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La réforme du système de santé

Éthique et allocation des ressources dans le système de santé

David Levine

Résumés

Le système de santé au Canada doit composer avec une pénurie de ressources principalement tributaire de l’insuffisance du financement. Le contexte de pénurie implique que l’on doive faire face à des choix difficiles en ce qui a trait à l’allocation de ces ressources limitées que nous déciderons d’investir (ou non) dans tel domaine de soins, tel établissement, tel traitement ou tel patient. En vue de mieux saisir la nature de ces questions d’allocation, il s’agit dans un premier temps de bien comprendre que la gestion du système de santé implique trois paliers décisionnels : gestionnaires d’hôpitaux, administrateurs des régies régionales et ministres provinciaux. En second lieu, en raison de la portée sociale de ces décisions, de la nature éminemment éthique des enjeux et de la complexité structurelle du système, il importe de favoriser une plus grande transparence au sein des processus décisionnels et de promouvoir la discussion publique afin d’établir des normes cohérentes et rigoureuses en ce qui a trait aux critères de l’allocation des ressources.

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Texte intégral

1Quels sont les critères d’une bonne décision en matière d’allocation des ressources dans les services de santé et les services sociaux ? Quels droits et responsabilités individuels ou collectifs met-on à l’épreuve ? Le système de santé canadien est à caractère public. Par conséquent, toutes les ressources affectées par le gouvernement à la santé sont entièrement financées par les recettes fiscales. Il existe cependant plusieurs paliers décisionnels en matière d’allocation des ressources. Or ces ressources étant limitées, il est intéressant d’examiner les choix qui sont faits et certains des défis que doivent relever les professionnels, les gestionnaires et le gouvernement en matière d’allocation des ressources en santé. Cet examen nous ramène à la nécessaire discussion publique afin de mieux circonscrire les balises d’une allocation des ressources plus rigoureuse et plus transparente.

L’hôpital

2La majorité de la population considère que l’hôpital est le cœur même du système de santé. C’est à l’hôpital que nous allons pour obtenir un examen diagnostique, pour subir une intervention chirurgicale et aussi dans presque toutes les situations d’urgence. Jusqu’à maintenant, la majorité des ressources a été concentrée dans cette composante du système de santé. Voilà toutefois la façon la plus coûteuse d’offrir des soins de santé. À cet égard, un consensus se dessine afin que les ressources soient obligatoirement affectées aux soins primaires, aux soins à domicile, à la gestion des maladies de longue durée, à la prévention et à l’éducation, puisque cette approche permet de stabiliser les dépenses de fonctionnement et d’améliorer la santé de l’ensemble de la population.

3Au Canada, les gestionnaires des hôpitaux travaillent à partir d’une enveloppe budgétaire globale. Cela signifie qu’un budget leur est attribué en début d’exercice et qu’ils sont censés offrir tous leurs services avec le montant alloué. Ce budget ne correspond pas à un volume prédéterminé de services, mais plutôt au budget de l’exercice précédent additionné d’une somme réputée couvrir la hausse salariale annuelle négociée des employés ainsi que le taux d’inflation. Cette augmentation devrait également tenir compte du vieillissement de la population, des nouvelles technologies et des nouveaux médicaments, mais ces éléments n’ont pas été intégrés depuis plusieurs années, à cause des compressions budgétaires. Cette situation a entraîné des déficits pour la plupart des centres hospitaliers. Or, dans plusieurs provinces, une loi interdit aux hôpitaux de présenter un déficit budgétaire. Leurs conseils d’administration doivent donc à la fois répondre aux besoins de la population desservie et respecter l’enveloppe budgétaire qui leur est attribuée.

4À l’intérieur de l’hôpital, les budgets sont attribués aux services en fonction du volume d’activités des années antérieures et du personnel médical. Ainsi, s’il y a plus de cardiologues, les activités augmenteront en cardiologie. Un moins grand nombre d’orthopédistes signifie qu’il y aura moins de chirurgies de remplacement de la hanche ou du genou. Les budgets sont également répartis selon la mission universitaire de l’hôpital dans les champs de la recherche et de l’enseignement ainsi que selon le coût d’acquisition de nouvelles technologies diagnostiques et des nouvelles méthodes chirurgicales récemment approuvées, plus coûteuses que celles qu’elles remplacent.

