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Autour du rapport Romanow

Quelles sont nos « valeurs » ? À la recherche d’une méthodologie

Daniel M. Weinstock

Résumés

Selon le rapport Romanow, l’évolution du système de santé canadien, et surtout les défis lancés par l’augmentation aussi bien des coûts que de la demande de services médicaux, devraient être guidés par les valeurs des Canadiens en matière de santé. Se pose alors la question : comment avoir un accès fiable à ces valeurs ? Ce texte définit un certain nombre de critères méthodologiques que toute tentative d’enquête a à satisfaire. Ces critères ont trait aux effets que peut avoir sur les réponses fournies par les sujets d’enquête la méthode employée par les enquêteurs. Ils ont également trait aux « effets de système » qui naissent du fait que les individus vivant à l’intérieur d’un système institutionnel ne peuvent pas toujours parvenir à la distance critique nécessaire pour évaluer ce système. Après avoir brièvement décrit la méthode employée dans le rapport, l’auteur l’évalue à l’aune de ces critères, et conclut qu’elle ne parvient pas à les satisfaire.

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Texte intégral

1Dans les années à venir, le Canada aura à prendre, sur son système de santé, des décisions qui risquent d’être douloureuses. Le vieillissement de la population et la mise au point de nouvelles technologies et de nouveaux traitements sont les principaux facteurs qui creuseront le gouffre entre ce que nous pouvons nous permettre en matière de soins de santé et les demandes, potentiellement sans limites, qui seront adressées au système de santé.

  • 1 Notons que le système canadien actuel n’est pas à proprement parler public. C’est un système à paye (...)

2Une des solutions à ce problème consisterait à augmenter la part des services médicaux offerts par un système privé parallèle au système actuel1. Selon ses défenseurs, un régime à « deux vitesses » permettrait à ceux qui le peuvent de se payer de meilleurs soins ou de les obtenir plus rapidement, ce qui aurait pour effet de désengorger le système dont continuerait à se servir la majorité de la population. Tous y gagneraient : les plus fortunés pourraient se servir de leurs ressources, s’ils le souhaitent, pour obtenir de meilleurs traitements, et les autres disposeraient d’un système moins encombré.

  • 2 Commission sur l’avenir des soins de santé au Canada, Guidé par nos valeurs. L’avenir des soins de (...)

3Dans le rapport censé orienter l’avenir du système de santé canadien, Roy Romanow oppose une fin de non-recevoir à cette solution. La multiplication de plans d’assurance privée ne donnerait pas lieu à des économies significatives, car ils s’accompagneraient d’importants frais d’administration, liés à la nécessité d’« évaluer les risques, fixer les primes, concevoir des ensembles complexes d’indemnités, examiner les réclamations, et payer (ou refuser de payer) les montants réclamés par les assurés2 ».

4Notons qu’il ne s’agit pas là d’une raison particulièrement forte de rejeter un système dans lequel le niveau d’assurance médicale dont disposeraient les citoyens dépendrait en partie de leur capacité de payer. L’argument suppose en effet que, si nous étions en mesure de résoudre ces problèmes gestionnaires, il n’y aurait aucune raison de principe pour s’opposer à l’adoption d’un système à « multiples vitesses ». Notons également que le problème n’est pas aussi difficile que le prétend le rapport Romanow, car les coûts à la question éthique fondamentale : dans quelles conditions est-il moralement approprié de partir des valeurs des citoyens (plutôt que, par exemple, de l’opinion d’experts ou de considérations d’efficacité) pour orienter un aspect aussi fondamental de politique publique que la politique de santé ? Je décrirai ensuite brièvement les moyens mis en œuvre par le rapport Romanow pour définir les valeurs des Canadiens en matière de santé. Enfin, j’évaluerai sa méthodologie à la lumière des critères mis au point dans la première partie. Je conclurai que, même s’il faut saluer les efforts consentis par les auteurs du rapport pour en arriver à une vision claire des valeurs des citoyens, ils ne sont pas parvenus à éviter certains écueils méthodologiques, si bien que nous ne pouvons pas savoir avec certitude que ce qui en ressort traduit adéquatement auxquels il est fait allusion seraient déjà prévus dans le prix des assurances, et seraient donc « internalisés » par les consommateurs, plutôt que de devenir une « externalité » portée comme un fardeau par toute la société.

5Mais le rejet d’un tel système et d’autres mécanismes (frais modérateurs, surfacturation, etc.) visant eux aussi à résoudre le problème du gouffre croissant entre la demande en matière de soins de santé et la capacité du système à y répondre ne repose pas sur de simples considérations pratiques. Comme l’indique le titre du rapport, et comme le texte le répète presque à toutes les pages, un système qui ne traiterait pas de manière égale tous les citoyens irait à l’encontre des « valeurs » des Canadiens.

6Mon intention n’est pas ici de remettre en question les conclusions normatives du rapport. Je voudrais plutôt interroger la méthodologie à l’aide de laquelle il parvient à ses conclusions. Comment identifier les valeurs d’une population aussi diverse et plurielle en matière de politique de santé avec suffisamment de précision et de sérieux pour pouvoir espérer en faire les guides de cette politique ?

7Afin de répondre à cette question, je procéderai en trois temps. Je tenterai tout d’abord de répondre à la question éthique fondamentale : dans quelles conditions est-il moralement approprié de partir des valeurs des citoyens (plutôt que, par exemple, de l’opinion d’experts ou de considérations d’efficacité) pour orienter un aspect aussi fondamental de politique publique que la politique de santé ? Je décrirai ensuite brièvement les moyens mis en œuvre par le rapport Romanow pour définir les valeurs des Canadiens en matière de santé. Enfin, j’évaluerai sa méthodologie à la lumière des critères mis au point dans la première partie. Je conclurai que, même s’il faut saluer les efforts consentis par les auteurs du rapport pour en arriver à une vision claire des valeurs des citoyens, ils ne sont pas parvenus à éviter certains écueils méthodologiques, si bien que nous ne pouvons pas savoir avec certitude que ce qui en ressort traduit adéquatement les orientations que les Canadiens voudraient donner à leur système de santé étant donné les choix déchirants auxquels ils auront à faire face dans les années à venir.

