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La réforme du système de santé

À chacun selon ses besoins

Michèle Marchand

Résumés

Comment distribuer les services médicaux de façon juste ? Cet article tente de répondre à cette partie, infime, de la question de l’allocation des ressources en santé, parce que l’avenir du système public de soins semble en train de se jouer autour de ce problème. Plus que d’autres théories de la justice et de l’égalité, la théorie des « sphères de justice » avancée par Michael Walzer permet d’aborder très précisément le problème auquel nous sommes confrontés et elle permet d’y répondre d’un point de vue moral. Pour Walzer, les services médicaux devraient toujours être dispensés selon les besoins. Ce qui écarte complètement la médecine à « deux vitesses » : la possibilité de faire intervenir les moyens financiers comme critère d’accessibilité aux services curatifs.

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Texte intégral

1L’allocation des ressources dans le domaine de la santé est un sujet complexe. Nous proposons ici de nous en tenir à ce qui concerne les services curatifs. Il y a évidemment un danger à cibler ainsi les services curatifs, qui ne devraient certainement pas accaparer toutes les ressources dans le domaine de la santé. Mais il y a aussi un avantage, pour ne pas dire une urgence, à concentrer notre attention sur eux. L’urgence vient du fait que c’est précisément là que l’avenir du système de santé est en train de se jouer. L’avantage c’est que, moralement, nous savons très bien ce qu’il faut faire. Nous savons très bien que, au moins face à la maladie, il vaudrait mieux demeurer solidaires. Même la médecine à « deux vitesses » est présentée comme une mesure qui permettrait de sauver le système. Personne n’est vraiment contre un système de soins public. N’empêche que plusieurs des moyens proposés, ou déjà adoptés, pour surmonter les difficultés du système ne sont pas de simples mesures techniques pouvant le sauver : ce sont des mesures qui risquent de l’emporter.

2On accuse régulièrement ceux qui veulent introduire des considérations morales et politiques dans des débats plutôt techniques de vouloir défendre une idéologie. Il existe pourtant des arguments philosophiques sérieux pour vouloir maintenir une certaine solidarité sociale face à la maladie ; des arguments qui vont bien au-delà des slogans. Michael Walzer en propose quelques-uns ; nous les reprendrons ici. Plus que d’autres théories de la justice et de l’égalité, celle de Walzer permet en effet d’aborder très précisément les problèmes auxquels nous sommes maintenant confrontés. D’abord parce que Walzer aborde d’emblée la question de l’accessibilité aux services médicaux comme un problème particulier de justice parmi tous ceux qui se posent dans le domaine de la santé ; un problème auquel il faut trouver des réponses particulières. Ensuite, parce qu’il exclut très précisément les réponses du type médecine à « deux vitesses ». Walzer nous permet finalement de voir les solutions techniques pour ce qu’elles sont : des solutions qui ne permettent absolument pas d’échapper aux choix moraux, parfois déchirants.

À chacun selon ses besoins

3Avons-nous simplement affaire, ici, à un slogan ? Sûrement pas s’il s’agit de personnes malades et des soins qu’elles requièrent. Il s’agit au contraire du seul principe qui devrait nous guider quand il s’agit des services médicaux. C’est ce que soutient Walzer.

  • 1 M. Walzer, Spheres of Justice : A Defense of Pluralism and Equality, New York, Basic Books, 1983.
  • 2 Voir M. Walzer, « Spheres of Justice », dans J. S. Arthur et W. H. Shaw (dir.), Justice and Economi (...)

4Déjà en 1983, Walzer développait le concept de « sphères de justice1 ». La société lui apparaît en effet comme une immense sphère, au sein de laquelle les membres d’une communauté assurent leur sécurité et leur bien-être, et plusieurs autres sphères de justice se dessinent, progressivement, à l’intérieur de celle-là2. Walzer prend précisément l’exemple des soins médicaux pour montrer que nous en sommes peu à peu venus à considérer la santé comme un idéal que l’on pouvait espérer atteindre, la maladie comme un mal que l’on pouvait vaincre et les soins comme un besoin auquel la société pouvait et devait répondre. Les membres de chaque communauté se considérant fondamentalement comme des égaux, la société se doit de répondre avec justice. Mais la façon juste, ici, ce n’est pas tant de distribuer les services médicaux également que de le faire selon le critère le plus approprié ; et face à la maladie, ce critère est évidemment le « besoin ».

