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La réforme du système de santé

Le financement privé des services médicaux et hospitaliers

Hélène Morais

Résumés

Le Conseil de la santé et du bien-être publiait en mars 2003 l’avis Le financement privé des services médicaux et hospitaliers. Son intention ? Analyser et commenter un changement qui s’annonce, à savoir celui de permettre que des fonds de source privée financent des services médicaux et hospitaliers. Or, tout indique qu’un tel changement serait peu judicieux pour le Québec. Ou bien le financement privé des services médicaux et hospitaliers est introduit modestement et sa contribution est nulle, ou bien il est introduit massivement et les changements qu’il commande dans l’économie générale du système de santé québécois en entrave la bonne marche : accès réduit, iniquité, coûts accrus, gestion alourdie, etc. Une telle analyse des conséquences du financement privé des services médicaux et hospitaliers ouvre la voie à une remise en question plus générale du financement privé des services sociosanitaires.

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Texte intégral

1Le Conseil de la santé et du bien-être, organisme conseil au ministère de la Santé et des Services sociaux, publiait en mars 2003 un avis intitulé Le financement privé des services médicaux et hospitaliers. Par cet avis, le Conseil prenait position sur une question éminemment d’actualité. Son intention ? Analyser et commenter un changement qui s’amorce dans le débat sur le système sociosanitaire québécois, celui de permettre que les services médicaux et hospitaliers soient financés par des fonds de source privée. Jusqu’ici, le financement privé a surtout touché des catégories de services que le secteur public ne couvre pas ou ne couvre que partiellement : services dentaires, soins à domicile, médicaments, etc. Un tel changement doit, de l’avis du Conseil, être bien noté par les décideurs, par les professionnels et par la population.

2Tous les systèmes sociosanitaires sont financés à la fois par des fonds publics et privés, quoique dans des proportions et par des mécanismes différents. Le financement privé consiste à faire payer l’utilisateur pour les services qu’il reçoit. Toutefois, ce paiement peut prendre diverses formes. Il peut être direct, du patient au fournisseur de services (médecin, clinique, hôpital) ; ou indirect : assurance privée, « frais modérateurs » (paiement par le patient d’une franchise pour obtenir un service assuré par l’État, mais pas totalement payé par ce dernier), mesures fiscales de tout ordre. La coexistence du financement privé et du financement public dans divers pays prend également des formes extrêmement variées. Ainsi, la France dispose d’un régime universel public auquel les citoyens peuvent ajouter des régimes supplétifs d’assurance privés. Les États-Unis constituent à cet égard un cas extrême : la majorité des Américains souscrivent à un régime d’assurance privée, alors qu’une couverture publique, minime et partielle, existe pour les plus pauvres (Medicaid), pour les plus âgés (Medicare), et, dans certains États, pour les enfants.

3L’avis du Conseil explore les bénéfices et les conséquences d’une pénétration, même partielle, du financement privé sur le système sociosanitaire québécois, système qui reste, pour l’essentiel, public. Il s’intéresse plus particulièrement à l’éventualité du financement privé des services médicaux et hospitaliers, lequel serait quelque chose d’inédit depuis l’introduction du régime d’assurance maladie au Québec en 1971. Pour ce faire, le Conseil prend au pied de la lettre les principales affirmations en faveur du financement privé des services médicaux et hospitaliers et les confronte aux connaissances actuelles. Son intention est de dépasser le débat idéologique et d’analyser les faits.

Le financement privé des services médicaux et hospitaliers : continuité ou rupture ?

4L’argument en faveur du financement privé est que la participation du secteur privé au financement des services de santé croît au Québec depuis vingt-cinq ans. Il n’y a donc pas lieu de s’alarmer devant la perspective d’un financement privé des services médicaux et hospitaliers.

5Cet argument est-il fondé ? Une analyse attentive des données disponibles le contredit de deux manières. D’une part, la croissance du financement privé ne constitue pas une tendance lourde. Il serait en effet imprudent de l’affirmer en prenant pour référence les derniers vingt-cinq ans. En fait, la proportion du financement privé sur les dépenses totales de santé n’a augmenté que de 3,4 % entre 1975 et 2001. Cette croissance, bien que réelle, demeure modeste. De plus, elle n’a pas été constante : importante en proportion des dépenses totales de santé de 1980 à 1995, elle a été modeste et parfois même négative de 1995 à 2001.

