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Justice, éthique et soins de santé

Les enjeux éthiques associés à la transformation des systèmes de soins

André-Pierre Contandriopoulos

Résumés

Plusieurs facteurs convergents expliquent les situations de crise qui affligent les systèmes de santé de nombreux pays et auxquels le Canada n’échappe pas. La crise actuelle soulève non seulement des questions d’ordre opérationnel et économique, mais suscite également des questions fondamentalement éthiques. En effet, une analyse des diverses conceptions des systèmes de santé révèle qu’elles comportent des orientations idéologiques reposant sur un ensemble de valeurs cardinales au sujet desquelles la société québécoise devra débattre. Pour mieux cerner les enjeux en cause, on doit également comprendre que la régulation du système de santé reflète le résultat de la concurrence et de la coopération entre plusieurs logiques distinctes. Dans la mesure où l’on doit reconnaître les causes et l’ampleur de la crise actuelle, nous devons renoncer au statu quo, qui s’avère d’autant plus difficile que la force d’inertie face au changement provient en partie du fait que le système de santé canadien nous apparaît comme une institution légitime fondée sur des valeurs auxquelles nous tenons. Face à deux options possibles, la privatisation ou la réforme, nous devons relever le défi plus complexe et difficile de la réforme, ce qui implique en retour une réflexion en profondeur concernant les stratégies de changement.

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Notes de la rédaction

Cet article reprend en partie les notes préparées pour la conférence « Pourquoi est-il si difficile de faire ce qui est souhaitable  ? Quelques idées sur la transformation des systèmes de santé », Le managed car et les NOPS, colloque organisé par le département de la santé et de l’action sociale du canton de Vaud, Lausanne, 24 mars 1999.

Texte intégral

1Dans tous les pays développés, les systèmes de soins subissent des pressions considérables de l’action combinée de trois forces : le développement des connaissances et des technologies ; la mondialisation de l’économie ; l’évolution démographique et l’apparition de nouvelles maladies.

  • 1 A. P. Contandriopoulos, « Pourquoi est-il si difficile de faire ce qui est souhaitable ? », Gestion(...)
  • 2 R. Romanow, Guidé par nos valeurs. L’avenir des soins de santé au Canada, Commission sur l’avenir d (...)

2Partout les systèmes d’assurance maladie sont en crise, le statu quo n’est plus possible1. Des transformations majeures sont nécessaires pour que l’on puisse continuer à garantir à tous les citoyens un accès équitable à tous les services de santé médicalement requis. Si la nécessité d’une transformation est très largement reconnue, la façon d’implanter ces changements reste problématique. Or les questions que pose la transformation des systèmes d’assurance maladie ne sont pas seulement opérationnelles, techniques, ou même économiques au sens strict du terme, elles sont fondamentalement éthiques. Elles remettent en question les systèmes de valeurs de la société et le rôle de l’État. Le titre donné par Roy Romanow au rapport de la commission royale d’enquête qu’il a présidée, Guidé par nos valeurs, illustre remarquablement bien l’importance des enjeux éthiques associés à la transformation des systèmes de soins. Il affirme : « Les Canadiens tiennent au régime d’assurance-santé [sic], car pour eux c’est un droit inhérent à la citoyenneté […]. Les Canadiens considèrent le régime d’assurance-santé comme une entreprise non pas commerciale, mais morale2

3Pour bien saisir les questions que pose la transformation des systèmes de soins, je montrerai tout d’abord que les grands enjeux des réformes qui sont en cours partout dans le monde sont fondamentalement de nature idéologique. J’analyserai ensuite les différentes dimensions de la crise qui frappe les systèmes de santé, et je présenterai la régulation de ces derniers comme le résultat d’une négociation entre les quatre logiques de régulation – professionnelle, technocratique, économique et démocratique qui coexistent dans le système de soins. Puis je soutiendrai que le statu quo n’est pas tenable et que pour permettre au système de soins de rester fidèle aux valeurs de la société québécoise, il faut le réformer en profondeur. Je terminerai en présentant quelques idées sur les conditions qui favorisent la mise en œuvre de la réforme nécessaire et sur les questions éthiques soulevées par ces transformations.

4Le but de cet article est d’aider les différents acteurs du système de soins à mieux comprendre la nature des changements en cours, à prendre conscience de l’importance de la force d’inertie du système de soins et à participer plus activement aux réformes qui sont nécessaires pour que, demain, tous les citoyens puissent avoir accès de façon équitable à des services de santé de qualité. Accès qui est considéré, dans nos sociétés, comme un droit fondamental de la personne humaine.

Les fondements idéologiques des systèmes de santé

5La plupart des pays démocratiques se posent aujourd’hui une question, à la fois très simple et pourtant fondamentale : comment faire pour que tous les citoyens aient accès de façon libre et équitable, quand ils sont souffrants, à des services de qualité dans un contexte économique hautement concurrentiel ? Cette question est fondamentale parce qu’elle renvoie aux trois grandes valeurs autour desquelles les sociétés démocratiques modernes sont organisées : l’équité, la liberté individuelle et l’efficience.

6Le but de toute société est en effet de trouver, compte tenu de sa richesse, de son histoire, de ses traditions, de sa culture, la meilleure façon d’organiser ses ressources, en particulier dans le domaine de la santé, pour respecter le mieux possible ces trois valeurs, tout en sachant que, plus on progresse dans l’une, plus il est difficile de ne pas régresser dans au moins une autre. Cette recherche doit aussi prendre acte que ce ne sont pas les mêmes personnes qui, dans la société, trouvent avantage à valoriser l’une de ces valeurs plutôt que les autres.

