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La réforme du système de santé

Réflexion sur l’héritage corporatiste de la profession médicale

Gérald Larose

Résumés

Quelles sont les causes de la crise actuelle du système de santé au Québec ? Peut-on simplement les réduire à la pénurie des ressources humaines, matérielles ou financières ? Ou existerait-il d’autres causes peut-être plus pernicieuses ? Par le biais d’une analyse systémique, on peut identifier quatre niveaux de mutations pouvant affecter l’organisation du système de santé soit 1) au niveau de la conception de sa mission au sein de la société, 2) au niveau de l’équilibre des pouvoirs entre les divers acteurs, 3) au niveau des structures internes et enfin 4) au niveau de l’évolution des ressources technologiques. Mais c’est en regard de l’organigramme du pouvoir que l’on peut constater un déséquilibre pouvant entraîner une érosion générale du système de santé. En effet, les conséquences sociales du pouvoir disproportionné de la corporation médicale doivent être mieux connues, d’autant plus que ce déséquilibre semble injustifié et démesuré en comparaison des autres corps professionnels qui, tout aussi garants de la protection de biens publics fondamentaux, ne promeuvent pas leurs intérêts corporatistes au détriment des enjeux sociaux plus globaux et du bien commun.

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Texte intégral

1Question d’argent ? De disponibilité de personnel ? De fonctionnement de structures ? De l’étendue de la gamme de services ? De trop nombreuses conventions collectives liant les divers groupes d’emplois ? De conception globale du dispositif ? Le système de santé est en crise. Les médias le serinent sur tous les tons. Des commissions majeures (Clair et Romanow) planchent périodiquement sur le sujet. Des politiciens en font leur thème principal de campagne électorale. Au quotidien, les gestionnaires tiennent le bateau à flot et les salariés redoublent d’ardeur. Bien que la tempête gronde toujours, les patients se sentent encore bien traités. Que se passe-t-il ?

2C’est à partir de 1994 que le gouvernement fédéral canadien a procédé à ses réductions draconiennes dans les transferts de fonds aux provinces. En huit ans, 24,4 milliards de dollars ont été retirés de tous les systèmes de santé dont 8,7 milliards du système québécois. Les systèmes entraient alors en crise véritable. Des tensions existaient bien avant ces compressions. Le Québec lui-même s’était longuement penché sur son système de santé et de services sociaux à travers la très studieuse commission Rochon dont les conclusions annonçaient de substantielles mutations. Rochon était devenu ministre de la Santé et des Services sociaux et s’apprêtait à procéder à une réforme majeure du système lorsque les mesures canadiennes sont venues chambouler son cadre d’opération. Privée de ressources, sa réforme prit des allures de sauve-qui-peut. Empêché de conduire son chantier, il s’est vu réduit à faire du bricolage. Une fois encore les vices structurels ont été masqués. Ses saupoudrages et ceux des ministres qui lui ont succédé n’ont été que des poutres de soutien additionnelles à une structure dont les défauts devaient être corrigés en profondeur. Quels sont-ils ?

3Par définition, un système complexe comme celui de la santé et des services sociaux vit de tensions successives le faisant évoluer au gré des besoins exprimés tantôt par ses bénéficiaires, tantôt par ses salariés ou ses gestionnaires ou encore par ses mandataires et ses mandants. Avec ses caractéristiques fondamentales actuelles, le système s’est mis en place dans les années 1960 pour répondre d’abord et avant tout aux besoins criants de toute une population. Il a par la suite évolué sous la pression des demandes provenant de ses salariés qui vivaient des conditions proches de celles du missionnariat. Par après, il s’est ouvert aux nouvelles approches d’intervention et de gestion. Aujourd’hui, les tensions sont plutôt liées à la profession médicale. Difficile regroupement des hôpitaux, répartition territoriale inéquitable des médecins, allongement des délais dans certains types de chirurgie, embouteillage continu des salles d’urgence, maintien aléatoire de services minima d’urgence, pénurie de personnel médical, contestation des niveaux de rémunération, etc., les problèmes que l’actualité soulève nous ramènent invariablement à la condition des médecins. L’observateur attentif a vite compris que l’allongement systématique et répétitif d’un nombre important de billets verts dans les institutions, les salles d’urgence ou la poche des médecins n’a fondamentalement rien changé dans la capacité du dispositif à rendre accessible la réponse à l’ensemble des besoins de la population. Que se passe-t-il ?