I

8Est-il moralement justifiable que l’évolution de la politique publique en matière de santé soit guidée par les valeurs des citoyens ? À première vue, cette question peut sembler paradoxale dans le contexte d’une société démocratique. La démocratie est après tout la forme de prise de décision politique qui tente de donner une expression institutionnelle à l’idée de la souveraineté populaire. Quoi de plus démocratique que d’invoquer les valeurs des citoyens quand vient le moment des décisions politiques importantes ?

9Mais en regardant la chose de plus près, l’on se rend compte que l’idéal démocratique est beaucoup plus complexe qu’il n’en a l’air. Premièrement, les démocraties modernes sont pour la plupart des démocraties libérales. Cela veut dire qu’elles mettent certains principes et certaines valeurs jugés fondamentaux à l’abri de la décision démocratique. On ne le sait que trop bien, les majorités démocratiques ont historiquement parfois été tentées par des idéologies moralement douteuses. Les démocraties libérales érigent donc certains « garde-fous » institutionnels, par exemple des chartes de droits interdisant aux majorités de succomber à de telles tentations.

  • 3 Ibid., p. 52.

10Affirmer que notre système de santé devrait être orienté démocratiquement par les valeurs des citoyens, cela peut vouloir dire deux choses. Premièrement, qu’aucun principe fondamental n’est remis en cause par la politique en matière de santé, et qu’il n’est donc pas approprié de chercher des droits et des principes justiciables dans le domaine de la santé, comme nous en avons dans les domaines de la protection de la liberté d’expression, d’association, de culte, etc. Le rapport Romanow est ambigu sur ce point. D’une part, il semble faire de l’accès aux soins de santé une dimension importante de la citoyenneté canadienne. D’autre part, cependant, il résiste explicitement à l’idée que le consensus qui existerait parmi les Canadiens à propos des valeurs relatives au système de santé puisse faire l’objet de nouveaux droits. Évoquant un nouveau « pacte » qui pourrait unir utilisateurs, gouvernements et professionnels de la santé autour d’une vision partagée de l’évolution du système de santé canadien, il écrit que « [l]a valeur d’un tel pacte réside […] dans le fait qu’il témoigne du consensus des Canadiens tel qu’affirmé par leurs gouvernements, et non pas dans l’établissement de nouveaux droits qui seraient sujets à une interprétation juridique et qui, en fin de compte, seraient définis par les tribunaux plutôt que par les Canadiens eux-mêmes3 ».

11L’autre interprétation de la foi démocratique du rapport est que son auteur estime que les valeurs des Canadiens en matière de santé n’enfreindront pas les principes fondamentaux d’une démocratie libérale, et que les réformes possibles du système de santé parmi lesquelles on leur demandera de choisir se situeront elles aussi à l’intérieur des bornes fixées par certaines valeurs fondamentales. Les valeurs qui sous-tendent les démocraties libérales sont, pourrait-on penser, ouvertes à des interprétations multiples. Étant donné la variété de scénarios de réforme que l’on pourrait élaborer autour de ces différentes interprétations de concepts tels que l’équité, la solidarité, l’efficacité, etc., mieux vaut que ce soit la volonté démocratique qui tranche plutôt que des panels d’experts médicaux et économiques.

12Mais alors se pose le problème classique d’Euthyphron : si notre politique publique n’est guidée par les valeurs des citoyens que dans la mesure où ces valeurs sont conformes à des critères indépendants de justice, et que par ailleurs elle n’aura à choisir que parmi des options de réforme qui reflètent également différentes interprétations possibles des principes de justice en jeu, est-elle vraiment, comme le veut le titre du rapport, « guidée par leurs valeurs » ? Ou bien le travail normatif est-il réellement accompli par des principes de justice indépendants auxquels les rédacteurs du rapport ne renonceraient pas, même si, d’aventure, l’opinion publique devait emprunter une direction contraire ? Il n’est donc pas aussi évident qu’il pourrait le sembler à première vue que la réforme d’une institution aussi fondamentale que le système de santé devrait être guidée par les valeurs des citoyens, quelles qu’elles soient.

13Un deuxième problème est épistémique plutôt que moral. Les valeurs d’un groupe de citoyens n’ont pas le même type d’existence que les objets naturels. Leur nature dépend entièrement des outils dont on se sert pour les appréhender. Un exemple simple servira pour illustrer ce fait notoire. Différents systèmes électoraux traduiront en des résultats étonnamment différents la même configuration de préférences politiques. Si la présidence américaine avait été déterminée par simple pluralité des suffrages, Al Gore serait aujourd’hui le trente-neuvième président des États-Unis. Le système du collège électoral a donné cependant la victoire à George W. Bush, avec les conséquences que l’on connaît. Le Québec n’aurait pas le même gouvernement aujourd’hui s’il y régnait un système de scrutin proportionnel. (J’écris ces lignes avant les élections de 2003.) Les Américains ont-ils « vraiment » préféré Bush à Gore, les valeurs des Québécois sont-elles « vraiment » plus proches de celle du PQ que du PLQ ? On ne peut répondre à cette question. On ne peut dire que ce qu’ils ont décidé, étant donné les systèmes d’agrégation des voix qui ont cours dans ces deux sociétés.

  • 4 A. Sen, Choice, Welfare, and Measurement, Cambridge, MIT Press, 1982.

14On sait également à quel point les décisions collectives peuvent être affectées par la manière de formuler les choix qui devront être faits. Comme l’a montré Amartya Sen dans un argument désormais classique4, les préférences d’un groupe peuvent être cycliques, c’est-à-dire que, par exemple, étant donné trois individus et trois choix possibles, les préférences « deux par deux » (pairwise) des individus peuvent être distribuées de telle sorte qu’il soit possible d’engendrer, à partir de la même distribution, des majorités pour n’importe laquelle des trois options, selon l’ordre dans lequel les paires sont présentées.

  • 5 Ce danger a été décrit dans le détail dans le célèbre livre de W. Riker, Liberalism against Populis (...)