  • 3 A. Sen, Inequality Reexamined, Cambridge (Mass.), Harvard University Press, 1992.
  • 4 Ibid.

7L’équité fait référence à une responsabilité collective, mettant en œuvre la solidarité, pour assurer une répartition juste entre des individus, des groupes, des régions, de quelque chose correspondant à un droit fondamental (les soins, la santé, les capabilités3, le travail, l’égalité devant la loi…). La forme concrète que prend l’équité résulte du choix idéologique de ce qui, dans la société, devrait être réparti de façon égale entre tous les individus et donc du caractère juste des inégalités qui découlent logiquement de ce premier choix fondamental4. L’équité est ainsi un concept qui combine les notions d’égalité et de solidarité.

8Le caractère équitable de la répartition des ressources dans un pays donné, à un moment donné, n’a rien d’absolu. La promotion de l’équité repose sur la capacité pour l’État de redistribuer des ressources entre les différents groupes constitutifs de la société (les groupes socioéconomiques, les générations, les populations des différents espaces géographiques, les malades et les bien portants, ceux qui ont un emploi et les autres…). Cette capacité de l’État à redistribuer des ressources repose sur sa légitimité mais, simultanément, c’est cette redistribution qui, en créant de l’équité, renforce la légitimité de l’État.

9Concrètement, la notion d’équité s’exprime dans le domaine de la santé par des indicateurs comme le pourcentage de la population couverte par un régime d’assurance maladie, l’étendue des services couverts, l’absence de barrières économiques, géographiques, sociales, organisationnelles à l’accès aux services, de faibles écarts d’espérance de vie entre les différents groupes sociaux, etc.

10L’autonomie ou la liberté est une valeur individuelle. Elle fait référence à trois notions : l’autonomie d’action, c’est-à-dire le droit pour chaque personne d’agir de façon volontaire, intentionnelle et responsable (ne pas nuire aux autres) ; la capacité d’agir avec indépendance, c’est-à-dire d’avoir les ressources nécessaires (argent, éducation, capital social, santé…) pour, concrètement, pouvoir faire des choix ; l’autonomie de la personne, qui renvoie aux idées de respect de l’intégrité et de la dignité de la personne humaine. Ainsi, ne pas traiter une maladie qui affecte l’intégrité et la dignité d’une personne constitue une limite à sa liberté.

11Dans le domaine de la santé, l’autonomie de décision est revendiquée autant par les professionnels que par la population. Elle s’exprime, entre autres, par l’étendue des libertés professionnelles, la possibilité des personnes malades de choisir leur professionnel, la satisfaction de la population et celle des professionnels à l’égard du système de santé.

  • 5 M. Foucault, La volonté de savoir, Paris, Gallimard, 1976 ; Il faut défendre la société, cours au C (...)
  • 6 F. Ewald, « Le bio-pouvoir », Magazine littéraire, no 218, 1985, p. 42-43.
  • 7 R. Romanow, op. cit., p. 53.

12L’efficience exprime de façon très générale la relation entre un résultat et les moyens pour l’obtenir. Elle devient une valeur quand elle s’applique à l’exigence sociale qui est faite à l’État d’utiliser au mieux les ressources collectives pour maximiser un avantage collectif et de rendre des comptes. L’exigence sociale d’efficience est le corollaire du biopouvoir5. L’État qui a mis en place des institutions pour « gérer la vie de la population afin de lui permettre de réaliser ses potentialités6 » doit, pour rester légitime, rendre des comptes sur ses interventions. L’importance de l’efficience pour l’État apparaît clairement dans les recommandations de la commission Romanow où il est proposé d’inclure les principes de transparence et d’imputabilité ainsi que ceux de qualité, efficacité et usage optimal des ressources dans le Projet de pacte sur la santé pour les Canadiens7.

13L’efficience est un concept qui intègre les notions d’efficacité (maximisation de l’atteinte des résultats de santé), de productivité (maximisation dans l’utilisation des ressources dans le processus de production) et d’efficience distributive (optimisation dans la répartition des ressources pour obtenir un résultat en termes de santé), ce qui implique une responsabilité de rendre des comptes.

14Les indicateurs permettant d’apprécier l’efficience sont, premièrement, ceux qui portent sur les résultats obtenus (indicateurs de la qualité des soins : continuité, globalité, qualité technique des interventions, qualité de la relation médecin-patient, etc., et indicateurs de résultats de santé : espérance de vie sans incapacité, mortalité évitable, QALY, etc.) et, deuxièmement, ceux qui portent sur la valeur monétaire des ressources mobilisées (les coûts).

  • 8 « Il existe tout un ensemble de récits et d’histoires collectives […] qui exercent une influence fo (...)

15La signification précise et l’importance que revêtent ces trois valeurs – simultanément nécessaires et en contradiction les unes avec les autres –, dans une société donnée à un moment donné, dépendent de la position idéologique des acteurs8.

16Pour les sociaux-démocrates, l’enjeu central est l’équité. L’État doit mettre en œuvre le principe de solidarité pour que tous les citoyens, grâce à l’éducation, à la santé, au travail, à la sécurité et, finalement, à la qualité de l’environnement, aient des chances égales de réussir dans la société. Dans la perspective social-démocrate, la liberté consiste à pouvoir faire des choix. Il incombe donc à l’État d’assurer une redistribution efficiente des ressources entre les différents groupes de la société.