5Si les ressources de l’hôpital ne sont pas suffisantes, comment prend-on les décisions qui détermineront qui recevra des soins et qui en sera privé, qui bénéficiera des plus récents progrès technologiques et des tout derniers médicaments, ou qui devra attendre beaucoup plus longtemps que d’autres avant d’obtenir des services ? Voilà la question éthique à laquelle doivent répondre les gestionnaires et les conseils d’administration des hôpitaux ainsi que les médecins qui prennent toutes les décisions d’ordre médical, et qui sont responsables des soins dispensés à leurs patients.

6Pour ce qui est de certains services essentiels, la dialyse par exemple, la question de les offrir ou non ne se pose pas, car un nouveau patient qui en a besoin les recevra même si le budget n’en a pas été prévu. Autrement, ce patient mourrait. Dans la plupart des provinces, le budget des hôpitaux est ajusté en fin d’exercice, en ce qui a trait aux services essentiels. On peut toutefois se demander à quel moment et à quel stade de l’évolution de la maladie on décide de mettre fin à une dialyse, qui coûte trente mille dollars par année, par exemple chez un patient comateux de quatre-vingt-huit ans dont la qualité de vie est très affectée. Jusqu’à maintenant, les décisions de ce genre sont prises conjointement par le patient, par le médecin et la famille et selon le plan de soins.

7D’autres services, toutefois, doivent respecter l’enveloppe budgétaire globale. Ainsi, si le nombre de patients atteints d’un cancer nécessitant une radiothérapie ou une chimiothérapie augmente, d’autres types de service doivent être supprimés. Les opérations chirurgicales non urgentes se trouvent alors réduites, ce qui prolonge les délais pour les patients qui en ont tout de même besoin. Prenons l’exemple d’une personne en attente d’un remplacement de la hanche ou du genou, ou d’une chirurgie de la cataracte, dont la vie n’est pas en danger mais dont la qualité de vie est très affectée. Les listes d’attente pour ces chirurgies deviennent ainsi la soupape d’un système de santé insuffisamment financé : la personne en attente d’une chirurgie ou d’un traitement n’est pas rassurée, le médecin pour sa part s’inquiète de voir la qualité des soins compromise compte tenu de ces délais trop longs.

Le dilemme de la nouvelle technologie

8Quand une nouvelle technologie assure de meilleurs résultats, obtenir l’allocation de fonds pour son utilisation est un véritable défi. Voici un exemple tiré d’une expérience que j’ai vécue à propos d’un nouveau stent qui a été mis au point pour la chirurgie vasculaire. Il s’agit d’un petit cylindre que l’on introduit chirurgicalement dans une veine ou une artère, pour que la circulation du sang ne soit pas arrêtée par une occlusion. Ce stent employé en chirurgie vasculaire constitue un progrès important et il procure de bien meilleurs résultats que les méthodes antérieures. Chaque stent coûte à peu près treize mille dollars. Lors de la planification budgétaire, le service de chirurgie a demandé d’en prévoir quarante. C’était une dépense d’un demi-million de dollars qui n’apparaissait pas au budget de l’année précédente, et il était difficile de retirer des fonds attribués à d’autres programmes. L’allocation fut de deux cent cinquante mille dollars pour l’achat de vingt stents et il fallut bien sûr modifier d’autres budgets en conséquence.

9Sept mois plus tard, le chef du service de chirurgie vint à mon bureau me dire que le nouveau chirurgien vasculaire, le meilleur de sa spécialité, avait déjà installé les vingt stents et qu’il ne voyait pas ce que nous allions faire pour le reste de l’exercice. Le chirurgien en question savait qu’il aurait pu répartir les stents sur tout l’exercice en utilisant l’ancienne technique pour les patients les moins à risque, mais il savait aussi que la nouvelle était meilleure. C’est dans des moments semblables qu’un directeur général se fâche et se sent frustré. Il constate alors que sa situation est presque sans issue. Comment refuser un nouveau procédé et ainsi prendre le risque de mettre la vie de certains patients en danger ? Il faut alors cibler les types de patients moins à risque que ceux atteints d’une maladie vasculaire et puiser dans le budget de leur programme pour financer celui du nouveau procédé.

