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Autour du rapport Romanow

Les soins de santé comme marchandises

Joseph Heath

Résumés

Il n’est pas rare que l’on défende le système de santé public en affirmant que les soins de santé ne devraient pas être considérés comme des « marchandises ». Cela fait de l’approvisionnement public le seul mode de distribution acceptable. Malgré le fait que cet argument soit considérablement répandu, il est surprenant de voir à quel point on s’est peu intéressé à son examen. Cet article tente non seulement de montrer qu’il s’agit d’un mauvais argument, mais qu’il s’agit surtout d’un argument qui nous détourne de la logique du système de santé actuel. Il perpétue l’idée fausse, largement partagée, selon laquelle les soins de santé sont un bien public pur dans notre société. Dans l’ensemble, l’État canadien fournit une assurance-maladie, et non des soins de santé. Par conséquent, la logique du financement public se justifie bien plus par la défaillance du marché dans le domaine de l’assurance que par les qualités intrinsèques des soins de santé.

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Notes de la rédaction

Texte traduit de l’anglais par Patrick Turmel.

Texte intégral

  • 1 Commission sur l’avenir des soins de santé au Canada, Guidé par nos valeurs. L’avenir des soins de (...)

1Un des arguments auxquels on a souvent recours pour défendre le système de santé public au Canada repose sur l’idée que les soins médicaux ne devraient pas être considérés comme des « marchandises ». Par exemple, le rapport Romanow sur L’avenir des soins de santé au Canada affirme que « les Canadiens considèrent le régime d’assurance-santé [sic] comme une entreprise non pas commerciale mais morale1 ». Ce point de vue fait donc du système public le seul mode de distribution acceptable. Bien que cet argument soit important pour les recommandations du rapport ainsi que pour le débat public, il est surprenant de voir à quel point on s’est peu intéressé à son examen. Cela est malheureux, non seulement parce qu’il s’agit, selon moi, d’un mauvais argument, mais aussi parce qu’il nous détourne de la logique du système de santé actuel. Il perpétue l’idée fausse, largement répandue, selon laquelle les soins de santé sont un bien public pur dans notre société (financé par les impôts, puis fourni « gratuitement » à tous les citoyens). Dans l’ensemble, les gouvernements provinciaux au Canada ne distribuent pas de soins de santé directement à la population. Ce qu’ils fournissent, c’est une assurance maladie, et ils comptent principalement sur le secteur privé pour fournir les soins. Par conséquent, le système de santé canadien ressemble plus à ce que l’on décrit souvent comme un quasi-marché, ou un « marché public ». La place du secteur public dans les soins de santé se justifie bien plus par la défaillance du marché dans le domaine de l’assurance que dans le marché des soins de santé.

2Ce quasi-marché est une des raisons principales de l’efficience du système de santé canadien. Par exemple, alors que l’échec à adopter de nouvelles technologies d’information par le National Health Service en Grande-Bretagne a fini par provoquer une crise institutionnelle majeure, le système canadien ne montre aucun signe d’une telle difficulté. Cela s’explique en partie par le fait qu’au Canada les médecins tirent avantage à adopter les nouvelles technologies d’information au moment où elles font leur apparition, tout simplement parce que toutes les dépenses administratives sont payées de leur poche. Un cabinet de médecin au Canada est essentiellement une petite entreprise commerciale – où tout est payé par les honoraires du médecin, du loyer au salaire des secrétaires en passant par les abaisse-langues et les bandages. Il ne fait aucun doute que les médecins font un calcul des coûts et des bénéfices – ce qui est une des caractéristiques de la « marchandisation » – lorsqu’ils décident des services à offrir. C’est une des raisons du bon fonctionnement du système. Ne pas le reconnaître donne au système une rigidité qui ne lui est pas nécessaire, et amène les défenseurs du secteur public à rejeter (en tant que formes répréhensibles de « privatisation ») différents arrangements mixtes publics-privés de distribution qui, en fait, ne menacent d’aucune façon l’intégrité du système public.

Marchandisation

  • 2 Pour une vue d’ensemble de ces questions, voir M. J. Trebilcock, The Limits of Freedom of Contract, (...)