  • 9 L’efficience de l’ensemble du système résulte naturellement de l’efficience de chacune de ses unité (...)
  • 10 G. Rocher, « Le discours de la vertu », Le Devoir, 27 février 2003, p. A7.

17Pour les libéraux individualistes, la liberté individuelle constitue la valeur dominante. Cette liberté est conçue comme le droit d’agir librement sans nuire aux autres, autrement dit, de façon responsable. L’égalité entre les citoyens est celle qu’ils ont devant la loi. La responsabilité de l’État est alors essentiellement de protéger les libertés individuelles et la sécurité, et de mettre en œuvre les politiques nécessaires au libre fonctionnement des marchés de concurrence. L’efficience est le résultat naturel de la main invisible du marché9. L’ordre social qui n’est pas assuré par des normes et des règles collectives repose sur le postulat que les individus sont vertueux : « Le citoyen de la société libérale, pour sauver celle-ci de toutes les formes de corruption qui la menacent, doit être vertueux. […] Ce discours finit toujours par un appel à la vertu du bon citoyen et à l’inculcation de la vertu par la bonne éducation10

  • 11 D. Lochak, op. cit., p. 9.
  • 12 P. Bernard, « Introduction à l’enquête ESSIL », université de Montréal, 2002, www.socio.umontreal.c (...)

18Enfin, pour les conservateurs traditionalistes, la société est un grand corps collectif et hiérarchisé (famille, groupe religieux, clan, groupe racial, nation). La liberté, l’équité et l’efficience se fondent sur l’idée que « le fonctionnement harmonieux de la société résulte de sa concordance avec le fonctionnement d’une nature hiérarchisée11 ». Pour les conservateurs traditionalistes, la société est nécessairement inégalitaire et sélective, à l’image de la nature. Le droit des individus est subordonné aux intérêts du groupe auquel ils appartiennent. La fonction essentielle de l’État est de protéger le corps social collectif. Des traces de cette conception se retrouvent dans plusieurs pays européens où des réseaux de solidarité sont organisés sur la base des familles, des groupes professionnels, des communautés religieuses12.

  • 13 V. Navarro et L. Shi, « The Political Context of Social Inequalities and Health », International Jo (...)
  • 14 S. Glouberman, Towards a New Perspective on Health Policy, rapport cprn, étude no H-03, Renouf Publ (...)

19Dans toutes les sociétés démocratiques modernes, fondées sur le biopouvoir, le courant social-démocrate occupe une place importante, mais les autres courants idéologiques y sont aussi représentés13. Si les tensions entre l’équité, la liberté et l’efficience donnent lieu dans le domaine de la santé à des débats virulents, c’est qu’elles révèlent les divergences idéologiques des acteurs14. La prévalence des trois grands courants idéologiques dans la population ainsi que le degré d’engagement des personnes qui y adhèrent définissent, dans une société donnée, la forme de ses grandes institutions et en particulier celle du système de soins. À l’inverse, on est obligé d’admettre qu’une remise en cause radicale du système de soins oblige la société à repenser ses valeurs.

  • 15 V. Navaro et L. Shi, art. cité.
  • 16 Vérificateur général du Canada, L’appui fédéral à la prestation des soins de santé (Chapitre 29), r (...)
  • 17 R. Romanow, op. cit., p. 49.

20Plus une société adhère aux valeurs sociales-démocrates, plus elle a tendance, entre autres dans le domaine de la santé, à intervenir au niveau macroscopique en définissant démocratiquement les règles qui encadrent la régulation générale du système et en finançant publiquement les services de santé ce qui lui permet de redistribuer les ressources en fonction des besoins15. Au Canada, par exemple, la répartition des responsabilités en matière de santé entre le gouvernement fédéral et les provinces est établie par la Constitution. La loi canadienne sur la santé de 1984 définit les services médicalement requis (services dispensés par les hôpitaux et services médicaux) et les services de santé complémentaires. Elle établit aussi les cinq grands principes que doivent respecter les provinces pour être admissibles à la contribution financière du gouvernement fédéral (gestion publique, intégralité, universalité, transférabilité, accessibilité). « Cette loi incarne les valeurs les plus représentatives du Canada ; elle énonce un contrat social qui définit les services de santé en tant que droit fondamental et elle décrit les caractéristiques du système16.» « L’assurance-santé est un emblème aussi fort au Canada que la Constitution l’est aux États-Unis17.» Les lois et les règlements définissant les champs d’exercice des différentes professions, les règles d’allocation des budgets, le degré de décentralisation des décisions, les formes de participation de la population et des professionnels aux décisions, les responsabilités des différentes organisations…, sont de juridiction provinciale.

  • 18 P. Farmer et B. Rylko-Bauer, « L’exceptionnel système de santé américain, critique d’une médecine à (...)

21Par contre, plus une société est libérale-individualiste plus elle aura tendance à confier aux logiques marchandes et technocratiques la responsabilité de réguler le système de soins. Aux États-Unis, par exemple, où la régulation macroscopique est peu développée et où la régulation de l’offre des soins est foisonnante (contrôle de la concurrence, gestion de la qualité des soins, protocole de pratique, etc.), l’équité est loin d’être atteinte. Plus de quarante millions de citoyens n’ont pas d’assurance maladie et, jusqu’ici, toutes les tentatives pour instaurer un régime universel d’assurance maladie ont échoué18.

La nature de la crise qui affecte les systèmes de santé

22Actuellement, dans tous les pays, la situation des systèmes de santé se dégrade. Partout, leur dynamique interne poussée par le développement technologique, les transitions démographiques et épidémiologiques, les nouvelles connaissances et la mondialisation de l’économie les entraînent dans une direction qui n’est pas cohérente avec les valeurs de la société.