15On peut multiplier presqu’à l’infini les exemples démontrant qu’il n’existe pas une volonté générale attendant d’être appréhendée par un outil adéquat. Il existe plutôt une multiplicité de préférences individuelles, et toutes sortes de manières de « transformer » ces préférences en décisions sociales. Le danger de manipulation politique est donc important. Sachant que l’on peut tirer toutes sortes de conclusions quant aux « valeurs » des gens, selon la manière de les interroger et la façon par laquelle on s’y prend pour définir les « valeurs » d’une population prise dans son ensemble à partir de valeurs individuelles, on peut ratifier à peu près n’importe quelle décision politique en invoquant les valeurs des gens5.

16La question que l’on doit se poser n’est donc pas : quelle est la volonté générale ou le consensus social sur telle ou telle question, comme s’il s’agissait d’un objet indépendant de notre méthode de saisie, mais plutôt comment devrait-on s’y prendre pour tirer une décision collective de toutes ces valeurs, préférences, et opinions individuelles ?

17Il faudra procéder en deux temps. Premièrement, trouver un moyen de s’assurer que l’enquête que l’on fera auprès d’une population nous donnera accès à ses valeurs plutôt que simplement à ses préférences. Même s’il existe une documentation considérable traitant de la relation entre valeur et préférence, je me limiterai à une formulation intuitive de la différence : mes préférences ont trait à mes propres projets et ambitions, alors que mes valeurs reflètent ma vision de ce qui devrait caractériser le monde social, indépendamment de mes propres projets et ambitions. En d’autres termes, le concept de préférence appartient au domaine de la prudence alors que celui de valeur appartient au domaine de l’éthique, au sens large. Si nous voulons que l’évolution de notre système de santé soit guidée par des considérations éthiques plutôt que simplement par la résultante de l’addition de vastes ensembles de préférences individuelles, il nous faudra un processus de « filtrage » des préférences nous permettant d’accéder aux véritables valeurs des individus.

18Deuxièmement, il nous faudra trouver une manière de faire l’agrégation des valeurs individuelles qui évite les problèmes épistémiques relevés plus haut. Il nous faudra en d’autres termes trouver un outil d’enquête qui ne fasse pas que reconduire les intérêts et les décisions des élites politiques qui la mènent, mais qui reflète plutôt des critères moraux appropriés.

  • 6 R. Dworkin, « Justice in the Distribution of Health Care », McGill Law Journal, vol. 38, no 4, 1993

19Attaquons d’abord le premier de ces problèmes. Dans un article important sur ce sujet, Ronald Dworkin propose une piste intéressante6. Reconnaissant que les choix budgétaires dans le domaine de la santé sont déchirants, à une époque où les dépenses en cette matière pourraient engloutir la totalité des dépenses publiques d’une société, il nous propose une expérience de pensée visant à faire ressortir nos intuitions stables quant à la manière la plus juste d’effectuer de tels choix. Pour que nous puissions espérer avoir véritablement identifié les valeurs des citoyens, il nous faut à son avis remédier à deux lacunes qui ont tendance à rendre leurs jugements ordinaires moins que fiables. La première de ces lacunes a trait à l’information. Le citoyen ordinaire ne dispose tout simplement pas de l’information adéquate sur les coûts et les avantages et inconvénients des médicaments, des traitements, des technologies et des interventions parmi lesquels il devra choisir. Pour que nous puissions tirer des conclusions valables de cette expérience de pensée, il nous faut donc procéder à une première abstraction, qui consiste à supposer que les agents dans la situation de choix contrefactuelle au cœur de cette expérience de pensée ont en main de l’information médicale nécessaire.

  • 7 Pour une formulation grosso modo kantienne de cette exigence, voir T. Nagel, Le point de vue de nul (...)
  • 8 J. Rawls, Théorie de la justice, Paris, Seuil, 1987.

20La seconde lacune relève de l’épistémologie morale. Dans une situation médicale particulière, les individus ont une tendance tout à fait naturelle à préférer certains choix en matière de politique de santé plutôt que d’autres. Ces choix ne procèdent pas d’une évaluation impartiale de tous les intérêts en jeu, mais plutôt d’un point de vue limité. Selon une conception largement partagée de l’épistémologie morale7, la réflexion morale à propos d’un problème exige que nous nous détachions de notre propre perspective particulière et des intérêts personnels que nous avons à ce que le problème soit réglé d’une manière plutôt que d’une autre. Elle demande que nous adoptions un « point de vue moral » dans lequel nous ne tiendrions pas plus compte de nos propres intérêts que de ceux des autres. Depuis Rawls, cette exigence prend surtout la forme, dans les expériences de pensée de nature contractualiste, d’un « voile d’ignorance » derrière lequel les contractants ne disposeraient pas, à propos de leur propre situation, de ces informations qui ont tendance à les pousser à la partialité8. Adaptant ce type de stratégie, Dworkin propose que, dans le cas des décisions portant sur les choix d’investissements dans le domaine de la santé, nous imaginions que les individus ayant à prendre ces décisions ne connaissent pas leurs propres conditions de santé.

21Selon Dworkin, les décisions prises par des individus hypothétiques dont les circonstances épistémiques ont été modifiées pour faire en sorte qu’ils disposent d’une information suffisante sur les différentes options médicales et qu’ils manifestent à l’égard de tous les intérêts relatifs à la santé une impartialité parfaite seront ipso facto justes. La justice en matière de choix institutionnels pour un système de santé, ce n’est rien de plus que ce que des individus informés et impartiaux seraient portés à décider.

22Que penser de la proposition de Dworkin ? Deux remarques me semblent importantes. Premièrement, même si la condition de pleine information dont elle fait état est ambitieuse, elle ne l’est peut-être pas suffisamment. En effet, Dworkin exige de ses participants idéalisés qu’ils aient une connaissance « state of the art » des faits médicaux pertinents. Mais puisque l’une des décisions qui devront être prises, peu importe d’ailleurs le processus à travers lequel on essaie de baliser le développement d’un système de santé moderne, concernera l’importance des investissements en santé comparativement à d’autres objectifs de politique publique – éducation, sécurité, etc. –, il sera essentiel qu’une information aussi complète que possible concernant les coûts, les avantages et les inconvénients des politiques proposées dans d’autres domaines que celui de la santé fasse partie du processus décisionnel. Une telle exigence de pleine information dépasse de toute évidence les capacités de n’importe quel individu.