10Devant ce dilemme, la plupart des gestionnaires expliqueront la situation aux membres de leur conseil d’administration, en informeront l’organisation responsable de l’allocation des ressources et limiteront le plus possible l’utilisation de la nouvelle technique. Si aucuns fonds supplémentaires ne peuvent être libérés et si le gouvernement ne peut le faire non plus dans le cadre de l’exercice courant, l’hôpital se retrouvera en déficit d’opération au lieu de réduire ses services. Voilà qui met en lumière non seulement l’impératif éthique qui consiste à procurer le meilleur service possible, mais aussi la difficulté d’administrer efficacement nos hôpitaux. Lorsque des déficits se créent, il devient très difficile d’assurer un fonctionnement optimal de l’hôpital.

11Le conseil d’administration ne devrait pas être confronté à une situation où il doit décider de restreindre ou non l’accès aux services de santé. Il s’agit là d’une décision politique qui doit être prise et justifiée à l’échelon régional ou national. Un conseil d’administration d’hôpital a la responsabilité de s’assurer que les fonds alloués sont utilisés le plus efficacement possible et que le directeur général et les médecins veillent continuellement à ce que ce soit le cas.

Les régies régionales

12Il existe au Canada plusieurs niveaux de décentralisation administrative dans le domaine de la santé. L’Alberta a créé des conseils régionaux qui gèrent directement les établissements dont ils ont la charge. La démarche va dans ce sens au Nouveau-Brunswick. En Ontario, comme il n’y a pas eu de décentralisation, le ministère de la Santé gère le réseau par l’entremise des directions générales régionales. Au Québec, ce sont des régies régionales qui gèrent le réseau des établissements et les ressources de leur région respective, chaque établissement étant doté de son propre conseil d’administration et ayant la responsabilité de rendre des services et d’en assurer la qualité.

13Les régies régionales du Québec répartissent les fonds entre les établissements et déterminent les services offerts ainsi que les volumes d’activités pour chacun d’eux. Les régies régionales ont aussi la responsabilité de la santé publique et leur mission consiste à améliorer l’état de santé et de bien-être de la population. Le ministère de la Santé fixe l’allocation des fonds pour chaque région, prenant en compte les ressources disponibles et assurant, au mieux de sa connaissance, une équité interrégionale en fonction des besoins et des caractéristiques de la population desservie.

14Au niveau régional, l’allocation des ressources est fondée sur les besoins de santé de la population du territoire, de même que sur la mission d’amélioration globale de la santé de cette population. Cela dit, une région décidera-t-elle d’investir dans des services essentiels individuels très coûteux ou choisira-t-elle plutôt la voie du maintien et du soutien de la santé collective au moyen de programmes de soins primaires, de soins à domicile, de suivi des malades chroniques, de prévention et d’éducation ?

15Cette dernière approche est actuellement préconisée par la majorité des gestionnaires, des professionnels et des intervenants en santé et services sociaux. Toutefois, pour réellement développer l’approche préventive et des services de première ligne, et à moins que le financement n’augmente grâce à un apport gouvernemental sans précédent, faudra-t-il retirer de l’argent des budgets accordés aux soins de courte durée ? On sait que les pressions du secteur des soins de courte durée ont un impact important auprès du public et du monde politique. Certaines décisions d’ordre éthique doivent donc être prises lorsque des nouvelles ressources sont davantage consenties dans les soins primaires que dans les services spécialisés et la réduction des délais d’attente pour obtenir ces services. Ces décisions sont d’autant plus difficiles que certains hôpitaux ne suffisent pas à la demande et se retrouvent en situation déficitaire tandis que d’autres maintiennent un budget stable en n’offrant pas les services supplémentaires demandés par le patient et le corps médical, sachant bien par ailleurs que si une urgence se produit, le patient bénéficiera de toute manière du système de soins de courte durée.

16À la rareté des ressources s’ajoute une autre réalité : l’insuffisance du nombre de médecins et d’infirmières pour répondre aux besoins du système. Les décisions gouvernementales en matière de planification des ressources humaines et de mise à la retraite durant une période de compressions financières, la féminisation de la profession médicale et la démoralisation des travailleurs de la santé à cause des contraintes budgétaires ont entraîné une crise importante et réduit la disponibilité de ressources humaines.

Le ministre

17L’allocation des ressources se fait également au niveau ministériel, donc gouvernemental. Au Canada, le système de santé est de juridiction provinciale. En principe, ce sont donc les provinces qui allouent à la santé les fonds qu’elles croient justifiés ou nécessaires. À ce niveau, le processus décisionnel diffère beaucoup de celui des hôpitaux ou des organismes régionaux, puisque la bataille du financement ne se livre pas au sujet des programmes de soins de santé ou des missions, mais plutôt entre les ministères et entre les priorités qu’un gouvernement provincial juge nécessaires pour le bien de sa population.