  • 19 J. K. Benson, « The Interorganisational Network as a Political Economy », Administrative Science Qu (...)
  • 20 A. P. Contandriopoulos, G. de Pouvourville, J.-P. Poullier et D. Contandriopoulos, « À la recherche (...)

23L’écart se creuse entre, d’une part, ce que souhaite la population, c’est-à-dire ses aspirations légitimes, et les changements rendus nécessaires par les forces externes et, d’autre part, ce qu’offre le statu quo. Les modalités organisationnelles du système de santé, c’est-à-dire l’ensemble des dispositifs (légaux, administratifs, financiers…) qui définissent comment le système est régulé, comment il est financé et comment les services sont dispensés (ou encore comment l’argent, l’autorité, l’influence et les engagements éthiques sont distribués et échangés entre les acteurs)19, reflètent de moins en moins les valeurs de la société. La crise qui en découle est très profonde dans la mesure où, d’une part, ses causes sont externes et affectent les systèmes de santé de tous les pays et, d’autre part, elle se manifeste partout par l’existence simultanée d’une crise du financement, d’une crise des valeurs, d’une crise des connaissances et d’une crise de la régulation20.

Crise du financement

24Les pays développés sont placés dans une situation paradoxale qui peut se résumer de la façon suivante. D’une part, les impératifs économiques liés à la mondialisation de l’économie et à l’ampleur de la dette publique accumulée obligent les gouvernements à réduire leurs dépenses pour équilibrer leur budget, faute de quoi leur dépendance envers les marchés financiers, non seulement intérieurs mais aussi extérieurs, les empêcheront de conserver une autonomie suffisante pour gouverner de façon démocratique et maintenir leur position concurrentielle dans le monde. D’autre part, les compressions que cela exige dans les programmes sociaux, en particulier dans le système de santé, remettent en cause les bases mêmes sur lesquelles repose la légitimité de l’État et donc sa capacité à mettre en œuvre la rationalisation qu’impose la logique économique.

  • 21 Il faut considérer, comme le propose Cameron, qu’« il n’est pas nécessaire d’effectuer un choix ent (...)

25Dans la mesure où il n’est pas envisageable de choisir une des propositions du paradoxe (maintenir le statu quo dans le système de santé) au détriment de l’autre (équilibrer le budget) puisque cela aurait comme conséquence, quel que soit le choix, de remettre en question l’existence même de la société, on est obligé de prendre explicitement en compte l’existence de la complexité qui est sous-jacente au paradoxe21. Puisque l’on ne peut résoudre un paradoxe et qu’on ne peut l’éliminer, il faut en maîtriser la richesse, c’est-à-dire utiliser les tensions qu’il produit pour innover. Dans le domaine de la santé, cela implique qu’il faut, pour permettre à l’État de préserver son autonomie démocratique, d’une part, transformer de façon radicale le système de soins de façon à lui permettre de continuer à répondre aux attentes de la population en offrant des services de qualité à tous ceux dont l’état de santé l’exige tout en accroissant son efficience, et, d’autre part, trouver les moyens de promouvoir tout ce qui dans le social est porteur de santé.

26Ces transformations impliquent que les acteurs modifient leurs pratiques et que les frontières des organisations changent. De telles transformations s’accompagnent forcément d’une redistribution des ressources matérielles, financières et aussi symboliques entre les différents groupes d’acteurs de la société, et donc d’une modification dans les positions relatives des acteurs.

Crise des connaissances

  • 22 G. Canguilhem, Le normal et le pathologique, Paris, PUF, « Quadrige », 1966 ; M. Foucault, Naissanc (...)
  • 23 M. Foucault, Il faut défendre la société, op. cit.
  • 24 R. G. Evans, M. Barer et T. Marmor, op. cit. ; Forum national sur la santé, La santé au Canada : un (...)
  • 25 G. Canguilhem, op. cit., p. 132.

27Les représentations de la vie, de la mort, de la douleur, et la compréhension de la santé, de la maladie et de leurs déterminants sont à la base de la conception de l’objet même du système de soins. Elles ont évolué dans le temps en fonction, entre autres, du développement des connaissances22 et aussi, d’une certaine manière, des techniques. Les travaux scientifiques récents sur les déterminants de la santé des populations montrent que les facteurs, les situations, les contextes qui sont porteurs de santé, c’est-à-dire qui accroissent « la possibilité pour le vivant de s’accomplir23 » ne sont pas de même nature que les mécanismes à l’œuvre quand il s’agit de diagnostiquer, de traiter, voire de prévenir des maladies spécifiques24. Si la maladie et la santé ne sont pas des phénomènes indépendants, elles ne sont pas pour autant réductibles l’une à l’autre. La maladie n’est pas l’inverse de la santé, et si certaines populations vivent plus longtemps que d’autres, cela ne veut pas nécessairement dire que les membres de ces populations sont moins malades. « Être en bonne santé c’est pouvoir tomber malade et s’en relever, c’est un luxe biologique25

28Il n’est plus possible aujourd’hui de penser la santé comme un processus unidimensionnel allant, sans rupture, de l’état le plus complet de bien-être jusqu’à la mort, en passant par les différents stades de la maladie et de perte de capacités fonctionnelles qui leur sont associées. Il faut accepter l’idée que la santé est un concept complexe qui reflète les différentes dimensions des êtres humains individuels mais aussi de la masse des individus constituant une population. La santé s’exprime et prend une forme particulière dans chacune des quatre grandes dimensions de tout être humain. À l’être biologique, vivant, dynamique, correspond la santé sans maladie ; à l’être social, situé dans le temps et l’espace, interagissant avec d’autres, dépendant de son environnement et agissant sur lui, correspond la santé en tant qu’adaptation de la vie à ses environnements ; à l’être spirituel, d’émotions, de sensations, de désirs, d’intentions, correspond la santé psychique, la quête du bonheur ; et enfin à l’être de connaissance et de réflexion, correspond la dimension symbolique de la santé. Ces quatre dimensions du concept de santé ne sont pas indépendantes les unes des autres, mais ne sont pas plus réductibles à l’une d’entre elles. Il n’existe pas de commun dénominateur entre elles.