  • 9 Pour un argument similaire, voir H. S. Richardson, Democratic Autonomy : Public Reasoning about the (...)

23La deuxième remarque a trait aux limites d’expériences de pensée purement hypothétiques. Un processus contrefactuel comme celui que propose Dworkin tient pour acquis que le consensus autour de solutions justes n’exige qu’une impartialité parfaitement « modélisable » à l’intérieur d’un raisonnement abstrait. Or, c’est justement ce que nie la prise en compte du pluralisme des valeurs qui est devenu un leitmotiv de la philosophie politique des dernières années. L’impartialité ne garantit pas l’unanimité autour de solutions à des problèmes tels que ceux que posent le financement et l’organisation d’un système de santé moderne. Même une fois mis de côté les facteurs qui nous font envisager ces questions à partir de nos préférences plutôt que de nos valeurs, il peut demeurer des différends axiologiques qui résisteront à toute tentative de réduction purement hypothétique9.

  • 10 On trouvera la description la plus complète de la démocratie délibérative dans A. Gutmann et D. Tho (...)

24Le pluralisme des valeurs semble appeler des processus réels de prise de décision. Aucun algorithme formalisable à l’intérieur d’une expérience de pensée contractualiste ne permettra de deviner la manière par laquelle les individus parviendront à jeter des ponts théoriques et pratiques entre des schèmes de valeurs à première vue inconciliables. C’est du moins la conclusion à laquelle en arrivent les théoriciens de ce qu’il est aujourd’hui convenu d’appeler la « démocratie délibérative ». Ils estiment que, dans des circonstances de pluralisme axiologique profond, des solutions justes aux problèmes de politique publique résulteront de l’échange de raisons et d’arguments entre représentants de valeurs différentes respectant dans leurs échanges un certain nombre de contraintes relevant purement de l’ordre de la procédure10.

25Une méthodologie privilégiant la délibération permet du même coup de répondre au deuxième défi qu’a à relever celui qui cherche à identifier les valeurs de toute une population : comment passer des valeurs individuelles de chaque citoyen (ou d’un échantillon de citoyens) aux valeurs de toute une population ? Pour l’approche délibérativiste, l’identification des valeurs individuelles passe forcément par un processus collectif. En effet, elle soutient que la seule manière pour un individu d’éviter les écueils de la partialité consiste à entrer en dialogue avec ses concitoyens à l’intérieur d’un processus délibératif approprié. Le délibérativiste se méfie de ceux qui croient pouvoir identifier leurs valeurs prépolitiquement. Il estime, en effet, que les valeurs formées prépolitiquement, c’est-à-dire indépendamment de tout échange délibératif, ne peuvent se hisser au-delà de la simple préférence. C’est donc en tentant d’en arriver à une prise de position commune que le citoyen peut véritablement espérer identifier ses propres valeurs individuelles.

26Je voudrais relever un troisième défaut de la proposition de Dworkin. A-t-il vraiment repéré tous les obstacles épistémiques et éthiques à l’identification de valeurs permettant d’orienter de manière juste l’évolution d’un système de santé ? Le manque d’information est un obstacle à ce que nos prises de position évaluatives soient suffisamment fondées. La partialité fait qu’elles reflètent parfois nos préférences plutôt que nos valeurs. Mais un autre obstacle, plus difficile à surmonter, persiste même après que cela a été neutralisé. C’est que nos valeurs sont parfois ce que l’on pourrait appeler des « effets de système », c’est-à-dire qu’elles ne sont pas complètement autonomes, mais qu’elles résultent des institutions et des pratiques qui nous façonnent. C’est l’idée fondamentale qui sous-tend la décision de Rawls de traiter les institutions de la « structure de base » de la société comme premier objet de sa théorie de la justice. Certaines institutions ont un effet si déterminant sur nos valeurs, sur notre conception de ce qui est juste et injuste, sur nos identités, qu’il est essentiel que notre regard normatif porte dans un premier temps sur elles plutôt que sur les valeurs qui en émanent. Si nous faisons référence directement aux valeurs énoncées par les individus afin d’évaluer les institutions qui les ont en partie formées, nous risquons de nous retrouver dans un cercle vicieux dont les conséquences seront fatalement conservatrices. Nous devons donc trouver le moyen de faire la part des choses entre ce qui dans l’énoncé de nos valeurs relève d’un jugement autonome sur les avantages et les désavantages des propositions de réforme ou de réaménagement institutionnels et ce qui au contraire ne fait que refléter l’emprise de certaines institutions fondamentales sur l’identité et sur les valeurs des citoyens.

27Je suis parti dans cette section des propositions de Dworkin parce qu’elles me semblent bien définir deux obstacles à ce que nous puissions prendre les énoncés « bruts » des citoyens comme révélant véritablement leurs valeurs. J’estime cependant qu’elles doivent être revues à la lumière des problèmes que j’ai relevés. Dans un contexte de pluralisme axiologique, il faudra trouver des moyens d’institutionnaliser la délibération réelle afin de trouver des consensus et des compromis sur la politique en matière de santé. De tels mécanismes institutionnels vont devoir par ailleurs faire une place importante aux experts, qui disposent des informations pertinentes non seulement dans le domaine de la santé, mais également dans les autres domaines de politique publique qui seront immanquablement affectés par nos décisions relatives au système de santé. Et il faudra faire en sorte que ces mécanismes soient à même de contrer les « effets de système », à défaut de quoi la recherche de valeurs directrices aboutira fatalement au conservatisme.