5Le « besoin » n’est-il pas quelque chose d’individuel et de relatif, dont on peut difficilement se servir comme critère objectif ? Walzer n’entre pas dans cette controverse ; nous ne le ferons pas non plus. Il suffit de voir qu’il existe une logique particulière à chaque sphère d’activités ; que cette logique est déterminée par le « bien » visé par ces activités et les conceptions que chaque société s’en fait. Il suffit de voir que les problèmes de justice distributive se posent différemment dans chaque sphère. Même sans préciser très exactement ce que l’on entend par ce terme, on peut admettre aisément que, face à la maladie du moins, il est préférable de juger des services à donner en termes de « besoins », plutôt qu’en termes de « moyens ».

À chacun selon ses moyens

6Imaginons en effet quelqu’un de malade, qui oserait lui dire : « À chacun selon ses moyens ! » Le caractère odieux d’un système où l’accessibilité et la qualité des soins reposeraient uniquement sur ce que les gens peuvent payer saute aux yeux. Ne serait-ce qu’intuitivement, nous savons que les traitements devraient dépendre des besoins et non de la capacité de payer. Nous savons que la santé est quelque chose que l’argent ne peut pas toujours acheter. Nous savons surtout que la maladie est un mal qu’absolument personne ne mérite ; et ce, même si de plus en plus de maladies se révèlent liées au mode de vie. Nous savons que les gens ne choisissent pas toujours leur mode de vie. Vouloir rendre les gens responsables de leur santé n’implique pas de les tenir complètement responsables de leurs maladies. Il s’agit là de deux choses bien différentes. Laisser les gens malades dans leur maladie, c’est autre chose encore. Les sociétés qui en ont le moindrement les moyens ne font pas ça ! Aux États-Unis, on a prévu des plans d’assurances, la plupart reliés à l’emploi. L’État y a ajouté d’autres mesures publiques pour couvrir ceux qui n’ont pas d’assurances : Medicare pour les personnes âgées, Medicaid pour les démunis. Bien sûr, les 15 % qui restent doivent quant à eux compter sur la charité. Nous, nous avons connu mieux. Comme dans la majorité des pays développés, nous sommes passés de programmes d’assurance privée, ou plutôt, pour la majorité des gens, d’une absence totale de programmes d’assurance, à des programmes publics universels financés majoritairement par les impôts. Pourquoi voudrions-nous d’un retour en arrière ?

7Le fait de séparer les sphères de justice permet justement à Walzer de s’opposer fermement à ce que la logique d’une sphère de justice ne vienne s’immiscer dans l’autre. Pour lui, c’est l’étanchéité même des sphères qui est garante d’une justice plus globale. Ce qui rejoint tout à fait nos intuitions pour ce qui est des services médicaux. Walzer explique que, même aux États-Unis, la logique du libre marché a progressivement évolué vers une logique propre aux soins et dont le critère est le besoin, et que même les médecins ont fini par admettre que cette logique est la seule qui devrait prévaloir en matière de soins. De toute façon, ajoute Walzer, cette logique était celle que la majorité des médecins suivaient déjà dans le cadre des rapports avec leurs patients. Dans un système public, c’est exactement la même logique que l’on impose cette fois à l’ensemble de la population. Toutes les sociétés n’ont pas pour autant bloqué l’accès de la sphère des soins au libre marché, précise-t-il ; mais elles devraient toutes le faire. Elles devraient toutes le faire parce que la logique du marché n’est pas du tout celle qui devrait régner dans la sphère des services médicaux.

La médecine à « deux vitesses »

8Encore récemment, les Canadiens pouvaient se vanter de posséder un régime public universel de soins de santé entièrement géré par les gouvernements et entièrement financé par les impôts. Mais il faut bien admettre que notre système, comme beaucoup d’autres, est en pleine crise et que la logique du marché se met justement à réinvestir le champ des soins de santé, dont on l’avait volontairement et démocratiquement exclue. Le tiers des services de santé est actuellement financé par le biais d’assurances collectives ou individuelles. Et il ne s’agit pas seulement de services accessoires. Il s’agit de services curatifs nécessaires : des traitements de physiothérapie, des examens diagnostiques, des chirurgies même. La plus grande confusion règne dans les débats : nous ne savons plus ce qui devrait demeurer public et ce qui pourrait être privatisé.