  • 26 Forum national sur la santé, op. cit. ; Commission d’étude sur les services de santé et les service (...)
  • 27 M. Drulhe, op. cit.

29La prise en compte de la complexité du concept de santé permet, d’une part, de comprendre, par exemple, que la maladie professionnelle qui soustrait un travailleur à un environnement de travail stressant contribue positivement à sa santé, ou encore que le bonheur est à la fois un but recherché et un facteur de résistance à l’apparition de la maladie. Cela oblige, d’autre part, à reconsidérer le rôle et les responsabilités respectifs de l’ensemble de la société et ceux des ministères de la Santé26. Ces derniers devront vraisemblablement recentrer leurs énergies sur la santé biologique (prévention, diagnostic, traitement et interventions palliatives de maladies spécifiques) et rendre des comptes sur des indicateurs précis de cette dimension de la santé plutôt que sur la santé des populations au sens large du terme, sur laquelle ils n’ont que peu ou pas de prise. On ne sait pas de façon exacte, en effet, quelles modifications il faudrait apporter dans l’environnement social pour limiter « l’usure provoquée par les divers aspects des conditions de vie27 », et peut-être encore moins comment prendre en compte les dimensions psychiques de la santé. C’est à la société tout entière à assumer sa responsabilité à l’égard de la santé en tant qu’adaptation de la vie à son environnement.

Crise éthique

  • 28 G. Durand, Introduction générale à la bioéthique, Montréal, Fides, 1999, p. 412.
  • 29 H. Gaumont-Prat, « Les lois de la bioéthique. Principes et pratiques », dans I. Baszanger, M. Bunge (...)

30L’action combinée du développement des technologies et des connaissances, du vieillissement de la population et de la crise des finances publiques oblige aussi bien les cliniciens, les gestionnaires que les pouvoirs publics et plus généralement encore les citoyens à se poser des questions éthiques nouvelles et difficiles. Ces questions découlent en partie des capacités qu’a aujourd’hui la médecine d’intervenir aux frontières de la vie. La naissance et la mort ne sont plus des barrières naturelles à l’intervention de l’homme sur la vie. Ainsi, par exemple, le décodage du gène, en ouvrant la voie à des possibilités d’intervention entièrement nouvelles, pose, en même temps, des questions éthiques qui sont d’une nature différente de celles auxquelles les cliniciens étaient confrontés habituellement. Il s’agit de véritables « dilemmes éthiques où se présentent des conflits de valeurs et où, même après réflexion, aucun principe ni aucune valeur ne s’impose28 ». « L’application du génie génétique et des biotechnologies dans le domaine du vivant, et les grands profits économiques qui l’ont accompagnée, ont correspondu à un véritable “choc éthique”. Ce n’est plus seulement l’individu mais l’avenir des sociétés humaines qui se voient confrontés à de nouvelle pratiques29. » Par ailleurs, les réformes des grandes institutions de l’État, et en particulier la transformation du système de santé, qui impliquent forcément des changements dans les choix d’allocation de ressources, soulèvent des questions qui sont fondamentalement, comme nous l’avons montré plus haut, de nature idéologique (questions que l’on peut qualifier de macro-éthiques).

Crise de la régulation

  • 30 J. K. Benson, art. cité.

31Les modalités d’organisation du système de soins, c’est-à-dire l’ensemble des structures et des dispositifs qui régulent la circulation des ressources (l’argent, l’influence, le pouvoir et les engagements moraux) entre les acteurs, constituent l’environnement concret (le système de contraintes, d’incitations, d’informations, de normes) à l’intérieur duquel les acteurs interagissent dans un jeu permanent de coopération et de compétition pour obtenir, ou contrôler, les ressources du système30. Ces modalités organisationnelles sont les formes concrètes de l’arbitrage qui a eu lieu à un moment donné, dans une société donnée, entre les quatre grandes logiques de régulation qui sont à l’œuvre dans le système de soins : la logique professionnelle, la logique technocratique, la logique marchande et la logique démocratique.

La régulation des systèmes de santé

32La régulation du système de soins résulte de la coordination et de la concurrence entre les logiques de quatre grands groupes d’acteurs : le monde des professionnels, le monde des gestionnaires, le monde marchand et le monde politique.

  • 31 B. Hofmann, art. cité.