28Cette recherche des valeurs des citoyens devra donc passer par des mécanismes qui puissent surmonter les obstacles de partialité, de manque d’information et d’effet de système. Elle devra le faire en tenant compte du pluralisme axiologique des sociétés modernes et en évitant les écueils liés au fait que la nature même de la « volonté générale » dépend des outils utilisés pour l’appréhender et que le processus qui entend mener à un choix de politique publique en faisant référence aux valeurs des citoyens est éminemment manipulable.

29La manière avec laquelle on a dégagé les valeurs des Canadiens en matière de santé satisfait-elle à ces conditions ? Avant de répondre à cette question, voyons dans leurs grandes lignes les méthodes retenues par les artisans du rapport Romanow.

II

  • 11 Rapport Romanow, op. cit., p. 298.

30Même si on ne trouve pas dans ce texte de section explicitement consacrée à la méthode, un survol des appendices du rapport nous permet de s’en faire une idée assez claire. La Commission sur l’avenir des soins de santé au Canada a procédé à de multiples formes de consultation, par le biais desquelles elle a voulu saisir les valeurs des Canadiens de manière générale et recueillir l’avis d’experts et de groupes particulièrement intéressés par les débats sur la réforme du système de santé. Elle a tout d’abord lancé un appel aux associations et aux individus les invitant à présenter un mémoire. Elle a par ailleurs recueilli plus de quatorze mille « commentaires informels de la part de particuliers, d’intervenants dans le domaine des soins de santé et de groupes de revendication canadiens11 ».

31La Commission a organisé également, avec l’aide du Réseau canadien de recherche en politique publique, douze « dialogues délibératifs » dans lesquels des représentants significatifs de Canadiens se sont livrés à des séances d’information, d’échange et de délibération sur certaines des pistes ouvertes à la réforme du système de santé. Les résultats des échanges de ces « micropublics » ont ensuite été vérifiés par des sondages d’opinion publique.

32Elle a organisé en outre, aux fins d’éducation publique, des débats d’experts télévisés sur certaines questions clés de la politique en matière de santé. Des tribunes téléphoniques ont permis aux téléspectateurs d’approfondir leur compréhension des enjeux.

  • 12 Ibid., p. 314.

33Il y a eu ensuite des audiences publiques à travers le pays lors desquelles associations et particuliers pouvaient s’exprimer, et on a mis sur pied des ateliers d’experts pour aider « à interpréter les résultats tant de la séance de dialogue avec les citoyens que de l’audience publique tenue la veille12 ».

  • 13 Ibid., p. 319.

34Trois forums régionaux réunissant experts et représentants d’associations régionales ont tenté par la suite de faire la synthèse des séances de dialogue avec les citoyens, des audiences publiques et des ateliers publics. Cette initiative avait pour fonction d’« accroître la participation des experts et évaluer la mesure dans laquelle les régions s’entendaient sur les orientations générales proposées pour la réforme du système de santé13 ».

  • 14 Ibid., p. 320.

35La Commission a organisé, « afin de sensibiliser le public aux principaux enjeux auxquels est confronté le système de santé et d’amener des experts et des universitaires à prendre part à ses délibérations14 », des panels d’experts sur des questions centrales telles que la définition du « médicalement nécessaire » et l’avenir de la notion d’assurance médicaments.

36La Commission a invité les Canadiens à remplir des questionnaires sur ces mêmes thèmes, ainsi que sur la question, à laquelle eurent à se frotter les participants lors des « dialogues délibératifs », de la meilleure stratégie à adopter afin de résorber le gouffre entre offre et demande qui semble aujourd’hui caractériser notre système de santé. Enfin, la Commission a rendu visite à un certain nombre d’organismes représentant des groupes susceptibles d’être particulièrement intéressés et affectés par les réformes du système de santé.

37On ne peut qu’être impressionné par la diversité des moyens mis en œuvre pour en arriver à une vision juste des valeurs des Canadiens en matière de politique de santé. Ces moyens parviennent-ils à répondre aux exigences que nous avons mentionnées plus haut ? C’est à cette question que je voudrais consacrer la dernière section de cet article.

III

38Nous avons vu que l’identification des valeurs d’une population doit résulter d’un exercice de délibération réelle plutôt qu’hypothétique, à défaut de quoi on ne pourrait être assuré d’avoir tenu compte du pluralisme des valeurs. Nous avons vu que pour y arriver, on doit éviter les écueils de « manipulabilité » qui font corps avec les outils adoptés. Afin de pouvoir être qualifiés de valeurs plutôt que de simples préférences, les jugements doivent en outre être suffisamment informés et ils doivent être issus d’une attitude impartiale. Finalement, nous avons vu qu’une méthode qui ne ferait que reconduire les « effets de système » serait insatisfaisante.

  • 15 Sur ce point voir A. Fung, « Recipes for Public Spheres : Eight Institutional Design Choices and Th (...)

39Notons pour commencer que toute méthode faisant usage de mémoires sollicités, de convocations libres à des réunions, etc., risque de donner une vision fort biaisée de l’état de l’opinion publique. Ces procédés favoriseront les groupes qui sont déjà en un sens privilégiés, soit parce qu’ils disposent des ressources nécessaires pour pouvoir répondre aux invitations, soit parce qu’ils sont tout simplement déjà organisés, ce qui donne aux intérêts qu’ils représentent un avantage considérable sur les opinions qui ne peuvent emprunter un véhicule institutionnel. À moins qu’un effort considérable ne soit consenti par les concepteurs d’un processus de recherche de valeurs publiques pour neutraliser ces sources de distorsion, le résultat de ces exercices ne pourra pas être considéré comme offrant un portrait fiable de ces valeurs15.

40Notons également que les invitations ne sont pas véritablement conçues pour surmonter la tendance à la partialité qui caractérise souvent les débats publics. Nombre de groupes consultés dans le processus existent afin de faire valoir certains intérêts et certaines opinions, qui ne sont par ailleurs pas dénués de légitimité, plutôt que pour participer à des exercices délibératifs au terme desquels certains de ces intérêts et opinions pourraient bien devoir être sacrifiés.