6D’autre part, le financement privé s’est concentré depuis une dizaine d’années dans les services où le financement public était moins présent. De nouveaux créneaux se sont développés, adaptés au pluralisme social ; d’autres ont gagné en importance. Pour ces services complémentaires ou « alternatifs », non couverts par la loi canadienne sur la santé, la part du financement privé a déjà dépassé 45 %. Elle est actuellement de 40 %. Le financement privé s’est accentué dans d’autres secteurs, notamment celui des médicaments, où le secteur public a aussi accru sa participation. Toutefois, le financement privé des services médicaux et hospitalier, après une lente croissance de 1975 à 1991, est passé de 11% en 1992 à un creux historique de 4 % en 2001.

7En somme, la participation du secteur privé au financement des services médicaux et hospitaliers constituerait une rupture manifeste dans l’histoire de leur financement.

Le financement privé des services médicaux et hospitaliers, gage d’une offre de services accrue ?

8En faveur du financement privé, on soutient que l’augmentation de la production de services médicaux et hospitaliers requiert un investissement financier additionnel. Celui-ci, en raison des contraintes financières actuelles de l’État québécois, ne saurait provenir que de source privée.

9Qu’en est-il ? Le Conseil ne partage pas ce point de vue, pour deux raisons. Premièrement, une augmentation du financement des services médicaux et hospitaliers ne produit pas nécessairement une augmentation de l’offre de ces services. Accroître la production de services médicaux et hospitaliers exige d’agir sur la main-d’œuvre qui produit ces services. Cela implique d’augmenter soit le nombre de professionnels, soit la productivité des professionnels disponibles.

10L’offre de main-d’œuvre, particulièrement de main-d’œuvre médicale, est cependant inélastique à court terme. Son accroissement est soumis à des règles – admission en faculté universitaire, durée de formation, etc. – dont la transformation requiert du temps et non du financement, que celui-ci soit de source privée ou publique. Rien ne permet non plus de croire qu’un financement privé entraînerait à court terme une augmentation de la productivité de la main-d’œuvre actuellement disponible. L’expérience, notamment britannique, démontre qu’elle conduit à une augmentation des revenus des professionnels et des dépenses totales de santé plutôt que de la production de services.

11Deuxièmement, la croissance des dépenses consacrées aux services médicaux et hospitaliers n’est pas la principale source de contraintes financières de l’État québécois. C’est un fait indéniable que l’investissement public québécois consacré aux services de santé et aux services sociaux a crû de façon importante en chiffres absolus au cours des dix dernières années. Toutefois, alors que ces dépenses ont augmenté de 4,8 milliards et de 39 % entre 1991 et 2002, celles affectées spécifiquement aux services médicaux et hospitaliers n’ont crû que de 28 % pour la même période. L’examen de la proportion des recettes consacrées par l’État québécois à la santé confirme cette dernière tendance : en 1981, le gouvernement du Québec consacrait 22 % de ses recettes aux services médicaux et hospitaliers ; en 2000, il n’y consacrait plus que 18 %.

12En somme, les dépenses pour les services médicaux et hospitaliers ont vu leur importance relative diminuer dans le budget du gouvernement du Québec et dans l’économie québécoise. On ne saurait attribuer principalement aux dépenses en services médicaux et hospitaliers les contraintes financières de l’État québécois, ni justifier ces contraintes pour accorder un financement additionnel, notamment d’origine privée, aux services médicaux et hospitaliers.

Le financement privé des services médicaux et hospitaliers libère-t-il le service public ?

13L’introduction du financement privé aurait, dit-on, pour effet de « délester » le secteur public et donc de lui permettre de mieux remplir son rôle auprès des personnes qui en ont vraiment besoin. Les places libérées par les usagers qui veulent et peuvent payer de leur poche les services qu’ils consomment deviendraient disponibles pour les autres qui continuent d’utiliser les services à financement public. Ce faisant, les listes d’attente disparaîtraient…

14Rien n’est moins sûr. Les promesses d’amélioration de l’accès aux services médicaux et hospitaliers offertes par le financement privé supposent en effet le maintien de la capacité de production des services financés par des fonds publics. Or, l’irruption du privé favorise au contraire le transfert vers celui-ci des moyens financés par des fonds publics, ce qui nuit à l’accès aux services, en plus d’augmenter la demande pour des services publics.