4Le changement dans les organisations complexes tel un système intégré de santé et des services sociaux est habituellement le résultat de mutations pouvant se produire à quatre niveaux.

5Dans la conception du dispositif d’abord. Sous la pression des acteurs sociaux et par le biais de la délibération publique se construit un consensus pour la mise en place, la refonte ou l’aliénation d’un service public. À travers ce processus, la société fait évoluer ses valeurs, les organise et les hiérarchise. La définition de la mission de l’organisation est le principal lieu d’observation de l’évolution de ce type de mutations.

6Dans le positionnement des acteurs ensuite. En faisant valoir leur rôle, les divers acteurs négocient de façon permanente leur place dans l’organisation cherchant à l’améliorer. Ainsi s’établit la légitimité symbolique de la position des acteurs les uns par rapport aux autres. L’analyse de l’évolution des conflits des divers groupes dans l’organisation permet la production de l’organigramme réel du pouvoir et l’identification du poids relatif de chacun des groupes.

7Puis dans la structure et le fonctionnement de l’organisation. Les mutations dans la conception des dispositifs et le positionnement des acteurs se traduisent dans des restructurations plus ou moins importantes de type administratif ou de fonctionnement. Elles touchent tous les acteurs (mandataires, gestionnaires, salariés, bénévoles et usagers), mais relèvent du pouvoir des mandants. Elles ont trait à la réorganisation des missions, des institutions, des établissements et des normes. C’est ici que se débattent et se fixent les questions d’imputabilité, de décentralisation et de démocratisation.

8Enfin, dans les interventions et les technologies. L’accumulation de connaissances et l’évolution continue des technologies induisent par elles-mêmes des mutations importantes dans les pratiques. Les mutations dans les pratiques influent sur la configuration générale des systèmes, leur conception, le positionnement de leurs acteurs et leur fonctionnement. L’approche est-elle plutôt globale ou plutôt spécialisée ? Plutôt médicale ou plutôt sociale ? Plutôt préventive ou plutôt curative ? Etc.

9En quarante ans, le système de santé et de services sociaux a connu plusieurs transformations. Non sans heurts ni soubresauts. Une exception : la conception générale originale du dispositif ! En dépit de tous les débats, y compris électoraux, elle n’a pas souffert de grandes modifications et le consensus social le légitimant demeure impressionnant. Par contre, les structures et les règles de fonctionnement ont connu moult changements, particulièrement dans la période récente. Il faut rappeler que, les mandants ayant les pouvoirs, c’est au niveau des structures et des règles de fonctionnement que leur capacité d’agir est la plus évidente et immédiate. Pourrions-nous ajouter que c’est souvent à défaut de pouvoir imposer des transformations à d’autres niveaux que les mandants privilégient ce dernier ? Si les structures et les règles de fonctionnement ont connu plusieurs changements, leur démocratisation, cependant, a toujours posé et pose encore problème. Il faudra s’expliquer pourquoi. Quant aux interventions, particulièrement celles ayant un fort contenu technologique, elles se sont aussi beaucoup modifiées. Par contre, leurs approches dominantes sont demeurées à peu près les mêmes. Pourquoi ?

10Là où, depuis des lustres, rien ne bouge, c’est au niveau du positionnement des acteurs. Bien que la condition matérielle de certains d’entre eux se soit améliorée, pensons particulièrement aux plus bas salariés, et bien qu’un certain nombre de professions aient vu leur nombre de praticiens s’accroître, rien dans le positionnement des acteurs les uns par rapport aux autres n’a été modifié. Il semble bien que la profession médicale demeure celle qui régente encore tout le système et ses acteurs. Comment expliquer autrement que ce système reste encore très hospitalo-centré (au détriment d’une première ligne bien organisée et ancrée dans les milieux et les réseaux naturels), hyper médicalisé (au détriment d’approches globales, sociales et des médecines alternatives) et massivement arc-bouté sur le curatif (au détriment d’approches préventives et d’un travail sur les déterminants de la santé)? Le maintien de la position dominante de la profession médicale dans le système et la récurrence de son rapport aux autres professions expliquent la limite des transformations réalisées ou tentées au cours des quarante dernières années. Les multiples accrochages récents de l’État avec les associations professionnelles médicales en témoignent. Cela pose maintenant problème.