41Cela ne veut pas dire que de telles initiatives soient inutiles, loin de là. Elles peuvent jouer un rôle politique important, ne serait-ce qu’en donnant une idée des obstacles et des appuis qui accueilleront des propositions de réforme. Les groupes auxquels a fait appel la commission Romanow seront des interlocuteurs incontournables dans toute initiative de réforme du système de santé. Il a pu donc paraître essentiel de se faire une idée juste de leurs points de vue. De telles initiatives peuvent encore remplir une fonction épistémique non négligeable en permettant que s’expriment des idées éventuellement originales et fécondes.

42Soulignons encore que, dans plusieurs cas, la consultation d’experts effectuée par la Commission a été juxtaposée aux forums où s’exprimaient les valeurs des non-experts et non mêlée à eux. On fait souvent appel aux experts afin d’interpréter et de faire la synthèse des opinions exprimées dans les audiences publiques ; on s’en sert également pour tirer au clair certaines questions théoriques assez épineuses. Pour que les valeurs publiques suscitées par le processus de consultation eussent pu être considérées comme suffisamment informées, il aurait fallu qu’un certain savoir influe directement sur la formulation de ces valeurs, non pas pour se substituer aux jugements des citoyens, mais pour leur apporter les connaissances nécessaires à l’expression de jugements éclairés.

  • 16 Voir D.Yankelovich, Coming to Public Judgment : Making Democracy Work in a Complex World, Syracuse (...)

43La méthode de la Commission qui tente le mieux de surmonter les obstacles dont j’ai fait état est sans aucun doute celle des « dialogues de citoyens » ou « dialogues délibératifs » lors desquels un nombre restreint de citoyens, représentatifs de la population générale, ont été convoqués à débattre des grandes orientations que devrait adopter la réforme de notre système de santé. Ces dialogues délibératifs suivent le modèle mis au point par Daniel Yankelovich, qui répertorie, tant dans les travaux théoriques qu’appliqués, les différentes « étapes » par lesquelles un processus délibératif doit passer afin de parvenir à des jugements fiables et informés à partir des opinions « brutes » servant de points de départ16. D’après Yankelovich, il faut d’abord que le « micropublic » créé pour les fins de la délibération soit informé sur les problèmes auxquels il aura à réfléchir et sur l’urgence d’effectuer des choix. La deuxième phase en est une d’appropriation (working through) à laquelle on arrive après avoir passé un moment où les participants risquent fort d’être tentés de nier le problème et de reconduire le statu quo. Dans la phase finale, leurs délibérations les amènent à tenter de formuler des compromis entre les différentes valeurs en jeu et à trouver des solutions stabilisées.

  • 17 D. Yankelovich, op. cit., p. 162.

44Les dialogues délibératifs conçus par Daniel Yankelovich mettent l’accent sur le travail effectué par les participants eux-mêmes sur la résolution de leurs conflits de valeurs. Ils n’accordent qu’un rôle secondaire aux experts, à la fois à cause du risque de manipulation que toute contribution experte trop vigoureuse peut engendrer et parce que les experts ont tendance à intimider, à marginaliser et à inhiber les participants. Ainsi, l’une des dix règles énoncées par Yankelovich afin de parvenir à une synthèse fiable des jugements du public est de ne jamais demander à des experts de formuler les problèmes17.

  • 18 J. Maxwell et al., op. cit., p. 77.

45Les dialogues délibératifs organisés par la Commission duraient chacun une journée et étaient pour l’essentiel consacrés à l’un ou à plusieurs des scénarios suivants pour l’évolution du système de santé canadien : le statu quo avec un financement public augmenté, des formules de paiements modérateurs visant à réduire au minimum les abus du système, un système privé parallèle au système public, et une réorganisation des services visant entre autres à en rendre l’accès plus facile. Les individus chargés de « faciliter » le dialogue faisaient en sorte que les participants ne discutent pas de ces options uniquement de manière abstraite, mais répondent à des questions très précises. On voulait s’assurer ainsi que leur compréhension des différentes options comportait une appréciation des implications pratiques de celles-ci. Par exemple, afin de tester la solidité de l’opinion, apparemment très largement partagée parmi les participants lors des douze séances, que le système de santé devrait être géré de manière plus efficace, on leur a demandé s’ils seraient prêts à consulter une infirmière plutôt qu’un médecin pour des traitements de routine, ou s’ils seraient disposés à voir limiter la possibilité qu’ils ont actuellement de demander l’avis de plusieurs médecins pour confirmer des diagnostics18.

  • 19 Ibid., p. 15. Voir aussi rapport Romanow, op. cit., p. 51-52.

46Au terme de ces exercices, les participants étaient disposés à ajouter aux valeurs qui ont traditionnellement été considérées comme étant au cœur du système de santé canadien (universalité, accès selon le besoin, solidarité, équité et qualité) des valeurs plus pragmatiques liées à la prévention, à l’efficacité, à l’imputabilité et à la transparence (accountability)19. Ces choix axiologiques se sont traduits au niveau du choix de politiques par une préférence pour le système actuel et son mode de financement, pour l’imposition dans certaines circonstances exceptionnelles de frais modérateurs, et pour certaines formes de réorganisation de services. Le déploiement d’un système privé était de manière générale rejeté.

47Les dialogues délibératifs, que je n’ai pu bien sûr décrire que dans les plus grandes lignes, parviennent-ils à répondre aux exigences relevées plus haut comme conditions de la fiabilité des valeurs que le processus a fait émerger ?

48Le dialogue délibératif répond admirablement bien à l’exigence d’impartialité. Le processus amène les participants par de multiples moyens à percevoir l’exercice comme un dialogue plutôt qu’un débat, et à bien saisir la différence entre les deux. Selon le rapport final présentant le résultat de ces rencontres, il est clair que les participants se sont livrés à l’échange d’idées et d’arguments plutôt qu’à la confrontation de points de vue figés et d’opinions formées prépolitiquement. Ils ont pour la plupart raffiné leurs perceptions des différents enjeux liés aux quatre scénarios à l’étude.