33La logique professionnelle est celle qui a dominé dans les pays développés durant toute la première partie du vingtième siècle. Elle tire sa légitimité, d’une part, des progrès gigantesques de la médecine scientifique dans sa compréhension de la maladie et dans ses capacités d’intervention et, d’autre part, du fait que, malgré ses progrès, l’exercice de la clinique reste un art. L’application des connaissances biomédicales aux problèmes d’un individu particulier n’est jamais automatique, directe. Les connaissances scientifiques achoppent sur le noyau irréductible d’incertitude que peut toujours rencontrer un clinicien quand il tente d’appliquer à un cas particulier les connaissances générales de la science médicale moderne31. Le professionnalisme est l’institution qui permet au patient et à la société en général d’avoir confiance dans les compétences et l’expérience des professionnels. La personne malade, qui souffre et qui est inquiète, n’a ni les connaissances nécessaires pour trouver seule de quoi elle souffre ni la possibilité d’exercer un jugement « rationnel » sur les services à utiliser. Dans une telle situation, le professionnel en général, et tout particulièrement le médecin, agit au nom de son patient. Le système de soins est alors conçu comme l’énorme dispositif qui permet chaque fois qu’un patient et un professionnel se rencontrent que ce dernier puisse exercer sa compétence professionnelle, au nom du patient, de la façon la plus libre et la plus complète possible. Le médecin est ainsi au centre du système de soins, l’emploi des ressources repose sur ses décisions. C’est la profession médicale qui, par l’exercice de la clinique, contrôle la quantité et la qualité des différents services qui sont dispensés à la population.

34Selon la logique professionnelle, toutes les décisions qui viennent limiter les ressources dont les professionnels ont besoin pour exercer leur art constituent un danger potentiel pour les patients. Le rôle des pouvoirs publics consiste à réduire le plus possible les barrières à l’utilisation des services de santé, notamment en mettant en place des régimes d’assurance maladie, en finançant adéquatement le système de soins, en prenant à leur charge les programmes de santé publique et en garantissant l’autonomie des ordres professionnels. La responsabilité des professions consiste à mettre en place et à faire appliquer des mécanismes d’autorégulation visant à garantir au public que la formation des professionnels est adéquate, que la qualité des services est bonne et que les professionnels respectent un code de déontologie exigeant qui vise entre autres à garantir qu’il n’y a ni surutilisation ni sous-utilisation des services. En un mot, la profession se porte garante de l’intérêt collectif.

35La logique technocratique prend le contre-pied de la logique professionnelle. Elle part du postulat qu’il est possible rationnellement, en mobilisant des approches scientifiques, de définir comment il faudrait employer de façon optimale les ressources pour satisfaire au mieux les besoins de la population. Les décisions concernant le système de santé devraient toutes être subordonnées à un processus rationnel de planification fondée sur une analyse des besoins et leur ordre de préséance, une programmation détaillée des activités, une définition optimale des ressources requises et une évaluation des résultats obtenus.

36Selon cette logique, les experts, par leur maîtrise des approches analytiques de la décision rationnelle, sont au centre des décisions. L’activité médicale doit être évaluée de la même façon que toutes les autres activités. Il est possible de l’extérieur de porter des jugements sur l’efficacité et sur la pertinence de l’utilisation des différents services et d’établir à partir de données probantes (evidence based medicine) les services qui devraient être offerts et ceux qui ne devraient pas l’être. Les décisions cliniques, pour éviter l’arbitraire des professionnels, devraient être encadrées, de façon rigide, par des lignes directrices de pratique, et ce d’autant plus que les nouvelles technologies de l’information et des communications le permettent de plus en plus facilement.

37L’État, ou plutôt l’appareil gouvernemental, doit prendre en charge la planification du système de santé de façon à garantir à la population que les ressources publiques sont utilisées de façon rationnelle et qu’aucun groupe d’acteurs n’en monopolise l’emploi. La logique technocratique se présente comme rationnelle, apolitique, entièrement dévouée à la maximisation de l’intérêt collectif.

38La logique marchande renvoie dos à dos logique professionnelle et logique technocratique. Elle montre, en s’appuyant sur la théorie économique néolibérale classique que l’allocation des ressources est optimale quand on laisse fonctionner le libre jeu de l’offre et de la demande sur des marchés de concurrence. Les défenseurs de ce point de vue affirment que les services de santé ne sont pas vraiment différents des autres biens, que leurs caractéristiques (déséquilibre d’information, occurrence aléatoire de la maladie, présence d’externalités) sont insuffisantes pour empêcher le marché de fonctionner. L’État n’a pas plus de raisons d’intervenir dans le domaine de la santé que dans n’importe quel autre secteur économique et encore moins de définir a priori une enveloppe budgétaire. Il devrait se contenter de limiter au minimum les imperfections du marché (éliminer les situations de monopole créées par le professionnalisme, réduire sa participation au financement sauf pour un panier minimal de services de première nécessité et pour les services de santé publics qui sont de véritables biens communs, et faciliter la diffusion d’informations au public sur les services de santé) et laisser la régulation du système de santé aux bons soins de la main invisible de ce dernier.

  • 32 A. Touraine, Qu’est-ce que la démocratie ?, Paris, Fayard, 1994.

39Selon la logique démocratique, les citoyens ont le droit et la responsabilité de participer aux décisions collectives. Ce droit démocratique peut s’exercer directement ou indirectement. Le plus souvent, il s’exerce indirectement à travers des représentants qui ont été élus ou cooptés. Pour que la logique démocratique puisse s’exprimer, il ne suffit pas d’organiser des processus de vote, il faut aussi (et peut-être surtout) qu’il existe dans la société de véritables espaces institutionnalisés de participation et de débats. La démocratie vise non seulement à permettre aux citoyens d’exprimer leurs préférences par le vote, mais aussi à améliorer, par la discussion et la controverse, leur culture démocratique et, par leur participation aux institutions collectives, leur implication dans les décisions32.