11Il faut peut-être rappeler que c’est dès la mise en place du système de santé et des services sociaux que, par une grève dure visant à préserver dans un système public sa liberté d’entreprendre et de pratiquer, le corps médical s’est garanti la position dominante sur l’ensemble des acteurs. Rappeler aussi qu’il a toujours défendu cette position et régulièrement par les mêmes moyens. Rappeler enfin qu’il a toujours opposé une vive résistance à l’intégration des non-médecins dans la conduite des affaires de santé. En langage technique, ces comportements se nomment corporatisme. Et dans ce cas-ci, le corporatisme de la libre entreprise médicale dans un système public contredit l’intérêt général de la garantie de service à tous. Il y a là un problème éthique.

12Comment justifier encore aujourd’hui le maintien de vieilles conditions libérales à une profession qui est financée de bout en bout (formation et rémunération) par la société ? Être soigné n’est pas moins important que d’être secouru par un pompier. Il ne nous vient pas à l’idée de permettre aux pompiers d’aller éteindre des feux là où bon leur semble. Pas davantage aux juges d’aller administrer la justice là où cela leur convient. De plus, le corporatisme d’antan a donné au corps médical un poids déterminant dans la constitution et l’évolution des bassins de main-d’œuvre de telle sorte que les marges de manœuvre « naturelles » dans un véritable marché libre n’existent même pas. Le chantage à l’exode et à la pénurie est régulièrement pratiqué. Il ne vient à l’idée de personne d’accorder les mêmes privilèges aux syndicats de policiers. Le choix encore très généralisé de la rémunération à l’acte fait peser de tout son poids cette approche individualiste, quantitative et marchande de la vieille pratique médicale tout en érigeant des obstacles insurmontables au développement d’une organisation plus collective et interdisciplinaire du travail.

13Le maintien de règles corporatistes d’un autre âge, dotant le corps médical d’une stature surdimensionnée par rapport à celle des autres acteurs, hypothèque gravement la capacité collective de tous de contribuer à des mutations majeures faisant en sorte que le dispositif se réorganise (interdisciplinarité, travail en équipe, liens avec la communauté), se démocratise (place aux citoyens, aux salariés, aux bénéficiaires), et innove (place aux approches globales, aux approches préventives, aux médecines alternatives). Les médecins ont un rôle important dans la société, le plus important aux yeux d’une très grande portion de la population. Ils occupent un espace de premier plan dans le rapport que les individus entretiennent avec leur corps, leur psyché et le temps ; un rapport tel que trop souvent ces derniers se désapproprient de leur propre autonomie de jugement et développent une relation de dépendance coûteuse en habilité préventive et en énergie de réhabilitation. La compétence médicale fait partie d’un tout. Et c’est ce tout qui peut la relativiser et l’intégrer. D’où la nécessité de voir tous les acteurs, mandants, mandataires, gestionnaires, associations médicales, associations professionnelles et organisations de la société civile se commettre à fond dans un débat public pour qu’en ressorte une convention d’aménagements modernes établissant une interaction dynamique entre eux dans la construction d’un dispositif de santé et de services sociaux qui corresponde à l’intérêt général de la population.

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Pour citer cet article

Référence électronique

Gérald Larose , « Réflexion sur l’héritage corporatiste de la profession médicale », Éthique publique [En ligne], vol. 5, n° 1 | 2003, mis en ligne le 07 avril 2016, consulté le 22 mars 2017. URL : http://ethiquepublique.revues.org/2176 ; DOI : 10.4000/ethiquepublique.2176

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Auteur

Gérald Larose

Gérald Larose est professeur à l’École de travail social de l’université du Québec à Montréal.

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