3En principe, il est juste d’affirmer que certains biens ou services ne devraient pas être considérés comme des marchandises. Il y a deux raisons principales qui nous amènent généralement à considérer qu’une telle affirmation est justifiable2. La première repose sur l’observation que certains types de biens sont si intimement liés à l’intégrité de la personne que leur achat ou leur vente sont incompatibles avec la dignité humaine. Les biens de ce type sont par nature impropres à l’achat ou à la vente. En outre, la création d’un marché pour de tels biens engendre des incitations perverses à violer l’intégrité des personnes. C’est pourquoi nous n’achetons ni ne vendons d’organes humains, que plusieurs croient que les contrats avec des mères porteuses ne devraient pas être autorisés, et ainsi de suite. Toutefois, ce raisonnement semble nettement inapplicable au cas des soins de santé. Personne n’a jamais laissé entendre, à ma connaissance, qu’il y a quelque chose d’intrinsèquement mauvais dans le fait d’acheter ou de vendre des services médicaux, ou que c’est incompatible avec la dignité humaine de le faire. C’est généralement le refus de fournir de tels services qui soulève l’indignation.

  • 3 R. M. Titmuss, The Gift Relationship, Londres, Allen & Unwin, 1970.

4La deuxième raison contre la marchandisation est beaucoup plus importante. On a observé que, dans certains cas, ce sont les incitations morales bien plus que les incitations monétaires qui permettent de garantir un meilleur approvisionnement d’un bien particulier. Puisque la création d’un marché tend à stimuler les comportements intéressés, un des effets pervers de la marchandisation peut être de provoquer des problèmes d’action collective, c’est-à-dire des situations où un objectif qui serait bénéfique pour tout le monde ne sera pas atteint à cause du comportement égoïste de chacun. Cette dynamique trouve son expression la plus connue dans l’étude qu’a menée Richard Titmuss sur les réserves de sang. Il y soutient qu’un système de dons volontaires garantit une plus grande qualité de donneurs qu’un système où ceux-ci sont rétribués3.

  • 4 B. S. Frey et F. Oberholzer-Gee, « The Cost of Price Incentives : An Empirical Analysis of Motivati (...)

5Des études subséquentes ont confirmé que les arguments monétaires peuvent avoir l’effet d’« étouffer » les arguments moraux, créant ainsi des problèmes d’action collective auparavant inexistants. Bruno Frey et Felix Oberholzer-Gee, par exemple, sont parvenus à de tels résultats dans leur étude sur la disposition des citoyens à accepter des projets de type NIMBY (Not In My Backyard – « Pas dans ma cour ») comme des sites de traitement des déchets nucléaires4. Les centrales nucléaires produisent des bienfaits très largement appréciés, mais entraînent des coûts importants qui sont ressentis localement (tels que les dangers associés aux sites d’entreposage et de traitement des déchets). Cette situation donne aux communautés locales une incitation à l’opportunisme ou, en d’autres termes, au resquillage (free-riding) : profiter de l’énergie mais refuser qu’une centrale ou une usine de traitement des déchets soit aménagée dans leur région. Frey rapporte ainsi que, dans un village suisse considéré comme le site idéal pour le traitement des déchets, une faible majorité de citoyens (50,8 %) était néanmoins prête à accepter une telle installation dans leur communauté. Toutefois, lorsque d’importantes compensations leur ont été offertes (de 2 175 à 6 525 dollars américains), l’appui au projet a chuté à 24,6 %.

6Il n’est pas difficile de comprendre ce qui s’est produit. Si l’on s’en remet à un simple calcul coût-bénéfice, il est très peu probable qu’une communauté tire la conclusion qu’il y va de son intérêt d’accepter d’héberger un site de traitement de déchets nucléaires. La valeur que représente cette énergie, dont les citoyens de cette communauté profitent (de même que tous les autres), ne vaut simplement pas le prix, surtout si une opposition concertée au projet peut avoir une chance de forcer l’installation de l’usine ailleurs (en l’occurrence, lorsque le resquillage devient une stratégie plausible). Par conséquent, une compensation monétaire ne réussira pas à inverser le mouvement. La seule façon de convaincre les citoyens d’accepter ce genre de projet est de faire appel à leur sens moral, autrement dit de les amener à oublier leur intérêt personnel au profit d’un « plus grand bien ». Le fait que ce type de raisonnement moral soutenait le consentement initial de la communauté est confirmé par le fait que l’on pouvait établir une forte corrélation entre la disposition à accepter ce projet et la faveur populaire à l’égard de l’énergie nucléaire. (Sans cette dernière présomption, cette corrélation serait difficile à expliquer puisque les partisans de l’énergie nucléaire ont la même incitation au resquillage que leurs adversaires. En outre, l’impact qu’a eu l’offre de compensation sur la perception qu’avaient les citoyens du risque associé au projet fut négligeable.)