  • 33 M. Crozier et E. Friedberg, L’acteur et le système, Paris, Seuil, 1977.

40La culture démocratique constitue ainsi la solution aux logiques technocratique, marchande et professionnelle en institutionnalisant à tous les niveaux de la société tout ce qui favorise les processus d’apprentissage individuels et collectifs33.

  • 34 A. P. Contandriopoulos, J.-L. Denis, N. Touati et R. Rodriguez, « Intégration des soins : dimension (...)

41En résumé, aucune des quatre logiques qui sont à l’œuvre dans le système de soins n’est dominante de façon absolue et aucun groupe d’acteurs ne peut dicter sa loi aux autres. Chaque logique constitue une langue à part entière, fondé sur une vision particulière du système de soins, de la rationalité qui devrait orienter ses décisions, du fonctionnement qui devrait être le sien, de la place et du rôle des différents acteurs et des relations que ce système devrait entretenir avec le reste de la société. L’enjeu de la gouverne du système de soins est donc d’organiser les espaces d’expression et de tension qui existent entre les quatre grandes logiques de régulation, de façon que les décisions prises en fonction de l’une ou de l’autre, par un des acteurs du système, soient comprises et perçues comme légitimes par tous les autres. Il s’agit là de la condition nécessaire pour que s’opère une intégration dynamique entre les organisations et les différents groupes d’acteurs du système de soins34, et pour que les décisions prises aussi bien au niveau des grands principes organisateurs qu’aux niveaux de l’organisation de l’offre de soins et de la clinique soient cohérentes.

42Dans cette perspective, les modalités organisationnelles du système de soins, c’est-à-dire sa structure légale, administrative et organisationnelle, ainsi que le type et l’importance des ressources qui y sont affectées constituent à un moment donné le compromis auquel une société est arrivée dans l’articulation des quatre logiques.

43Pour pouvoir imaginer ce que devrait être la structure du système de soins de demain, il faut commencer par déterminer les éléments constitutifs des modalités organisationnelles et leurs rapports avec les quatre logiques de régulation. Chaque élément constitutif des modalités organisationnelles d’un système de soins peut être conçu comme un dispositif d’arbitrage entre au moins deux logiques de régulation.

44Les arbitrages entre la logique démocratique et les trois autres logiques s’expriment par la place du processus démocratique dans la définition des espaces à l’intérieur desquels chacune des trois autres logiques va pouvoir s’exprimer. Ainsi l’importance des dépenses publiques de santé et l’étendue de la couverture du régime public (ou parapublic) d’assurance maladie reflètent l’importance relative du débat démocratique et du rôle de l’État par rapport au rôle du marché dans la définition des principes d’organisation du système de soins.

  • 35 L. H. Trottier, F. Champagne, A. P. Contandriopoulos et J.-L. Denis, « The Regionalization of Healt (...)

45La décentralisation peut être conçue comme le processus qui permet d’arbitrer entre l’unité nationale et les diversités locales35. Il reflète l’importance relative accordée aux spécificités locales dans les décisions (ordre des besoins, façons d’y faire face…), par rapport aux décisions centralisées. La décentralisation résulte de la mise en œuvre du principe de subsidiarité, elle s’accompagne ainsi forcément d’une redéfinition de ce qui est du ressort du central (politiques nationales, principes généraux, systèmes de péréquation entre les entités locales, etc.) et de ce qui est sous la responsabilité locale. Plus l’État adopte une logique technocratique, plus la décentralisation sera de nature administrative (déconcentration), et plus l’État valorise la logique démocratique dans la prise en compte des diversités locales, plus la décentralisation sera de nature politique.

46La définition par l’État des champs de compétence, c’est-à-dire le découpage par la loi ou la réglementation des domaines dans lesquels les différentes professions peuvent exercer de façon exclusive, est une façon de délimiter les domaines où la logique professionnelle est dominante.

47Par ailleurs, tous les dispositifs qui sont utilisés pour organiser de façon formelle la participation de la population et des professionnels aux processus de décision dans les établissements, dans les instances régionales, dans les instances nationales, constituent des façons d’ouvrir les débats, de faire valoir des points de vue différents. Ils s’inscrivent donc dans une valorisation de la logique démocratique telle que nous l’avons décrite.

48C’est autour de la régulation de l’offre de soins que la logique marchande et la logique technocratique se rencontrent. Les dispositifs qui sont retenus pour distribuer les ressources du système de soins (du marché de concurrence au plan) indiquent l’importance relative qu’y jouent ces deux logiques.

49Les relations entre la logique technocratique et la logique professionnelle se manifestent par la façon dont les modalités de paiement des ressources, l’organisation des pratiques professionnelles et l’organisation de la prise en charge des patients sont utilisées pour orienter, par des mesures incitatives, les pratiques des professionnels.

50L’organisation de la relation d’agence qui existe entre le patient et le professionnel ainsi que les régimes d’assurances qui limitent pour les patients les risques financiers associés à l’apparition de la maladie constituent les réponses institutionnelles aux problèmes que soulèvent les caractéristiques fondamentales des services de santé et qui empêchent le marché de concurrence de fonctionner sans contraintes.

Le système de santé de demain

51Le Québec, comme tous les pays développés, est placé devant une alternative difficile : soit il laisse le système de soins dériver et il abandonne peu à peu les valeurs sur lesquelles reposent ses grandes institutions, soit il entreprend rapidement et vigoureusement une réforme en profondeur de l’organisation de son système pour lui redonner une cohérence suffisante et lui permettre de répondre aux attentes de la population et de refléter les valeurs de la société.

