Navigation – Plan du site
La réforme du système de santé

Il faut redonner l’accès aux soins à tous les Québécois

Claude Castonguay

Résumés

Cet article nous met en garde contre une représentation biaisée, largement véhiculée, du débat actuel qui associe la défense d’une intégration du privé dans le système public à un désaveu du principe de l’égalité d’accès pour tous et comme une admission sans réserve d’un système injuste à « deux vitesses ». Or, il nous faut constater les conséquences négatives perverses de notre régime public limitant, dans les faits, l’utilisation optimale des ressources disponibles et l’accès aux soins, et reconnaître les avantages d’une coexistence positive du privé et du public (à l’image du modèle français) qui, outre les solutions pratiques qu’elle comporte, se conforme au droit fondamental de la liberté de choix des individus. Bien comprise et intelligemment orchestrée, l’intégration des sources privées de financement en amont ne remet pas en cause l’égalité d’accès aux soins en aval mais nous permettra, bien plutôt, de résorber la crise systémique qui paralyse le système de santé.

Haut de page

Notes de la rédaction

Ce texte a fait l’objet d’une allocution devant les membres de l’Action démocratique du Québec, Drummondville, 5 octobre 2002.

Texte intégral

1Le débat public polarisé et de plus en plus stérile autour de la question du statut politique du Québec a fait en sorte que bien des questions d’importance n’ont fait l’objet depuis trop longtemps d’aucune véritable discussion. Bien des politiques et programmes sont devenus de véritables intouchables avec le résultat que les ajustements nécessaires ont trop souvent été reportés. Autre conséquence, l’État qui, à l’origine de la Révolution tranquille, constituait le principal moteur du changement a pris avec le temps une taille et une importance disproportionnées. Cet État dominé par une lourde bureaucratie interventionniste est enfin remis en cause.

2Les Québécois aspirent de toute évidence à une plus grande liberté d’action et de choix. Ils souhaitent que soit davantage valorisée l’initiative personnelle et que cesse la tendance trop fréquente à l’uniformisation. Ils demandent une légitime réduction de la trop lourde fiscalité qui frappe leurs moindres faits et gestes. Et ils en ont assez de ce gouvernement qui sait mieux qu’eux ce qui leur est bon.

3À un autre niveau, ils veulent, comme l’affirmait récemment Joseph Facal, « sortir du carcan intellectuel qui nous fait voir, d’un côté, un service public comme nécessairement produit par l’État à des fins non lucratives et de façon uniforme et, de l’autre côté, le marché comme producteur de services nécessairement privés, avec le profit comme unique motivation et les inégalités comme inévitable résultat ». C’est dans cette ligne de pensée et dans cette perspective que j’interviens depuis quelques années sur différents sujets, notamment en matière de santé.

4Malheureusement, il faut bien admettre l’évidence, notre système de santé est dans un état quasi permanent de crise. Depuis quelques années, les crises se succèdent presque sans interruption. Ce fut la crise qui a conduit, à notre grande honte, nos grands malades à se faire traiter chez nos voisins américains. Ce qui a d’ailleurs permis à ces derniers de se doter, à nos frais, d’un centre moderne de traitement du cancer. Nous sommes constamment témoins de personnes qui subissent, dans l’anxiété et la douleur, les trop longues attentes avec leurs conséquences toujours négatives. Les médias nous présentent périodiquement des images inacceptables des urgences surchargées. Enfin, la dernière crise en liste, celle de la fermeture de certaines urgences, qui est en voie de créer un dangereux fossé entre le gouvernement et les médecins. Cet état continuel de crise a comme conséquence indirecte de masquer une foule d’autres problèmes qui demeurent sans solution.

5Notre système est aux prises avec des problèmes de divers ordres, notamment sur le plan des effectifs médicaux, infirmiers et professionnels, de l’organisation des services, et de la gouverne du système et de son financement. Aussi, il serait naïf de croire qu’il existe une solution simple à la situation actuelle.