15La coexistence du financement public et du financement privé nuit à la réduction des listes d’attente. L’étude du Manitoba sur la chirurgie de la cataracte démontre qu’en finançant par des fonds privés des services de santé en marge des services publics, on engendre des temps d’attente plus longs pour les usagers du secteur public… L’expérience de l’Australie et du Royaume-Uni confirme également que la coexistence du financement privé et public des services de santé allonge les délais d’attente pour ces usagers.

16Le financement privé augmente la demande de services publics. Si le système public de santé doit maintenir sa capacité à desservir la population québécoise, les personnes qui paient de leur poche pour des services de santé ne doivent pas augmenter leur utilisation de services publics. La réalité est cependant tout autre. Loin de soulager le service public de la pression qu’il subit, le financement privé a plutôt tendance à engendrer à son endroit une demande de services additionnelle. Ainsi, le financement privé des services médicaux et hospitaliers permet au patient qui le désire d’éviter le « rationnement » de certains services publics, pour ensuite requérir du régime public les examens et tests qui précèdent l’opération et le suivi médical et hospitalier requis en période postopératoire. C’est ce qu’illustre l’expérience des pays de l’OCDE de 1980 à 1997 où l’accroissement du financement privé des services de santé a entraîné une détérioration du secteur public. C’est également ce que démontre l’expérience américaine : les plus grands utilisateurs du système public Medicare sont les personnes âgées qui souscrivent par ailleurs à des régimes d’assurance privée.

Le « ticket modérateur » et les coûts reliés au financement privé des services médicaux et hospitaliers : le mythe et la réalité

17On attribue au « ticket modérateur » de nombreuses vertus, notamment celle de décourager un usage intempestif des urgences pour des problèmes mineurs. Exiger un paiement, même très partiel, pour les services médicaux et hospitaliers aurait le mérite d’induire une utilisation plus rationnelle de ces services et donc de diminuer les coûts liés à cette utilisation.

18Pourtant, il est très difficile de démontrer l’utilisation abusive des services médicaux et hospitaliers ou d’en déterminer l’origine. On fait plutôt état de variations dans les pratiques médicales et chirurgicales observables au Québec, au Canada et aux États-Unis, variations attribuables aux différences dans les habitudes, la formation et le jugement des praticiens. Par ailleurs, notre système sociosanitaire repose largement sur l’accès direct de la population aux omnipraticiens de première ligne. En ce sens, seule la visite spontanée chez ces derniers est susceptible d’engendrer des abus de la part des utilisateurs de services. De tels abus n’expliqueraient toutefois qu’une infime portion des coûts totaux des services médicaux et hospitaliers.

19D’autre part, plusieurs études ont démontré que le paiement direct réduisait l’utilisation des services médicaux, qu’elle soit nécessaire ou non : l’effet dissuasif du « ticket modérateur » semble s’appliquer tout autant aux visites dites intempestives qu’aux visites justifiées. De telles mesures ont pour effet pervers d’entraîner le report des visites nécessaires à un stade ultérieur de la maladie lorsque cette dernière se sera aggravée et que les traitements coûteront plus cher. Ces études infirment l’hypothèse selon laquelle l’imposition de contraintes financières aux utilisateurs entraîne automatiquement une utilisation plus rationnelle des services médicaux et hospitaliers.

20La coexistence du financement public et du financement privé augmente les coûts. De nombreux exemples, dont ceux de la Suisse et des États-Unis, révèlent que l’augmentation du financement privé entraîne une augmentation des coûts des services de santé. Ainsi, dans l’éventualité d’une plus grande place du financement privé, la proportion du budget personnel de chaque Québécois consacrée aux services de santé augmenterait : aux dépenses pour les services publics (taxes et impôts) s’ajouteraient dorénavant les dépenses pour les services à financement privé (frais modérateurs, primes d’assurance, etc.). De plus, le financement privé des services de santé fait augmenter les coûts de la gestion des services. On a constaté une forte hausse des frais administratifs partout où le privé est présent dans le domaine de la santé. À titre d’exemple, il faudrait accroître de 10 % les dépenses totales de santé au Canada si le régime canadien avait, toutes proportions gardées, les mêmes coûts de gestion qu’aux États-Unis.