18En 2002, le ministre de la Santé du Québec estimait que, pour améliorer le système de soins de santé et offrir tous les soins requis, il faudrait investir une somme récurrente de 1,6 milliard de dollars. À cela devraient s’ajouter environ quatre cents millions de dollars tous les ans pour répondre aux besoins d’une population vieillissante, acquérir de nouveaux équipements et offrir de nouveaux médicaments. De toute évidence, le système de santé est sous-financé et, à cet égard, les rapports Kirby et Romanow récemment publiés signalent tous deux la nécessité d’injecter annuellement autour de six milliards de dollars pour répondre aux besoins des Canadiens en soins de santé.

19L’ensemble des décisions prises à l’échelon ministériel sont d’ordre politique en ce sens que l’allocation de ressources en santé doit être soutenue puis justifiée par le gouvernement auprès de la population. Dans les régions et les établissements, la gestion des soins de santé et l’allocation des ressources devraient être du ressort des professionnels et des gestionnaires qui font fonctionner le système, et l’influence politique exercée sur eux devrait être réduite au minimum, une fois établis les critères de performance. Cela n’est pas encore le cas et les divers groupes de pression exercent toujours une influence politique sur l’allocation des ressources, et ce même localement. Ce lobbying peut cependant influer favorablement sur les ressources de santé en orientant les décisions politiques vers elles plutôt que vers d’autres programmes gouvernementaux, tant à l’échelon provincial qu’à l’échelle nationale.

20Globalement, le financement a un effet certain sur la quantité des services offerts, les délais d’attente en chirurgie ainsi que la disponibilité des soins aux personnes âgées et des médicaments. C’est au gouvernement d’assumer ce rôle et de justifier ses décisions auprès de la population. Par ailleurs, ce n’est pas au gouvernement de décider quel hôpital recevra tel nouvel appareil, mais ce devrait être à lui de déterminer le nombre d’appareils dont la province a besoin pour assurer des soins de santé convenables à la population. L’allocation individuelle ne devrait pas procéder d’une décision politique, mais plutôt de celle de professionnels de la santé se fondant sur une répartition équitable des ressources et sur leur utilisation optimale.

Dilemmes éthiques

21L’allocation des ressources en santé relève de trois paliers décisionnels : local, régional et national. Chaque palier a ses propres critères d’attribution des fonds. Qu’est-ce qui est bien et qu’est-ce qui est mal ? L’accès universel aux médicaments pour toute personne, sans égard à sa capacité de payer a-t-il un caractère plus éthique que la réduction du temps d’attente en vue d’une chirurgie pour un cancer du sein ? L’éthique est-elle respectée si l’on diminue les impôts au moment même où les urgences débordent ? Les soins consacrés aux enfants d’âge préscolaire inscrits dans les garderies entrent-ils en concurrence avec les soins à domicile pour les personnes âgées ? Il n’existe pas de réponse simple à ces questions, mais si elles sont débattues sur la place publique, et si le processus d’allocation des ressources est transparent, nous serons tous en mesure de participer à cette prise de décision et d’assurer une allocation de ressources fondée sur des choix de société et des valeurs d’équité, de justice et de transparence.

22Des normes et des lignes de conduite doivent être définies pour mieux orienter le processus décisionnel en soins de santé. Les ambulances devraient respecter les délais. Personne ne devrait attendre plus que le temps cliniquement reconnu pour accéder à une chirurgie. La priorité accordée à un service devrait être déterminée en fonction des conséquences que son absence pourrait avoir. Les nouvelles technologies et les nouveaux médicaments devraient faire l’objet d’une approbation plus rigoureuse avant leur utilisation. Le choix d’accorder ou non un traitement devrait être encadré par des critères et des normes qui auront fait l’objet de débats scientifiques et éthiques ainsi que d’une discussion collective et publique. Car la santé est un droit et non un privilège.

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Pour citer cet article

Référence électronique

David Levine , « Éthique et allocation des ressources dans le système de santé », Éthique publique [En ligne], vol. 5, n° 1 | 2003, mis en ligne le 07 avril 2016, consulté le 24 mai 2017. URL : http://ethiquepublique.revues.org/2166 ; DOI : 10.4000/ethiquepublique.2166

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Auteur

David Levine

David Levine est, depuis août 2002, président-directeur général de la Régie régionale de la santé et des services sociaux de Montréal.

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