7On peut imaginer un même ensemble de motifs pour organiser la distribution des soins de santé. Par exemple, les médecins se sentent généralement liés par un devoir de secours lorsque, sur la scène d’un accident ou devant une urgence à bord d’un avion, ils offrent leurs services sans compensation monétaire. Les compagnies aériennes proposent souvent une compensation aux médecins ayant eu à répondre à une urgence en plein vol, mais il s’agit davantage d’une reconnaissance que d’un paiement. Si les compagnies aériennes proposaient plutôt un arrangement compensatoire formel, qui inviterait les médecins à faire part, lors de l’embarquement, de leur disponibilité en retour d’honoraires fixes (devenant ainsi les médecins de garde à bord), il est fort vraisemblable qu’il y aurait, dans l’ensemble, une diminution des services médicaux aux passagers. Si les médecins considéraient ce geste comme un contrat, et non comme une obligation morale, plusieurs d’entre eux refuseraient de participer à l’arrangement (préférant commencer leurs vacances au moment de l’embarquement plutôt qu’à la fin du vol).

8Il me semble clair, cependant, que cet argument ne peut pas être utilisé pour le système de santé en général. On pourrait imaginer un système dans lequel tous les médecins seraient des salariés de l’État, et qu’ils fourniraient des soins suivant une obligation morale. Dans un tel système, les soins de santé ne seraient pas des marchandises, au sens où les médecins ne recevraient pas de rétribution pour chacun des services fournis, et le choix des traitements ne serait pas influencé par des considérations pécuniaires. On pourrait faire une analogie entre le rôle des médecins dans un tel système et la façon dont fonctionnent actuellement les forces de police dans notre société. La sécurité des personnes n’est pas une marchandise, mais bien un droit fondamental. Lorsqu’on se sent menacé, on appelle la police, qui intervient pour rétablir le sentiment de sécurité (ou pour entreprendre des poursuites s’il y a lieu, etc.). Les policiers ne facturent pas chaque appel et ne sont pas rétribués pour chacune de leurs interventions. Ils agissent suivant l’obligation de servir et de protéger le public, de maintenir le droit.

9D’aucuns voudraient que l’on considère les soins de santé comme un droit fondamental, comme c’est le cas pour la sécurité des personnes. Les citoyens auraient le droit, lorsqu’ils sont malades, d’appeler un médecin, de la même façon qu’ils sont en droit d’appeler la police dans le cas d’une agression. Cette proposition mérite cependant trois correctifs. Premièrement, il est clair que ce n’est pas de cette façon que le système de santé actuel fonctionne. Notre système, même s’il génère un droit universel (accordant à chaque citoyen un accès garanti aux soins médicaux, sans égard à sa capacité de payer), ne dépend pas de mesures incitatives morales pour motiver les médecins ; il fonctionne presque entièrement sur une base de paiement à l’acte. Même les médecins qui reçoivent un forfait sont payés pour la quantité de services qu’ils fournissent (seulement, l’unité principale utilisée pour calculer la rémunération est le nombre de patients, au lieu du nombre d’actes posés). Par conséquent, s’il y a un problème à traiter les soins de santé comme des marchandises, alors il y a un grave problème dans l’organisation même de notre système de santé actuel.

10Deuxièmement, il est très peu probable qu’un système fondé uniquement sur des arguments moraux serait plus efficace que le système actuel à dispenser des services de santé à la population. Il n’y a surtout aucune preuve que le système actuel étouffe les dispositions morales. La conduite des médecins est toujours guidée par un grand sens d’obligation professionnelle. Un médecin qui laisserait tout tomber à 17 h pour rentrer à la maison trouverait difficilement un emploi dans n’importe quel hôpital au Canada. Le fait que les médecins soient payés à l’acte semble les encourager à travailler plus et non le contraire. Un système dans lequel tous les médecins seraient salariés pourrait donc se révéler moins efficient et n’engendrerait vraisemblablement pas d’améliorations dans les soins donnés aux patients.