9La médecine à « deux vitesses » ne se voit presque pas. Elle se voit beaucoup moins que les failles du système. La médecine à « deux vitesses », c’est vous et moi qui, tout à fait innocemment, utilisons nos assurances pour aller dans des cliniques de physiothérapie privées, pendant que les autres vont rester pendant des mois sur les listes d’attente des cliniques externes de physiothérapie des hôpitaux. Qu’y a-t-il de mal à ça ? Selon Walzer, c’est qu’absolument personne n’a comparé vos besoins ou les miens avec ceux des malades qui sont sur les listes d’attente. Le problème ne vient pas nécessairement du fait qu’il s’agit de cliniques privées. Il vient du fait que les soins offerts dans ces cliniques changent complètement les règles du jeu. Par ce biais, ceux qui en ont les moyens peuvent échapper complètement à la logique des besoins, celle qui devrait prévaloir. On peut penser avec Walzer qu’il s’agit d’une intrusion indue des « moyens », au sens de moyens financiers, là où ce sont les « besoins » qui devraient compter. Et l’on pourrait multiplier les exemples montrant que l’envahissement du système public se fait, lentement mais sûrement, et sans que personne ne s’en sente vraiment responsable. Pourtant, la loi interdit ici aux compagnies d’assurances de s’immiscer dans les services médicaux, qui devraient être couverts par le régime public. Les assurances, privées ou collectives, devaient limiter leur présence au secteur des services accessoires. Il faudrait que ce détournement cesse : que l’on empêche les assureurs d’accaparer des sommes qui devraient aller au secteur public et qui devraient contribuer à surmonter les difficultés du système.

10Les analyses de Walzer sont d’autant plus intéressantes qu’elles nous permettent de voir que c’est exactement le contraire qui est en train de se produire. La médecine à « deux vitesses » est présentée, non seulement comme un moyen de contourner les difficultés du système actuel, mais comme un moyen de le sauver. Pour plusieurs, il faudrait encourager ce genre d’arrangements, où ceux qui en ont les moyens paient pour les soins. L’expérience a été tentée ailleurs. Il semble qu’elle ait donné de bons résultats dans certains pays nordiques, mais que la cohabitation avec un système privé ait été désastreuse pour le système public en Grande-Bretagne. Mais peu importe, il faudrait de toute façon se demander avec Walzer s’il ne s’agit pas là d’un « moyen » qui contredit totalement la « fin » que nous nous sommes fixée en nous donnant un système public : celle justement de ne pas tenir compte des « moyens financiers » des individus quand il s’agit de leur assurer des services médicaux.

11La fin ne justifie pas que l’on recoure à n’importe quel moyen. D’autant plus qu’il existe bien d’autres moyens de faire face aux difficultés. Il est tout à fait possible que des ressources dites privées fonctionnent en partenariat avec le système public. C’est déjà le cas, au Québec, de la plupart des cliniques médicales qui, sans être des centres locaux de services communautaires, sont quand même intégrées à la logique du système de soins. Les médecins paient leurs secrétaires, mais ils sont payés par l’État ; ils sont payés pour traîter les patients selon leurs besoins et tout à fait indépendamment de leurs moyens. Les cliniques de physiothérapie ne sont pas obligées de fonctionner en vase clos parce qu’elles sont privées : on pourrait très bien fixer les prix et établir des ententes de services avec les hôpitaux pour pouvoir traiter les cas les plus graves en premier. Et ce genre de solution n’est qu’un exemple de toutes les mesures qui pourraient être envisagées, si seulement notre choix moral était plus affirmé. Le choix moral, c’est que les services médicaux doivent répondre aux besoins. À partir de là, tous les moyens sont envisageables, tous sauf un : celui de faire payer directement les gens. Pourquoi ce moyen, le seul qui vienne carrément contredire nos choix moraux, nous est-il présenté comme le seul qui reste pour pouvoir sauver le système de soins ? Et, surtout, pourquoi avons-nous tendance à croire que c’est le seul moyen qui reste ?