Le financement privé des services médicaux et hospitaliers menace-t-il l’intégrité du système public ?

21On soutient que le financement privé des services médicaux et hospitaliers ne causerait aucun préjudice au régime actuel d’assurance publique, dans la mesure où il est implanté de façon limitée et partielle, et fonctionne en parallèle à celui-ci.

22Or, si l’incursion du privé dans le financement des services médicaux et hospitaliers est importante, elle exigera des modifications au système public actuel, à ses principes d’organisation, à sa capacité de retenir une main-d’œuvre suffisante ou de se doter d’équipements adéquats, et menacera de ce fait son intégrité.

23Leçons à tirer d’expériences étrangères. Le financement privé peut signifier un paiement direct du patient au fournisseur de services, mais il s’effectue le plus souvent par le biais d’assurances privées contractées soit par les individus, soit par leur employeur, s’il s’agit d’une entreprise d’assez grande taille. Le recours au financement privé partiel par l’introduction de régimes d’assurance privée a donné lieu à diverses expériences dans le monde, notamment en Grande-Bretagne et en Australie, expériences dont le Québec peut tirer enseignement.

24Une conclusion se dégage de ces expériences : soit le financement privé devient important et alors le service public en souffre, soit le financement privé reste minime et le service public n’est touché que d’une façon marginale. L’expérience de l’Australie illustre le premier cas, celle de la Grande-Bretagne le second.

25Depuis les années 1950 et jusqu’en 1974, les gouvernements australiens ont favorisé une introduction massive des régimes d’assurance maladie privés par des mesures fiscales et une lourde réglementation. La proportion d’Australiens couverts par des régimes d’assurance privée a varié énormément. Toutefois, détail capital de l’expérience australienne : les abattements fiscaux liés à la souscription à une assurance privée ont largement excédé les économies directes que l’État en retirait, entraînant comme effet pervers un accroissement des charges publiques.

26Par contre, s’il est restreint, le financement privé ne peut procurer les avantages présumés aux plus nantis et se révèle, en ce sens, inutile. Qui plus est, si l’intrusion du privé n’est pas suffisante aux yeux des compagnies d’assurances, celles-ci, traditionnellement prudentes, feront en sorte que la quantité de services générée par le privé restera insignifiante. Ainsi, en Grande-Bretagne, le financement de services privés parallèles s’est concentré sur l’offre, dans des hôpitaux privés ou publics, d’une quantité plutôt restreinte de services chirurgicaux payants. L’incitation fiscale des citoyens à acheter de l’assurance privée s’est révélée très coûteuse pour l’État en plus de constituer une véritable menace pour sa capacité d’action. Cette menace est d’autant plus injustifiée qu’elle n’a conduit que très peu de citoyens de la Grande-Bretagne à souscrire à une assurance privée.

27Des décisions et des effets complexes pour le système public. Une privatisation partielle des services de santé impose des relations complexes, tant sur le plan réglementaire que du financement, entre les secteurs privé et public, comme en témoignent les expériences australienne et américaine. L’introduction significative du financement privé engendre des situations complexes, lesquelles requièrent un nombre important de décisions concrètes. Ces décisions appartiennent à l’une ou l’autre des quatre catégories suivantes :

  1. Il faut décider si le financement privé du nouveau secteur de soins sera partiel (frais modérateurs) ou total (comme cela existe déjà pour certaines chirurgies électives).

  2. Il faut déterminer les services qui seront couverts par le nouveau régime. Tous les services ? Une partie d’entre eux ? Si l’objectif est d’accélérer l’accès aux services, alors il n’y a pas de raison de limiter la privatisation du financement à une seule catégorie de services, d’autant plus que les divers types de services sont souvent liés entre eux. Pourquoi autoriser la privatisation du financement d’un type donné de chirurgie si le suivi médical est sous la coupe du public ?