11Finalement, reprenant l’analogie avec les forces de police, alors que tout le monde reconnaît que la sécurité des personnes est un droit fondamental dans nos sociétés, et non pas une marchandise, personne n’a jamais suggéré d’empêcher les gens de se payer des services de sécurité au-delà de ce qu’offre l’État. Le marché des services privés de sécurité est au contraire florissant. Ainsi, le fait que quelque chose soit un droit ne signifie pas que ça ne puisse pas aussi être une marchandise, particulièrement quand certaines personnes ont un fort désir d’en consommer plus que la quantité qu’est prête à fournir la communauté par l’entremise du secteur public. Par conséquent, l’argument de la marchandisation ne justifie en rien un monopole de l’État sur le secteur de la santé, et ne démontre pas non plus ce qu’il y a de mal dans un système de santé à « deux vitesses ».

La distribution selon le besoin

12Si on l’interprète strictement, l’affirmation selon laquelle les soins de santé ne devraient pas être des marchandises est très faible. On peut penser que ceux qui l’avancent la comprennent de façon légèrement différente. En fait, on découvre souvent que l’argument de la marchandisation est un moyen détourné pour introduire une préoccupation de justice distributive. Soit, par exemple, la déclaration récente de Gordon Brown, ministre britannique des Finances, à propos de la formulation originelle de la mission du National Health Service : « L’accès universel aux services de santé, sans égard à la capacité de payer, est la pierre angulaire à partir de laquelle le ministère de la Santé fut mis sur pied. Son principe est la reconnaissance que les soins de santé sont un droit humain fondamental, et non pas un bien de consommation. »

  • 5 On retrouve le même genre d’argument dans le rapport Romanow, op. cit., p. XXII.

13Ces deux phrases apparaissent souvent ensemble. On associe l’idée selon laquelle les soins de santé ne devraient pas être des marchandises avec la proposition qu’ils devraient être distribués selon les besoins, et non pas selon la capacité de payer5. L’argument n’est donc pas qu’il y a quelque chose d’intrinsèque aux soins de santé qui les rend impropres à l’achat ou à la vente ; ce qui le sous-tend est plutôt un ensemble de préoccupations fondamentales pour une justice distributive.

14Toutefois, si c’est la justice distributive qui est visée, alors l’argument de la marchandisation a quelque chose de démagogique. Il n’y a aucune raison que le principe « à chacun selon ses besoins » soit nécessairement en conflit avec l’utilisation du marché pour fournir les biens. Après tout, les gens sont portés à dépenser leur argent pour des choses dont ils ont besoin. La nourriture, les vêtements et le logement devraient aussi être distribués selon les besoins – mais c’est précisément pourquoi nous avons un marché pour ces biens. Certains se demanderont ce qui arrive des besoins de ceux qui n’ont pas d’argent. Il faut être prudent. La simple existence de la pauvreté n’est pas une raison suffisante pour l’instauration d’une médecine sociale ni pour une distribution sociale de la nourriture ; c’est un argument pour des prestations financières et pour la recherche de solutions à la pauvreté. C’est la raison pour laquelle les Américains ont des bons alimentaires. Ainsi, l’argument de la pauvreté ne tient pas lorsqu’il s’agit de démontrer ce qui distingue les soins de santé et ce qui justifie le financement public.

15On peut maintenant mieux comprendre comment l’argument anti-marchandisation cache la logique réelle du système de santé public. La différence n’est pas que l’accès aux soins de santé est un « droit », alors que l’accès à la nourriture et aux vêtements n’en serait pas un. La grande différence est qu’il est très facile pour les individus de prévoir leurs besoins en matière de nourriture et d’habillement, et d’en tenir compte dans leur budget, alors que les dépenses médicales sont extrêmement imprévisibles. Une catastrophe peut frapper à tout moment, et même l’individu le plus prudent peut être incapable de mettre de côté une somme suffisante pour payer les soins. À cause de cela, un simple marché pour les soins de santé serait extrêmement inefficient. C’est pourquoi le paiement des soins de santé, contrairement à la nourriture et aux vêtements, passe presque exclusivement par des systèmes d’assurance (ou, comme c’est de plus en plus le cas aux États-Unis, par de grandes organisations de gestion de la santé, les Health Management Organizations). C’est l’incertitude liée à la consommation de soins médicaux qui est la caractéristique dominante de ces marchés. Elle offre aussi la principale raison du financement public des soins de santé.