6Depuis plusieurs années, à maintes reprises, la solution aux problèmes a consisté à injecter des sommes additionnelles dans le système. Cette approche n’a, chaque fois, permis que d’avoir un peu de répit car, il faut bien l’admettre, les mêmes problèmes réapparaissent toujours. C’est à la suite de cette constatation que les membres de la commission Clair ont affirmé clairement que des changements en profondeur s’imposent dans notre système de santé. Selon eux, de simples injections de fonds ne peuvent être suffisantes.

7Les changements qui s’imposent dans les politiques et programmes, dans l’organisation des soins et des services et dans la gouverne du système sont connus. Ils ont fait l’objet des travaux de nombreux groupes de travail, commissions, conférences et colloques. À titre d’exemple, la mise en place d’un réseau de cliniques de première ligne s’impose, l’organisation d’un programme efficace de soins à domicile constitue une priorité, une revalorisation du rôle des médecins, des infirmières et autres professionnels de la santé est essentielle, etc. Sur un autre plan, notre système de santé doit faire l’objet d’une véritable décentralisation administrative. Il existe un large consensus sur le bien-fondé de ces changements et de bien d’autres.

8Chaque ministre, à tour de rôle, tente à sa façon de résorber les crises sans toutefois que des changements significatifs dans le système ne soient apportés. La mise aux oubliettes du rapport Clair en est un bon exemple. Cet immobilisme découle de plusieurs facteurs : l’idéologie qui glorifie tout ce qui est public, y compris les monopoles, et condamne tout ce qui est privé, la centralisation excessive du pouvoir décisionnel, la bureaucratisation et la réglementation qui freinent toute initiative, les groupes d’intérêts qui défendent le statu quo, et j’en passe. Voilà autant de facteurs qui bloquent systématiquement le changement, l’innovation et le dynamisme.

9Aussi, la véritable question ne consiste pas uniquement à formuler les changements nécessaires. Ce qui importe avant tout, c’est de créer les conditions capables d’enclencher le changement. Autrement, les mêmes causes vont produire les mêmes effets et l’histoire des dernières années va se répéter une fois de plus.

10En tout premier lieu, une véritable décentralisation du pouvoir décisionnel doit prendre place. Il est nécessaire, comme l’affirmait la commission Clair, que les décisions puissent être prises au plus bas niveau possible, au niveau même des établissements responsables des soins et services. À cette fin, la législation devrait être amendée et la réglementation adaptée et allégée. Les régies régionales, qui n’ont pas de véritables pouvoirs sur les décisions d’importance, devraient être remplacées par des directions régionales légères. D’autre part, pour donner son véritable sens à la décentralisation, les responsables des établissements devraient avoir une grande latitude dans l’allocation de leurs budgets. En d’autres termes, les gestionnaires de la dispensation des soins devraient pouvoir prendre les décisions et les initiatives qui leur paraissent nécessaires. Seul le gouvernement est en mesure de mettre en œuvre une telle décentralisation.

11L’introduction d’une saine concurrence est également essentielle à la dynamisation du système. Il s’agit là d’un objectif difficile qui va devoir être attaqué sur plus d’un front. Une véritable participation du secteur privé à la production des soins et services dans le cadre du système public est essentielle. Les conditions d’une telle participation devront être clairement établies pour qu’elle donne lieu à des projets valables et justifie les investissements nécessaires. À qualité égale, les contrats devraient être octroyés à ceux qui peuvent produire au meilleur coût. Afin d’éviter toute équivoque, la participation du privé dont il est question ici ne signifie aucunement l’imposition aux usagers de nouveaux frais ou charges financières. À titre d’exemple, en Suède, paradis de la social-démocratie, des cliniques médicales privées offrant une large gamme de soins ont été mises sur pied afin de soulager les hôpitaux selon des ententes à long terme avec le gouvernement. Dans ces cliniques, les conditions d’accès sont les mêmes que dans le système public.