  3. Les services financés par le privé pourront-ils être dispensés dans les établissements publics existants ? Seront-ils dispensés uniquement dans des cliniques privées ? Les deux possibilités peuvent être envisagées. La seconde est la plus radicale et peut mener, à terme, à l’établissement d’un réseau de services totalement privé, séparé du réseau public. Quant à la première solution, la plus probable et la plus « raisonnable », elle engendre paradoxalement une réglementation complexe et nombre de détails à régler sur le plan notamment de la facturation. À quel prix les équipements publics seraient-ils loués par les médecins du secteur privé ? Quel sera le statut fiscal des « profits » générés par ces locations ?

  4. Enfin, sur quelle base rémunérer les professionnels qui dispensent des services « privés » dans des établissements publics ?

28Plus les dépenses privées seront élevées, plus les assureurs privés se manifesteront et plus l’État devra régir leurs activités et prévoir des mesures fiscales pour soutenir celles-ci. On le sait, les modalités d’application du financement privé sont nombreuses. Cela rend difficile l’énoncé de conclusions spécifiques à leur propos. Cependant, il est clair que l’introduction du financement privé, quelle que soit sa forme, a un effet complexe sur les programmes publics d’assurance maladie. Un ensemble de règles et de procédures devront être développées pour régir ces rapports, avec comme conséquence de modifier en profondeur le fonctionnement de tout le secteur public de services de santé.

Le privé, le public, les riches et les pauvres

29Les partisans de la mise sur pied d’un système de santé à financement privé au Québec en font la promotion afin notamment de favoriser un meilleur accès aux services et de rationaliser leur gestion. Ils prétendent de surcroît que l’introduction du privé n’aurait pas d’effets négatifs sur le budget des moins nantis.

30Cet argument est-il fondé ? La progressivité des régimes canadien et québécois d’imposition garantit que les plus riches consacrent une proportion plus élevée de leur revenu en impôt que les moins riches. Les programmes québécois d’assurance dans le domaine des services de santé étant essentiellement financés par ces régimes, la contribution des plus riches au financement des services est proportionnellement plus importante que la contribution des moins riches.

31Par ailleurs, plus une personne dispose de ressources sociales, culturelles et économiques, meilleur est généralement son état de santé. Il en découle que les personnes défavorisées ont des besoins de services supérieurs à ceux des personnes mieux nanties. En conséquence, la progressivité des régimes d’imposition en vigueur au Québec fait en sorte que les personnes qui ont le plus besoin de services de santé et qui ont la plus faible capacité de se les payer sont précisément celles qui y contribuent financièrement le moins.

32C’est ce que confirme une étude réalisée au Manitoba démontrant l’effet de redistribution des dépenses qu’a un régime public de santé. Cela contraste avec l’expérience américaine. Les ménages américains recourent massivement à l’assurance privée pour couvrir les services exclus du régime public ou pour s’assurer un accès plus rapide aux services. Ces dépenses privées sont extrêmement coûteuses pour les ménages démunis, qui paient très peu d’impôt mais consacrent une part croissante de leurs revenus aux dépenses de santé. Cela est particulièrement dramatique pour les démunis de plus de soixante-cinq ans.

33Tout régime public et universel d’assurance maladie transfère des revenus de personnes favorisées à celles qui le sont moins. Et inversement, toute mesure qui introduit un financement privé des services de santé aura pour effet de réduire ces transferts. Les plus démunis auront toujours intérêt à bénéficier d’une couverture publique et universelle complète. Les plus riches auront toujours intérêt à limiter cette couverture.

34Il est donc faux que le financement privé des services de santé n’a pas d’effet de redistribution de revenu. Pour diminuer les effets de redistribution de revenu et de restriction à l’accès des primes, franchises et autres dépenses privées sur les personnes à faible revenu, on a proposé de les en exempter. Cette exclusion des plus démunis ne fait que reporter sur les personnes au seuil du faible revenu les effets pervers des déboursés personnels pour les services médicaux et hospitaliers. Cette solution ne règle en rien le problème de la redistribution négative des revenus imposée par le financement privé des services médicaux et hospitaliers.