49En même temps, cependant, il est loin d’être évident que les autres conditions aient été satisfaites par ce processus. Commençons par les problèmes de manipulation de la délibération. Comme nous l’avons vu, le type de dialogue délibératif privilégié par Yankelovich réduit au minimum le rôle des experts, notamment à cause de l’effet démesuré que leur témoignage pourrait avoir sur les délibérations. Mais le risque de manipulation est paradoxalement peut-être plus grand dans les mises en situation où on prétend avoir réduit le rôle des experts presque à néant. Une telle prétention donne lieu chez les participants à la croyance que la présentation des données nécessaires à la délibération ainsi que des options sur lesquelles celle-ci portera ne comporte aucun de ces préjugés théoriques qui marquent les exposés d’experts, mais qu’elle relève tout simplement du sens commun. Or, la présentation des options aux participants comporte de subtiles interférences qui auraient peut-être été plus faciles à détecter si on avait plus clairement tenu compte des experts et des débats d’experts. J’en veux pour preuve la description du système actuel, présenté comme un système « public », et des systèmes parallèles, présumés mener à un système « privé ». Cette manière de résumer le statu quo donne à penser, faussement, que notre système est public, alors que c’est un système à payeur unique dans lequel les praticiens travaillent à leur compte. Et surtout, elle laisse entendre que le passage à un système actualisé constituerait une rupture radicale par rapport au système que nous avons connu. Encore une fois, ce n’est pas le cas. De multiples services naguère couverts par l’assurance maladie doivent déjà être payés soit directement par les utilisateurs, soit à travers l’un ou l’autre des multiples plans d’assurance privée proposés aux Canadiens.

50Petit à petit, avec les années, des services auparavant couverts par l’assurance publique ne l’ont plus été, et ils ne sont maintenant accessibles qu’à ceux qui ont la chance d’être riches ou qui disposent d’une assurance privée. Ce processus s’est par ailleurs déroulé sans réelle consultation publique. Est-ce que les délibérations des participants auraient été autres si, par exemple, on leur avait présenté l’option des systèmes parallèles comme étant en continuité avec le système actuel ? Nous ne le saurons jamais. Mais il est clair que la présentation des options effectuée par les organisateurs des dialogues délibératifs n’a pas été aussi impartiale sur le plan théorique qu’on pourrait le penser à première vue. Elle est au contraire profondément marquée théoriquement. Par ailleurs, les partis pris théoriques des organisateurs auraient peut-être été plus faciles à discuter et à remettre en question s’ils avaient été clairement exposés.

51La manière de présenter les formes que peut prendre le système de santé, qui consiste à exagérer la distance qui les sépare du système actuel, a sans doute eu pour conséquence de durcir les résistances des participants au changement. Et cette pression en faveur du statu quo est encore amplifiée par certains « effets de système » dont les organisateurs des dialogues délibératifs n’ont pas réellement tenu compte.

52Commençons par l’effet le plus évident. Les quatre scénarios sont présentés comme s’ils étaient également accessibles, et comme si les participants pouvaient en évaluer facilement les avantages et les désavantages aussi bien que leur conformité avec leurs valeurs. Or, les quatre scénarios ne sont pas sur un pied d’égalité méthodologique. L’un d’eux, le statu quo, jouit d’un avantage psychologique qui n’a rien à voir avec ses avantages et ses désavantages. Il est toujours plus facile de faire preuve de prudence et de préférer une situation réelle tolérable à des améliorations possibles ou même probables. Les individus ont tendance à accorder une valeur importante aux coûts de transition, et aux risques d’échec de toute transformation.

53Il est fort possible que cela soit une stratégie tout à fait rationnelle, et que les participants auraient été disposés, s’ils avaient été appelés à réfléchir à la question, à faire de la prudence telle que définie plus haut une valeur. Mais dans la mesure où la présentation des quatre options ne met pas en évidence cette asymétrie entre les quatre scénarios, elle travaille la formulation des jugements des participants à leur insu. Elle fonctionne véritablement comme un effet de système.

  • 20 P. Ubel, Pricing Life, Cambridge (Mass.), The mit Press, 2000, p. 49.

54Cet effet de système est par ailleurs probablement beaucoup plus puissant dans un cas comme le nôtre. En effet, comme le note Peter Ubel, un système d’assurance, pour généreux et moralement désirable qu’il soit, a pour tendance de cacher la valeur réelle que les individus attribueraient aux différents services médicaux : « Dans la mesure où l’assurance favorise une surdemande de services, un marché des soins de santé dominé par elle ne révèle pas la vraie valeur que les gens attribuent aux biens et aux services qu’ils offrent ou qu’ils consomment. Même dans le cas de patients très bien informés, nous ne devrions pas présumer que leurs demandes reflètent ces valeurs ; quand vient le temps de payer l’assurance, ces demandes entrent sans doute en conflit avec les autres usages qu’ils préféreraient faire de leur argent20

55Un des problèmes fréquemment évoqués dans les débats sur le système de santé canadien a trait justement au fait que les utilisateurs des soins assurés n’évaluent pas les soins qu’ils consomment à leur juste valeur, puisqu’ils n’ont pas à en payer le plein prix. Il ne faut pas tirer de là la conclusion fallacieuse que l’on devrait faire payer ce prix. La conclusion que l’on peut à juste titre tirer est plutôt que nous devons nous méfier de la valeur épistémique de toute évaluation de scénarios de financement du système de santé basée sur une telle perspective. Une enquête auprès d’individus vivant à l’intérieur d’un système d’assurance aura donc la responsabilité de tenter de « secouer » les convictions nées d’un système dont on sait à l’avance qu’il a tendance à créer de la distorsion quant à la valeur des services médicaux. Rien ne suggère que les dialogues délibératifs employés par la Commission aient tenté cela. Bien au contraire, comme nous l’avons vu, il traite comme s’il s’agissait d’options également accessibles quatre scénarios qui sont en fait fort asymétriques dans l’économie psychologique des citoyens.

56Un dernier « effet de système » mérite d’être mentionné. On le sait, le système de santé canadien est un des éléments clés de l’identité nationale. Les sondages révèlent que c’est l’une des manières par lesquelles nous nous démarquons de nos voisins du sud. Modifier ne serait-ce qu’un iota de ce système est donc lourd de conséquences pour la conception que de nombreux Canadiens se font d’eux-mêmes.