16Le marché des assurances de santé privées est sujet à de grandes asymétries en ce qui a trait à l’information. Cela mène à des problèmes d’antisélection (les assureurs attirent les mauvais risques, ce qui force les compagnies à refuser d’assurer certains groupes, instituant des pratiques de garantie très coûteuse pour les autres) et d’aléa moral (le contrôle des coûts est difficile, parce qu’il est très coûteux pour les assureurs de déterminer si les réclamations qu’ils reçoivent sont justifiées). Ces deux problèmes génèrent, au mieux, d’énormes coûts de transaction, et, au pis, la défaillance complète du marché. Le système canadien de « payeur unique » élimine d’un seul coup le problème d’antisélection, en créant un plan universel unique et obligatoire. Il réduit au minimum aussi l’aléa moral en centralisant les négociations à propos des honoraires et en améliorant le contrôle des modalités de paiement. Cependant, il est extrêmement important pour la structure du système canadien que le gouvernement fournisse de l’assurance maladie comme bien public, et non pas des soins de santé ; et la raison pour laquelle le gouvernement offre ce type d’assurance n’est pas qu’il y a quelque chose d’intrinsèquement mauvais à acheter ou à vendre de l’assurance maladie, mais que le marché échoue à le faire d’une manière efficiente.

17Il est aussi important de noter que, si l’on ne comprend pas que le gouvernement canadien offre de l’assurance maladie, et non pas des soins de santé, il est impossible de justifier le monopole qu’il exerce dans ce secteur. Le gouvernement nous fournit des routes, mais il n’y a aucune raison qui interdit aux individus de construire leurs propres routes. Dans le cas des soins de santé, il est important de reconnaître que le gain en efficience justifiant le rôle du secteur public provient principalement de l’élimination du problème d’antisélection. En d’autres mots, c’est l’obligation qu’a l’ensemble de la population de participer à un plan d’assurance unique qui génère l’efficience. Par conséquent, la raison du monopole gouvernemental est précisément qu’il empêche les assureurs privés de se « graisser la patte », c’est-à-dire qu’il évite à l’État de devenir lui-même la victime d’un problème d’antisélection.

18Finalement, porter attention au rôle de l’assurance montre à quel point il est trompeur d’insister sur le principe de la distribution selon les « besoins », plutôt que selon la « capacité de payer ». Tous les systèmes d’assurance, qu’ils soient publics ou privés, distribuent les ressources selon le besoin. Les assurances automobiles offrent une nouvelle voiture à celui qui en a « besoin », c’est-à-dire à celui qui vient de démolir la sienne. De la même façon, les assurances contre le feu offrent une nouvelle maison à celui dont la sienne vient de brûler. Mais dans aucun de ces deux cas l’intervention de l’État n’est nécessaire pour garantir que le marché des assurances réponde adéquatement au besoin des personnes. Par conséquent, il n’est d’aucun soutien pour le financement public des soins de santé de faire appel au principe de distribution selon le besoin ; cela ne fait que nous éloigner des arguments plus forts qui sont disponibles.

La médecine à « deux vitesses »

19La proposition selon laquelle les soins de santé devraient être distribués selon le besoin, et non selon la capacité de payer, est aussi parfois accompagnée de celle qu’il y a quelque chose de condamnable dans l’idée que les riches puissent acheter de meilleurs soins. Plusieurs s’opposent aux cliniques privées sous prétexte qu’elles permettraient à certains de passer avant leur tour. Étant donné les listes d’attente, leur inquiétude réside dans le fait que les gens prêts à payer de leur poche pourraient acheter une place en début de file et recevoir ainsi des soins de meilleure qualité.

20Cet argument exige d’être formulé avec une extrême prudence, si on ne veut pas être accusé de « nivellement par le bas ». Une façon d’atteindre une plus grande égalité est d’améliorer les conditions de ceux qui sont au bas de l’échelle. Mais il est aussi facile – et souvent plus facile – d’atteindre l’égalité en aggravant la condition de ceux qui sont au haut de l’échelle. Lorsqu’on fait cela sans améliorer la condition de personne, on parle de nivellement par le bas.

21La plupart des gens s’entendent pour condamner le nivellement par le bas. Si nous envisageons de taxer les riches, par exemple, nous devrions être capables de démontrer qu’il en résultera certains bénéfices pour les pauvres. Sinon, ce n’est qu’une mesure punitive. Malheureusement, les défenseurs de l’égalité ne font pas toujours preuve de la prudence nécessaire pour éviter l’accusation de nivellement par le bas. Les débats récents autour de la question d’une médecine à « deux vitesses » nous en offrent certains exemples gênants.