Recommandations

35Un examen des expériences menées ailleurs et des connaissances disponibles fait ressortir à quel point le financement privé des services médicaux et hospitaliers serait un choix peu judicieux pour le Québec. Ou bien il est introduit modestement et sa contribution est nulle, ou bien il est introduit massivement et les changements qu’il commande dans l’économie générale du système de santé québécois en entravent la bonne marche : l’accès à des services de qualité est réduit pour la majorité de la population ; la santé des personnes vulnérables est menacée davantage ; les personnes économiquement défavorisées et les malades doivent consacrer une part plus importante de leurs dépenses aux services de santé tandis que le fardeau fiscal des plus riches sera réduit ; l’appareil de gestion des services de santé est alourdi, etc.

36Trois aspects de ce diagnostic retiennent l’attention. D’une part, contrairement à l’opinion répandue, donner à des individus nantis la possibilité de payer directement de leur poche les ser vices médicaux et hospitaliers de leur choix n’aura pas pour effet de soulager un système public prétendument « engorgé ». Un ajout d’argent ne saurait augmenter à court terme la main-d’œuvre disponible, pas plus qu’il n’a démontré sa capacité à accroître la productivité de celle-ci.

37D’autre part, malgré ce que certains en disent, le financement privé de services médicaux et hospitaliers n’a pas pour effet d’accroître l’accessibilité des services financés par des fonds publics et donc de réduire les délais d’attente pour ceux-ci. Au contraire, non seulement l’introduction de services financés par des fonds privés au sein d’un système public allonge ces délais, mais elle génère une demande additionnelle pour des services de santé publics.

38Finalement, l’imposition de frais modérateurs à l’utilisation de services couverts par un régime public a pour effet de restreindre l’accès aux services médicaux et hospitaliers des personnes des classes de revenu les plus faibles, de décourager l’utilisation de services médicaux qu’elle soit nécessaire ou non et, enfin, ne contribue en rien à la réduction des dépenses de santé.

39Le Conseil en conclut que le financement privé des services médicaux et hospitaliers est, au mieux, inutile, au pis, nuisible. Que dire cependant de la participation du secteur privé au financement d’autres services sociaux et de santé québécois ? Il est clair que plusieurs de ces services, non couverts par les dispositions de la loi canadienne sur la santé, font actuellement l’objet d’un double financement, à la fois public et privé. Il est plus que probable que la participation du secteur privé au financement de ces services génère des effets pervers semblables à ceux qui se dégagent de la participation du secteur privé au financement des services médicaux et hospitaliers. Seule une analyse approfondie permettrait de le confirmer. Cela dit, une telle confirmation ne ferait qu’étayer davantage le consensus qui se dégage déjà de nombreux rapports officiels récents, consensus selon lequel un nouveau regard doit être porté sur le système sociosanitaire québécois et selon lequel le secteur public, par son financement, peut et doit contribuer à ce renouveau.

40Voilà pourquoi le Conseil de la santé et du bien-être formule quatre recommandations :

  • Préserver l’universalité et la gratuité des services médicaux et hospitaliers en empêchant le financement privé des services médicaux et hospitaliers ;

  • Défendre le système québécois de services de santé et de services sociaux par une promotion vigoureuse des avantages découlant de son financement public, notamment pour la solidarité sociale, l’équité et l’accessibilité des services ;

  • Respecter l’engagement de l’État envers la population de maintenir l’accès à des services de santé universels et gratuits ;

  • Travailler à l’amélioration d’un système de santé au financement résolument public en lui apportant les correctifs qui s’imposent de longue date. Ces correctifs revêtent trois formes : donner au système de services des objectifs clairs et partagés et le rendre imputable de leur réalisation ; favoriser l’intégration des services ; mobiliser celles et ceux que la santé et le bien-être de la population québécoise concernent, notamment par une décentralisation accrue et une dynamique de gestion faisant place au changement et à l’innovation.

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Pour citer cet article

Référence électronique

Hélène Morais , « Le financement privé des services médicaux et hospitaliers », Éthique publique [En ligne], vol. 5, n° 1 | 2003, mis en ligne le 07 avril 2016, consulté le 22 mars 2017. URL : http://ethiquepublique.revues.org/2174 ; DOI : 10.4000/ethiquepublique.2174

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Auteur

Hélène Morais

Hélène Morais a été présidente du Conseil de la santé et du bien-être.

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