers ne peuvent être isolés des autres facteurs qui modulent l’évolution de l’organisation des services de santé.

Efficience, équité, qualité

17Un effort considérable a été entrepris pour mener le réseau de santé mentale au Québec à continuellement tendre vers plus d’efficience, d’équité et de qualité.

18En termes d’efficience, le secteur de la santé mentale est exemplaire. Les coûts n’ont pas augmenté, grâce, il faut le reconnaître, à un budget fermé, médicaments mis à part, qui permet un contrôle absolu sur les dépenses. Pourtant, les services ont été prodigués à une population de plus en plus importante. Les recommandations et les objectifs définis par l’agent payeur semblent adéquats pour inciter les bénéficiaires de la manne étatique à les respecter et à mieux répondre à la demande. En ce sens, les mécanismes d’allocation des ressources existant dans la province ne sont pas incompatibles avec une recherche de plus d’efficience.

19C’est essentiellement l’argent de développement, l’argent additionnel versé aux régions depuis la fin de la période des compressions budgétaires, qui permettra de réduire les iniquités interrégionales. Cette attribution basée sur une estimation des besoins effectifs (l’indicateur utilisé intègre les données sur la consommation des services dans d’autres régions que la région de résidence) devrait permettre de répondre à des besoins non comblés. Les mécanismes implantés au Québec d’allocation des ressources additionnelles sont certainement les plus adéquats pour permettre au système d’assurer une plus grande équité à travers la province.

20La poursuite de la qualité des services est, quant à elle, un sujet plus difficile à formaliser, aucun indicateur ne pouvant facilement cerner ce construit multidimensionnel. On suppose toutefois qu’une plus grande continuité des services, autant à l’intérieur du système institutionnel qu’à l’échelle du réseau, constitue une amélioration de la qualité, à défaut parfois de produire un gain en termes de résultats de santé ou d’habilité sociale. Les attentes du payeur, que ce soit le ministère ou la régie, et ses recommandations visent non seulement à promouvoir des services plus efficaces, mais également des services plus intégrés. L’incitatif financier mis en place pour convaincre les acteurs de mieux collaborer est un élément clef pour atteindre un tel objectif.

21L’autonomie est sans doute le pôle le moins favorisé par les mécanismes d’allocation des ressources. Les hospitalisations sont sectorisées, entre autres, pour permettre une meilleure adéquation entre un budget global prospectif et des besoins. En termes de soins, la nécessité pour les petits organismes de faire une demande de renouvellement de leur budget est un incitatif puissant pour les aiguiller dans la direction souhaitée par le payeur, la régie régionale. Quant aux acteurs importants, en particulier l’hôpital psychiatrique, il est soumis aux autorisations préalables de la régie pour ce qui a trait aux types de services offerts. Le nombre de lits, les effectifs, les services offerts font l’objet d’une négociation entre le producteur et la régie. Que l’autonomie soit limitée est sans doute un compromis acceptable pour permettre, compte tenu des contraintes structurelles qui conditionnent les possibilités d’utiliser les outils de gestion, de favoriser les trois autres pôles, et ainsi répondre à la priorité que représente l’expression des valeurs fondamentales de solidarité et de justice sociale de notre société.

22Le système de santé et des services sociaux est souvent décrié. Ses faiblesses, ses difficultés, ses aspects irrationnels sont fréquemment soulignés. Le plus remarquable pourtant est que, dans un contexte difficile où les ressources sont insuffisantes pour répondre à l’ensemble des besoins, où les paradigmes de solidarités sont ouvertement remis en cause, où les nouvelles connaissances remettent en question les pratiques usuelles, le système continue à être géré de façon à être toujours plus efficace, efficient, humain et équitable.

23Malgré un jeu d’acteurs complexe qui module la capacité du payeur d’inciter les bénéficiaires à adopter des comportements cohérents avec ses propres objectifs, le contrôle du paiement des ressources a certainement eu une influence déterminante sur cette évolution. Certes, le pouvoir du payeur d’influer sur le système est quelque peu contraint par les rapports de forces entre acteurs sur le terrain. Mais le système reste malgré tout assez cohérent. Les instances de financement semblent avoir bien su utiliser le potentiel des mécanismes d’allocation des ressources pour poursuivre leurs objectifs.

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Notes

1 D. Reinharz, A. P. Contandriopoulos et A. D. Lesage, « Psychiatric Deinstitutionalization : Lessons for Health Care Reform », The Canadian Journal of Psychiatry, vol. 45, no 6, 2000.

2 A. P. Contandriopoulos et Y. Souteyrand, « La construction de l’offre locale de soins », dans A. P. Contandriopoulos et Y. Souteyrand (dir.), L’hôpital stratège. Dynamiques locales et offre de soins, Montrouge, John Libbey, 1996.

3 P. Lazear, « Pay Equality and Industrial Politics », Journal of Political Economy, vol. 97, no 3, 1989, p. 561-580 ; R. G. Frank et H. H. Goldman, « Financing Care of the Severely Mentally Ill : Incentives, Contracts and Public Responsibility », Journal of Social Issues, vol. 45, no 3, 1989, p. 131-144.