22Une partie du problème a pour cause l’ambiguïté de l’expression « passer avant son tour ». Il n’y a aucun doute que, s’il y a une file d’attente et que l’on permet à certains d’acheter leur place au début de la file, cela aggravera la condition de tous les autres, puisqu’ils seront repoussés derrière. Cela est véritablement répréhensible. C’est tout à fait différent lorsque les gens sont capables de passer avant leur tour en sortant de la file. Imaginons quelqu’un qui serait sur la liste d’attente pour une imagerie par résonance magnétique. Il s’impatiente et se rend aux États-Unis pour passer le test. Cette personne est « passée avant son tour » et finira probablement par recevoir de meilleurs soins de santé. Mais cette façon de « passer avant son tour » ne fait de tort à personne. En fait, tous ceux qui étaient après elle sur la liste d’attente sont en meilleure place, puisqu’ils ont tous avancé.

23Lorsque certains passent avant leur tour de cette façon, il ne fait pas de doute que cela accentue l’inégalité. Cependant, il est facile de constater qu’interdire cette façon de passer avant son tour est un nivellement par le bas. Nous ne faisons pas la promotion de l’égalité en améliorant la qualité des soins de santé pour tous, mais simplement en empêchant les riches d’acquérir des soins de santé de plus grande qualité.

  • 6 Ibid., p. XXI.

24Le rapport Romanow est en fait très prudent à ce sujet. Le problème des cliniques privées d’imagerie par résonance magnétique, dit-il, n’est pas qu’elles « permettent aux gens de se procurer plus rapidement des services », mais plutôt que, lorsqu’il en est ainsi, ceux qui sont passés par elles peuvent passer devant les autres et « obtenir avant eux un traitement dans le système public6 ». Autrement dit, le problème n’est pas que les riches soient capables d’acheter de meilleurs soins de santé – ce qui en soi ne fait pas de tort à d’autres –, mais que, parce qu’ils paient pour obtenir un diagnostic, ils repoussent les autres derrière lorsqu’ils se présentent pour se faire traiter. C’est ce qui crée le tort.

25Mais analysons un exemple moins controversé. Le concept de « besoin » médical est toujours déterminé par des considérations budgétaires. Le gouvernement pourrait décider de vacciner toute la population contre l’hépatite B. Il choisit de ne pas le faire, tout simplement parce que l’hépatite B n’est pas très répandue au Canada, et que le vaccin est très cher (environ cent dollars au détail). Par conséquent, le ratio entre les dépenses et le bénéfice médical ne justifie pas l’inoculation universelle. Néanmoins, tout citoyen qui, pour une raison ou pour une autre, risque de contracter l’hépatite B est tout à fait libre d’aller voir un médecin et de demander le vaccin. Mais il doit acheter le vaccin, ou alors le faire payer par un plan privé d’assurance médicaments.

26C’est la situation actuelle au Canada, et il ne fait aucun doute qu’il s’agit d’une forme de médecine à « deux vitesses ». Ceux qui le veulent et qui sont capables de dépenser cent dollars pour ce vaccin jouiront d’une meilleure santé (au moins sous la forme d’un moindre risque d’être malade). Mais est-ce une forme répréhensible de médecine à « deux vitesses » ? Chacun a une tolérance particulière au risque et une attitude propre face à la santé. Certains sont prêts à payer une fortune pour se prémunir contre les infirmités et les maladies, d’autres adoptent un comportement plus désinvolte (fumer, faire de la moto, etc.). Un système universel d’assurance est séduisant du point de vue de l’efficience, mais a le désavantage d’imposer un produit unique à tous les citoyens. Lorsque l’on interdit aux individus d’acheter des assurances privées supplémentaires ou des soins de santé additionnels, on porte atteinte au bien-être de ceux qui ont une aversion plus élevée pour le risque ou qui attachent une plus grande importance à leur santé. Et il faudra des raisons morales substantielles pour fonder cette atteinte, par exemple que, sans elle, il s’ensuivrait un tort important pour les autres. Invoquer le principe d’égalité ne suffira pas.