57Mais il est important de noter que dire que quelque chose fait partie de notre identité ne veut pas dire que nous lui attribuons une valeur positive. Au contraire, le fait que notre identité soit à tel point liée à une institution peut constituer un obstacle à ce que nous jetions sur cette institution un regard critique guidé par nos valeurs. Bon nombre d’institutions vétustes, dysfonctionnelles, et carrément injustes ont été justifiées dans l’histoire de l’humanité par leur charge identitaire. Cela ne veut bien sûr pas dire que notre système de santé puisse être qualifié de vétuste, de dysfonctionnel ou d’injuste, mais tout simplement que nous devons faire attention à ne pas tirer du fait que nous nous identifions à notre système de santé dans son état actuel la conclusion hâtive que pour cette raison il correspond à nos valeurs.

58Au terme de l’exercice qui a mené à la publication du rapport de la Commission sur l’avenir des soins de santé du Canada, nous devons malheureusement conclure que de sérieux obstacles s’opposent toujours à ce que nous ayons une vision claire des « valeurs » des Canadiens en matière de santé. Les profonds « effets de système » engendrés par le système de santé dans sa forme actuelle n’ont aucunement été examinés. Au contraire, ils ont agi à l’insu des participants, notamment parce qu’on n’y a pas explicitement thématisé les problèmes particuliers qui s’opposent à ce que les individus puissent évaluer objectivement des scénarios « théoriques » par opposition à une option qui correspond au statu quo.

59Devant la spirale des coûts engendrés par un système de santé de plus en plus moderne, dans le contexte d’une société vieillissante aux besoins de plus en plus importants, il va falloir un jour ou un autre que les Canadiens se posent la question de savoir si le principe d’un système à « deux vitesses » s’oppose à des valeurs fondamentales auxquelles ils ne veulent pas renoncer. Le fait que certains puissent disposer de services plus perfectionnés et plus rapides est-il en soi une entorse au principe d’équité ? Ou devrions-nous, dans un esprit rawlsien, rejeter toute conception de l’égalité qui implique un nivellement par le bas ? De nombreuses questions théoriques et pratiques de la plus haute importance exigent un traitement sérieux et rigoureux, tant de la part des experts que des citoyens. Il est regrettable que le rapport Romanow ne se soit pas doté d’instruments suffisamment incisifs pour amorcer la réflexion.

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Notes

1 Notons que le système canadien actuel n’est pas à proprement parler public. C’est un système à payeur unique. Par ailleurs, l’assurance publique dont disposent tous les Canadiens est déjà complétée par un système d’assurance privée qui permet à certains d’accéder à des services que ne couvre pas l’assurance publique, ou bien d’y accéder plus rapidement qu’il ne serait possible de le faire en passant par cette dernière. C’est notamment le cas des tests diagnostiques.

2 Commission sur l’avenir des soins de santé au Canada, Guidé par nos valeurs. L’avenir des soins de santé au Canada, (rapport Romanow), Ottawa, 2002, p. 65.

3 Ibid., p. 52.

4 A. Sen, Choice, Welfare, and Measurement, Cambridge, MIT Press, 1982.

5 Ce danger a été décrit dans le détail dans le célèbre livre de W. Riker, Liberalism against Populism : A Confrontation between the Theory of Democracy and the Theory of Social Choice, San Francisco, Freeman, 1982.

6 R. Dworkin, « Justice in the Distribution of Health Care », McGill Law Journal, vol. 38, no 4, 1993.

7 Pour une formulation grosso modo kantienne de cette exigence, voir T. Nagel, Le point de vue de nulle part, Combas, Éditions de l’éclat, 1993. Pour une formulation utilitariste, voir P. Singer, Questions d’éthique pratique, Paris, Bayard, 1997.

8 J. Rawls, Théorie de la justice, Paris, Seuil, 1987.

9 Pour un argument similaire, voir H. S. Richardson, Democratic Autonomy : Public Reasoning about the Ends of Policy, Oxford, Oxford University Press, 2002, p. 52-54.

10 On trouvera la description la plus complète de la démocratie délibérative dans A. Gutmann et D. Thompson, Democracy and Disagreement, Cambridge (Mass.), Harvard University Press, 1996 ; et J. Habermas, Droit et démocratie, Paris, Gallimard, 1997.

11 Rapport Romanow, op. cit., p. 298.

12 Ibid., p. 314.

13 Ibid., p. 319.

14 Ibid., p. 320.

15 Sur ce point voir A. Fung, « Recipes for Public Spheres : Eight Institutional Design Choices and Their Consequences », Journal of Political Philosophy, à paraître.

16 Voir D.Yankelovich, Coming to Public Judgment : Making Democracy Work in a Complex World, Syracuse (N. Y.), Syracuse University Press, 1991. L’utilisation de la méthode de Yankelovich faite par la Commission est décrite en détail dans J. Maxwell et al., Report on Citizen’s Dialogues on the Future of Health Care in Canada, téléchargé du site web du Réseau canadien de recherche sur les politiques (www.cprn.ca) le 28 mars 2003.

17 D. Yankelovich, op. cit., p. 162.

18 J. Maxwell et al., op. cit., p. 77.

19 Ibid., p. 15. Voir aussi rapport Romanow, op. cit., p. 51-52.

20 P. Ubel, Pricing Life, Cambridge (Mass.), The mit Press, 2000, p. 49.

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Pour citer cet article

Référence électronique

Daniel M. Weinstock , « Quelles sont nos « valeurs » ? À la recherche d’une méthodologie », Éthique publique [En ligne], vol. 5, n° 1 | 2003, mis en ligne le 07 avril 2016, consulté le 26 juillet 2017. URL : http://ethiquepublique.revues.org/2159 ; DOI : 10.4000/ethiquepublique.2159

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Auteur

Daniel M. Weinstock

Daniel M. Weinstock est professeur au département de philosophie de l’université de Montréal, titulaire de la chaire de recherche du Canada en éthique et en philosophie politique.

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