12Encore ici, l’analyse de Walzer peut nous être utile. En ce qui concerne les services médicaux, Walzer s’est surtout opposé à l’intrusion de la loi du marché, de la loi des moyens financiers, dans une logique centrée sur le besoin. Mais dans d’autres domaines, Walzer a analysé bien d’autres intrusions, dont celle du pouvoir politique. Or il est clair que les systèmes publics de soins sont soumis à toutes sortes de pressions, dont les moindres ne sont sûrement pas les pressions politiques. Il semble bien que nous ne sachions même plus quelle intrusion est le plus à craindre. Si bien que l’absence de contrainte du libre marché nous semble parfois préférable à la lourdeur de la bureaucratie, pour ne prendre qu’un exemple. Walzer ne propose pas de solution à ce problème précis. Cependant, ses analyses devraient nous aider à ne pas tomber dans le piège : ne pas renoncer à la logique interne d’une sphère, quelles que soient les difficultés. C’est une logique sans laquelle plusieurs des activités qui se rattachent à un bien perdraient leur sens moral. Cette logique peut bien sûr changer. Dans le cas des services médicaux, nous pouvons tous constater combien elle a changé. Mais malgré ces changements, les besoins se sont révélés le meilleur critère.

13Il ne faut pas se méprendre, donc. On s’entend assez bien pour dire qu’en se donnant un système de soins public, nos sociétés ont accompli un véritable progrès moral. Les arguments utilisés actuellement pour justifier une médecine à « deux vitesses » ne sont pas des arguments moraux contre le système public, en supposant que ceux-ci existent. Ce sont des arguments ayant trait aux difficultés du système.

De chacun selon ses moyens à chacun selon ses besoins

14Certains nous accuseront sûrement de vouloir défendre, sous le couvert d’un slogan pour les services de santé, un principe égalitariste bien plus général et bien plus connu. Si cela pouvait les rassurer, nous terminerons en faisant état des critiques adressées aux théories de Walzer.

  • 3 Voir A. Gutmann, « Justice across the Spheres », dans D. Miller et M. Walzer (dir.), Pluralism, Jus (...)

15C’est surtout du côté des égalitaristes, justement, que l’on a critiqué l’idée même de séparer les problèmes de justice en sphères d’activités sociales. Pour plusieurs, découper ainsi la justice en sphères mène tout droit à l’injustice3. Certaines craintes des égalitaristes sont peut-être justifiées, mais on semble négliger la pertinence du modèle de Walzer pour ce qui est de chaque sphère. Les théories de l’égalité, les théories « ressourcistes » en particulier, préfèrent ignorer les distinctions entre les sphères. Mais elles doivent pour cela passer sous silence un problème pourtant évident pour ce qui est des soins de santé : certains traitements sont si coûteux qu’aucune redistribution des richesses ne pourrait les rendre vraiment accessibles ; Walzer le note à plusieurs reprises. Il s’avère d’ailleurs que, même lorsque les ressources sont mises en commun pour faire face aux besoins, l’accès aux traitements coûteux pose des problèmes de justice difficiles ; aussi bien dire que ces problèmes sont insolubles quand les ressources ne sont même pas mises en commun. Quant aux théories « welfaristes », celles qui visent finalement à égaliser les chances, elles ne veulent absolument pas admettre qu’il puisse exister pour les soins une logique différente de celle qui devrait prévaloir pour l’ensemble du domaine de la santé. Mais si l’on suit ces théories, on devrait presque, logiquement, accorder la priorité au traitement des personnes les plus démunies. Ce qui, dans la logique de Walzer, serait tout aussi inapproprié. Il est absolument vrai que les personnes les plus démunies sont souvent les plus malades ; mais ce n’est pas toujours le cas.

  • 4 Voir N. Daniels, Justice and Justification, Cambridge, Cambridge University Press, 1996.