12L’introduction de tels changements ne peut que provoquer de vives résistances du système. Il faut en effet être conscient qu’ils visent à changer l’ordre établi. En d’autres termes, les puissants monopoles qui dominent notre système de santé et bloquent trop souvent le changement vont se sentir menacés et vont s’y opposer. Les groupes d’intérêt du système de la santé jouissent d’une grande influence auprès de larges couches de la population. C’est pourquoi les pouvoirs politiques craignent de s’y attaquer. C’est, en conséquence, à ce niveau que se situe le défi le plus difficile.

13Ce qui m’amène à discuter l’importante question du financement du système. Comment financer les dépenses de santé et selon quelles modalités ? Il y a généralement accord sur le fait que les dépenses publiques de santé vont augmenter chaque année, au cours de l’avenir prévisible, de 5 % et plus par année. Ce qui signifie environ un milliard de plus par an. Or, un tel rythme de croissance excède nettement celui de la croissance des revenus de l’État. À cette perspective, il faut ajouter le fait que la santé souffre à l’heure actuelle de sous-financement.

14Mais, avant d’aller plus loin, une mise au point me paraît nécessaire. L’expérience du passé montre que les changements au niveau de la gouverne et de l’organisation du système permettraient sans doute de mieux satisfaire la demande de soins qui est quasi illimitée. Toutefois, il serait illusoire de croire qu’ils pourraient réduire les coûts du système.

15Ce qui pose de façon brutale la question du financement. Comment sera-t-il possible de combler l’écart grandissant entre les revenus de l’État et les dépenses publiques de santé ? Une première option consisterait à augmenter les impôts, ce qui, dans le contexte actuel, n’est pas réaliste. Comme deuxième choix, il serait théoriquement possible de réduire de façon significative, année après année, les autres dépenses de l’État. Il est évident que cette seconde option ne pourrait être maintenue bien longtemps et qu’elle risquerait de conduire rapidement le gouvernement dans le cercle vicieux des déficits. Bref, il faut conclure, comme tous les groupes sérieux qui se sont penchés sur la question, que notre système de santé, dans sa forme actuelle, est insoutenable et que de nouvelles sources de financement sont nécessaires.

16Le gouvernement fédéral, qui a entraîné les provinces dans la voie d’un système public et universel, se doit de rétablir à un niveau plus acceptable sa participation dans le financement de la santé. Toutefois, il est évident que toute contribution additionnelle du gouvernement fédéral sera forcément limitée. Sa situation financière ne peut de toute évidence lui permettre de combler à lui seul la progression des coûts en santé.

17Ce qui oblige à envisager le développement d’un système privé bien circonscrit en complément du système public. Ce système devrait être axé sur des cliniques médicales privées efficaces offrant une gamme bien définie de soins et services de même que sur une variété de ressources d’hébergement privées. Notre système hospitalier, qui constitue l’élément essentiel de notre système public doit, à mon avis, demeurer public. Ce qui n’empêcherait pas la présence de quelques hôpitaux privés à des fins de démonstration et comparaison.

18Le développement d’une filière privée exige évidemment un cadre et une réglementation appropriés pour qu’elle puisse atteindre l’objectif visé sans miner le système public. L’exemple des pays de l’Union européenne devrait nous convaincre que la présence d’un système privé est, non seulement possible, mais souhaitable. C’est fausser le débat que d’affirmer que faire appel à des ressources privées ouvre inévitablement la porte à un soi-disant système à « deux vitesses », une pour les pauvres et une pour les riches.

19Les sondages démontrent qu’un nombre élevé de Québécois à revenu moyen, non pas seulement les plus fortunés, seraient disposés à payer pour les soins que leur état requiert afin de les recevoir sans délai. Cette nouvelle source de financement permettrait à de nombreux médecins, qui sont limités dans leur pratique par les contraintes financières, d’accroître leur activité. Il en résulterait également une plus grande utilisation des ressources et des équipements bien souvent sous-utilisés. Plus important encore, le volume accru de soins aurait pour effet de diminuer les listes d’attente, à l’avantage de tous.