4 T. Gosden, F. Forland, I. S. Kristiansen, M. Sutton, B. Leese, A. Giuffrida, M. Sergison et L. Pedersen, Cochrane Database Systematic Review, 3 : CD002215, 2000 ; T. Gosden, F. Forland, I. S. Kristiansen, M. Sutton, B. Leese, A. Giuffrida, M. Sergison et L. Pedersen, « Impact of Payment Method on Behaviour of Primary Care Physician : A Systematic Review », Journal of Health Services Research and Policy, vol. 6, no 1, 2001, p. 44-55.

5 R. I. Freedman et A. Moran, « Wanderers in a Promised Land. The Chronically Mentally Ill and Deinstitutionalization », Medical Care, vol. 22, Supplément 12, 1984, p. S1-60 ; E. Ginzberg, « Psychiatry Before the Year 2000 : The Long View », Hospital and Community Psychiatry, vol. 38, no 7, 1987, 725-8 ; S. M. A. A. Evers, A. S. Van Wijk, A. J. H. A. Ament, « Economic Evaluation of Mental Health Care Interventions. A Review », Health Economics, vol. 6, no 2, 1997, p. 161-177.

6 D. Callahan, « Balancing Efficiency and Need in Allocating Resources to the Care of Persons with Serious Mental Illness », Psychiatric Services, vol. 50, 1999, p. 664-666.

7 E. Ginzberg, art. cité ; S. S. Sharfstein, « Economics Redefining the Practice of Psychiatry », Bulletin of the Menninger Clinic, vol. 58, no 4, 1994, p. 447-453 ; J. A. Talbott, « The Fate of the Public Psychiatric System », Hospital and Community Psychiatry, vol. 36, no 1, 1985, p. 46-50.

8 P. A. Ubel, M. L. DeKay, J. Baron et D. A. Asch, « Cost-Effectiveness Analysis in a Setting of Budget Constraints », New England Journal of Medicine, vol. 334, 1996, p. 1174-1177 ; P. Goering, J. Cochrane, J. Durbin, A. Lesage, J. Rogers, J. Trainor et D. Wasylenki, « Examen des meilleures pratiques de la réforme des soins de la santé mentale. Examen de la documentation », document préparé pour le réseau de consultation sur la santé mentale fédéral, provincial et territorial, unité de recherche sur les systèmes de santé, institut psychiatrique Clarke, Toronto, 1997.

9 Ministère de la Santé et des Services sociaux, Politique de santé mentale, Québec, 1989.

10 R. P. Liberman et C. C. Phipps, « Innovative Treatment and Rehabilitation Techniques », dans W. W. Menninger et G. Hannah (dir.), The Chronic Mental Patient II, Washington (DC), American Psychiatric Press, 1987 ; L. L. Bachrach, « Psychosocial Rehabilitation and Psychiatry in the Care of Long-Term Patients », American Journal of Psychiatry, vol. 149, no 11, 1992, p. 1455-1463 ; J. K. Wing et B. Morris, « Clinical Basis of Rehabilitation », dans J. K. Wing et B. Morris (dir.), Handbook of Psychiatric Rehabilitation Practice, Oxford, Oxford University Press, 1981 ; R. P. Liberman, « Coping with Chronic Mental Disorders : A Framework for Hope », dans R. P. Liberman (dir.), Psychiatric Rehabilitation of Chronic Mental Patients, Washington (DC), American Psychiatric Press, 1988.

11 H. Mohelsky, « The Mental Hospital and its Environment », Canadian Journal of Psychiatry, vol. 27, 1982, p. 478-481 ; R. P. Liberman et C. C. Phipps, art. cité ; F. Holloway et J. Carson, « Intensive Case Management for the Severely Mentally Ill », British Journal of Psychiatry, vol. 172, 1998, p. 29-22 ; L. L. Bachrach, art. cité ; R. Crompton, « Professions in the Current Context », Work, Employment and Society, vol. 3, no 2, 1990, p. 147-166 ; R. Crompton, « Patterns of Social Consciousness Amongst the Middle Class », dans R. Burrows et C. March (dir.), Consumption and Class : Divisions and Changes, Londres, Macmillan, 1992, p. 140-165, 1992 ; M. I. Reed, « Expert Power and Control in Late Modernity : An Empirical Review and Theoretical Synthesis », Organization Studies, vol. 17, no 4, 1996, p. 573-597.

12 P. Lazear, art. cité.

13 R. Desai et R. A. Rosenheck, « The Interdependence of Mental Health Services Systems : The Effects of VA Mental Health Funding on Veterans’ Use of State Mental Health Impatient Facilities », Journal of Mental Health Policy and Economics, vol. 3, 2000, p. 61-67 ; M. B. Rosenthal, « Risk Sharing and the Supply of Mental Health Services », Journal of Health Economics, vol. 19, 2000, p. 1047-1065

14 D. Reinharz et al., art. cité.

15 D. Reinharz, A. P. Contandriopoulos et A. D. Lesage, « Organizational Analysis of Deinstitutionalization in a Psychiatric Hospital », The Canadian Journal of Psychiatry, vol. 45, no 6, 2000, p. 539-543.

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Pour citer cet article

Référence électronique

Daniel Reinharz , « La santé mentale et l’allocation des ressources au Québec », Éthique publique [En ligne], vol. 3, n° 1 | 2001, mis en ligne le 13 septembre 2016, consulté le 29 avril 2017. URL : http://ethiquepublique.revues.org/2625 ; DOI : 10.4000/ethiquepublique.2625

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Auteur

Daniel Reinharz

Daniel Reinharz est chercheur à l’hôpital Saint-François d’Assise.

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