16Il existe effectivement des théories de l’égalité et des théories de la justice qui font l’économie d’une telle complexité : d’une telle particularisation des « biens » et des façons justes de les distribuer. L’imprécision avec laquelle John Rawls à traité des « biens premiers » en général et de la santé en particulier est d’ailleurs bien connue. Norman Daniels a bien sûr précisé ce que serait une position rawlsienne concernant la santé4. Il reste que cette position subordonne la logique qui devrait prévaloir dans l’accessibilité aux soins à la logique d’ensemble devant régner en matière de santé : celle d’égaliser les chances. Cette logique d’ensemble permet sûrement à Daniels de justifier ses revendications en faveur d’un système de soins plus juste que celui qui existe aux États-Unis. Cependant, il est difficile de voir quelle solution cette logique pourrait proposer aux nouveaux problèmes qui surgissent là où de tels systèmes de soins ont réussi à voir le jour. Face à la maladie, le « voile d’ignorance » imaginé par Rawls n’est pas un procédé heuristique, c’est une réalité. Face à la maladie, nul ne sait ce que lui réserve l’avenir et chacun se considère, avec raison, comme un démuni. Chacun s’attend, « raisonnablement », à recevoir les soins dont il a besoin. C’est exactement la raison pour laquelle il ne faut distribuer les services curatifs ni « également » ni en priorité aux plus démunis. S’ils sont offerts sans mettre les priorités qu’il faut, selon les besoins, l’accessibilité et la qualité des soins risquent de tomber, pour la majorité des gens, sous un seuil acceptable. À ce point, il ne suffit plus d’être impartial ou « raisonnable », il faut être héroïque pour choisir encore la solidarité sociale.

17Il existe même des façons encore plus simples de vouloir assurer l’« égalité morale », qui font jusqu’à l’économie des théories de la justice et de l’égalité. Face aux problèmes du système de soins, on se contente souvent de répéter que « toutes les personnes doivent être considérées comme égales ». Mais qu’est-ce que cela veut dire, exactement ? De quoi parle-t-on au juste : des services curatifs, de la prévention, des inégalités sociales et leurs effets sur la santé ? Il faut le préciser parce que, pour Walzer du moins, il n’y a pas de réponse simple à la question de savoir ce qu’il faut faire pour traiter les personnes également.

18Nous avons tenté de répondre à une partie infime de la question : comment offrir des services médicaux de façon juste ? En nous servant des analyses de Michael Walzer, nous avons répondu que les services médicaux devraient toujours être dispensés selon les besoins. Ce qui écarte complètement la possibilité de faire intervenir les moyens financiers comme critère d’accessibilité ou de qualité. Nous sommes conscients qu’il s’agit là d’une réponse bien mince face au vaste problème de l’allocation des ressources dans le domaine de la santé. Cependant nous pensons que c’est une question qu’il fallait poser de façon urgente. Nous aimerions avoir proposé une réponse assez précise à cette question pour que la controverse entourant la médecine à « deux vitesses » cesse d’accaparer tout le débat.

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Notes

1 M. Walzer, Spheres of Justice : A Defense of Pluralism and Equality, New York, Basic Books, 1983.

2 Voir M. Walzer, « Spheres of Justice », dans J. S. Arthur et W. H. Shaw (dir.), Justice and Economic Distribution, Englewood Cliff, Prentice Hall, 1991, p. 273-303.

3 Voir A. Gutmann, « Justice across the Spheres », dans D. Miller et M. Walzer (dir.), Pluralism, Justice and Equality, Oxford, Oxford University Press, 1995, p. 99-119 ; ainsi que B. Barry, « Spherical Justice and Global Injustice », ibid., p. 67-80.

4 Voir N. Daniels, Justice and Justification, Cambridge, Cambridge University Press, 1996.

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Pour citer cet article

Référence électronique

Michèle Marchand , « À chacun selon ses besoins », Éthique publique [En ligne], vol. 5, n° 1 | 2003, mis en ligne le 07 avril 2016, consulté le 26 septembre 2017. URL : http://ethiquepublique.revues.org/2178 ; DOI : 10.4000/ethiquepublique.2178

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Auteur

Michèle Marchand

Michèle Marchand est médecin et doctorante en philosophie.

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