20Malgré son importance, l’aspect financier de la filière privée demeure secondaire. Le développement d’un système privé implique une importante question de principe. Actuellement, les personnes qui sont soumises à de trop longues attentes n’ont aucun moyen ou option qui pourrait leur permettre d’obtenir plus rapidement les soins que leur état requiert. La loi leur enlève cette possibilité. L’on peut facilement imaginer ce que serait la réaction si la loi venait restreindre notre liberté de choisir notre automobile ou encore notre façon de nous habiller. Pourtant cette sérieuse limitation de notre liberté a trait à ce que nous avons de plus essentiel et de plus important, notre santé. Comme le rappelait récemment le premier ministre, Bernard Landry, il s’agit d’un droit fondamental.

21Il faut noter qu’il existe dans les faits une importante exception à l’application rigide de la loi. En effet, il est possible, moyennant paiement, d’obtenir sans délai des examens radiologiques en cliniques privées. Tous les jours, un nombre élevé de Québécois, sans égard à leurs revenus, font appel à ces services. Plus frappant encore, la SAAQ et la CSST font non seulement appel à ces cliniques, mais exigent que leurs patients soient traités en priorité. Le volume d’examens traités dans ces cliniques a pour effet de réduire, pour le bénéfice de l’ensemble des citoyens, les listes d’attente dans le système public. D’ailleurs, personne ne voit là un système à « deux vitesses ». Ce qui est possible pour la radiologie l’est tout autant pour d’autres types de soins qui peuvent être dispensés en clinique. Il en résulterait une diminution de la pression sur les hôpitaux, ce qui leur permettrait de se concentrer davantage sur leur mission essentielle.

22Certains craignent qu’avec la pénurie de médecins et d’infirmières il en résulterait une cannibalisation du système public. Ils oublient que la pratique privée devrait s’inscrire dans un cadre bien établi. De plus, il est possible d’améliorer la productivité des médecins en plus du fait que plusieurs sont actuellement limités dans leur pratique faute de ressources financières.

23L’absence de liberté de choix a été justifiée tant et aussi longtemps que notre système de santé était en mesure de répondre adéquatement aux besoins. Ceux qui s’opposent aujourd’hui à tout changement le font pour maintenir le principe de l’accès égal pour tous aux soins. Pour eux, l’application rigide de la loi est plus importante que les conséquences négatives et les iniquités qui en résultent. Ils refusent de voir que, dans la vie de tous les jours, un nombre élevé de personnes sont dans l’impossibilité de recevoir les soins que leur état requiert.

24En définitive, deux principes sont en opposition. La prohibition du privé au nom d’un principe va à l’encontre du droit fondamental à la santé et prive la personne de sa liberté de choix. Pourtant la réconciliation entre la reconnaissance de ce droit et le maintien d’un régime public accessible à tous n’est pas impossible. Il faut donc souhaiter que, suite au rapport Romanow, l’application de la loi canadienne sur la santé soit assouplie dans cette perspective.

25Il existe plus d’un exemple d’une coexistence positive du public avec le privé. Récemment, une analyse comparative des systèmes de santé classait la France en tête pour l’efficacité de son système, loin en avant du Québec. Or, bien que les Français doivent payer d’importants frais modérateurs sous le régime public, ils ont la liberté d’avoir accès lorsqu’ils le jugent nécessaire à un système privé parallèle.

26L’accès à des soins de qualité en temps utile est une question qui préoccupe à juste titre les Québécois. Le temps est venu de présenter clairement et sans démagogie les véritables options avec leurs implications. Nous méritons mieux que des slogans et des campagnes de peur contre tout changement.

Haut de page

Pour citer cet article

Référence électronique

Claude Castonguay , « Il faut redonner l’accès aux soins à tous les Québécois », Éthique publique [En ligne], vol. 5, n° 1 | 2003, mis en ligne le 07 avril 2016, consulté le 26 juillet 2017. URL : http://ethiquepublique.revues.org/2171 ; DOI : 10.4000/ethiquepublique.2171

Haut de page

Auteur

Claude Castonguay

Claude Castonguay a été ministre de la Santé dans le gouvernement libéral de Robert Bourassa.

Haut de page

Droits d’auteur

Tous droits réservés

Haut de page
  • Revues.org