  • 7 Pour un exemple d’une proposition de ce type, voir D. Gratzer, Code Blue, Toronto, ECW Press, 1999.

27Il me semble donc que, à moins d’être prêt à souscrire à une forme d’égalitarisme qui « nivelle par le bas », il n’y a rien de répréhensible dans le programme de vaccination à « deux vitesses ». Selon moi, les systèmes à « deux vitesses » sont condamnables seulement dans la mesure où ils minent l’intégrité du mécanisme assurantiel public. Par exemple, le problème avec la proposition de créer des comptes d’épargne individuels pour les soins médicaux n’est pas que ces derniers permettraient aux riches d’acheter des soins de meilleure qualité ; le problème est qu’ils élimineraient ou attaqueraient le mécanisme assurantiel qui est au cœur du système actuel7. Et il y a d’autres risques de donner naissance à des formes répréhensibles de subvention hybride entre le système public et le secteur privé. Par exemple, si l’équipement et les installations défrayés par les fonds publics étaient utilisés pour fournir des services aux clients payant un supplément. Ces derniers recevraient alors des soins de meilleure qualité, sans en payer tous les coûts. Malheureusement, l’habitude de parler des soins de santé comme s’il s’agissait de biens publics purs dans notre société rend presque impossible de déclarer clairement ce qui ne tourne pas rond avec ces scénarios.

28L’affirmation selon laquelle les soins de santé ne devraient pas être considérés comme des marchandises est fallacieuse et inadéquate pour défendre le système de santé public au Canada. Si on l’interprète littéralement, il n’y a à peu près rien à en tirer. Si on l’interprète comme une façon indirecte de se prononcer sur la justice distributive, c’est extrêmement trompeur, et ça renforce la confusion répandue à propos de la différence entre un plan assurantiel géré par l’État et un financement étatique des biens assurés. Si les considérations de justice distributive justifient sans aucun doute une part d’intervention du gouvernement dans le secteur de la santé, elles ne justifient pourtant rien d’aussi considérable que le système de santé actuel au Canada. De plus, de tels arguments ne peuvent pas expliquer pourquoi l’État devrait exercer un monopole, en interdisant le développement d’un système privé parallèle. Le seul bon argument en faveur de telles pratiques provient de la reconnaissance que le système actuel ne fournit pas les soins mêmes, mais une assurance, avec une division entre le fournisseur et l’acheteur au niveau de la prestation des soins de santé. Autrement dit, la seule façon de défendre la structure du système actuel est de commencer par reconnaître que les soins de santé sont, et doivent être, des marchandises.

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Notes

1 Commission sur l’avenir des soins de santé au Canada, Guidé par nos valeurs. L’avenir des soins de santé au Canada (rapport Romanow), Ottawa, 2002, p. XXII. Les implications de cette citation sont ressorties clairement lors du discours de Romanow à l’université Yale, juste avant la publication du rapport, quand il a affirmé que les soins de santé étaient une entreprise morale, « pas des marchandises ». Voir « In Canada, Publicly-Funded Health Care is “Moral Enterprise”, Says Official », Yale Bulletin & Calendar, vol. 31, no 8, 25 octobre 2002.

2 Pour une vue d’ensemble de ces questions, voir M. J. Trebilcock, The Limits of Freedom of Contract, Cambridge (Mass.), Harvard University Press, 1993, chap. 2.

3 R. M. Titmuss, The Gift Relationship, Londres, Allen & Unwin, 1970.

4 B. S. Frey et F. Oberholzer-Gee, « The Cost of Price Incentives : An Empirical Analysis of Motivation Crowding-Out », American Economic Review, vol. 87, 1997, p. 746-755.

5 On retrouve le même genre d’argument dans le rapport Romanow, op. cit., p. XXII.

6 Ibid., p. XXI.

7 Pour un exemple d’une proposition de ce type, voir D. Gratzer, Code Blue, Toronto, ECW Press, 1999.

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Pour citer cet article

Référence électronique

Joseph Heath , « Les soins de santé comme marchandises », Éthique publique [En ligne], vol. 5, n° 1 | 2003, mis en ligne le 07 avril 2016, consulté le 28 mai 2017. URL : http://ethiquepublique.revues.org/2161 ; DOI : 10.4000/ethiquepublique.2161

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Auteur

Joseph Heath

Joseph Heath est titulaire de la chaire de recherche du Canada en éthique et économie politique, université de Montréal.

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