  • 36 « L’Accord de libre-échange nord-américain (ALENA) agit sur les systèmes de santé de deux manières. (...)

52La première option, « laisser dériver », est la plus facile à court terme. Il suffit pour cela de laisser jouer les forces qui poussent à l’homogénéisation du continent nord-américain. En effet, le poids des États-Unis est tel que ce qui se passe dans ce pays a tendance, très rapidement, à servir de norme aux autres pays. Plus l’intégration économique se développe sur le continent, plus la coexistence de modèles différents d’organisation des grands systèmes sociaux (éducation, santé, protection sociale) est difficile à maintenir36. Contrairement à ce qui se passe dans l’espace économique et social européen, il est difficile d’imaginer qu’il puisse exister sur le continent nord-américain beaucoup de diversité sur la façon d’organiser un système d’assurance maladie.

  • 37 Ce que l’on appelle abusivement des frais modérateurs, alors qu’il s’agit en fait de véritables dro (...)
  • 38 OCDE, Éco-santé OCDE 2000, un logiciel pour l’analyse comparative de 29 systèmes de santé, Paris, C (...)
  • 39 Le procès intenté par le docteur Chaoulli au Québec, en 1999, pour faire annuler les clauses des lo (...)

53Selon cette option, on verra très vraisemblablement s’amplifier à court terme les tendances qui se manifestent déjà. Pour compenser les compressions budgétaires imposées par l’État à la suite de la crise financière, les établissements et les professionnels, encouragés par les assureurs et une partie du monde des affaires, exigeront, avec l’accord tacite de la population (craintive de ne plus avoir accès à des services de qualité), des paiements complémentaires privés pour leurs services37. Cette privatisation du financement, qui a déjà commencé (elle atteint aujourd’hui plus de 30 % des dépenses de santé, alors qu’elle était inférieure à 20 % au début des années 198038), est difficile à arrêter parce qu’elle correspond aux intérêts immédiats de plusieurs groupes puissants dans la société. Elle rassure les personnes qui travaillent dans le système de santé, dont les emplois et les revenus sont menacés par les compressions dans le financement public ; elle permet aux plus fortunés d’avoir un accès prioritaire aux services ; et, finalement, elle ouvre aux assureurs de nouveaux marchés très lucratifs. Quand les dépenses privées dépasseront un certain seuil (difficile à établir avec précision, mais qui ne devrait pas être loin de la situation actuelle au Canada), il ne sera plus possible pour l’État de maintenir l’interdiction faite aux assurances privées d’assurer les services médicalement requis39. Si les provinces laissent le financement privé s’introduire de façon significative dans le domaine des services médicaux et hospitaliers, le gouvernement fédéral sera incapable de faire respecter les principes auxquels tiennent les Canadiens. Dès qu’une brèche suffisante sera ouverte, les assureurs offriront – à ceux qui peuvent les payer – des assurances complémentaires pour les services médicaux et hospitaliers. À partir de ce moment-là, le système de santé tel qu’il existe aujourd’hui, c’est-à-dire fondé sur l’équité d’accès aux soins et sur la solidarité, aura disparu. Il existera deux catégories de citoyens, ceux qui auront des assurances complémentaires privées et les autres. Les valeurs collectives de la société canadienne rejoindront celles de nos voisins du Sud : l’idéologie libérale individualiste dominera. Une des plus importantes institutions qui distinguent le Québec et le Canada des États-Unis aura disparu.

  • 40 Forum national sur la santé, op. cit. ; Commission d’étude sur les services de santé et les service (...)

54La deuxième option, « réformer le système de soins », est plus difficile à mettre en œuvre à court terme. Elle consiste à inventer et à implanter un nouveau système, respectueux de la volonté d’équité qui existe au pays, attentif au désir de chaque citoyen de pouvoir agir de façon autonome et, de plus, responsable, adaptatif et efficient40. Il s’agit, si on prend cette voie, de transformer en profondeur le système de soins actuel en s’appuyant sur les grands principes qui ont, depuis plus de trente ans, assuré sa renommée internationale et qui reflètent la façon dont la société québécoise a concrétisé ses responsabilités par rapport à la protection du « vivant ».

  • 41 Faire tomber des murs (comme ceux de Carthage, de la Bastille ou de Berlin) ou des pays (l’Irak), e (...)

55Les transformations requises dans cette deuxième option impliquent que prenne naissance une dynamique qui, de façon itérative, permette une réorganisation des structures du système et des changements dans les pratiques des acteurs. L’enjeu de la transformation n’est pas l’élimination des structures existantes pour en reconstruire d’autres aussi contraignantes41, mais bien la mise en place de modalités de régulation souples et adaptatives. Il faudrait qu’elles favorisent en permanence les processus d’apprentissage, qu’elles encouragent les acteurs à innover, qu’elles valorisent non pas les contrôles punitifs mais bien les prises de responsabilités et l’obligation de rendre des comptes publiquement et qu’elles favorisent les débats, notamment par une utilisation systématique des nouvelles technologies de l’information.

  • 42 A. P. Contandriopoulos, J.-L. Denis, N. Touati, R. Rodriguez, « Intégration des soins… », art. cité

56Il faudrait pour cela, d’une part, que les logiques marchande, technocratique et professionnelle soient subordonnées à la logique démocratique pour toutes les décisions de nature macroscopique. Et, d’autre part, il faudrait, au niveau des relations cliniques, que la logique professionnelle puisse s’exprimer le plus librement possible à l’intérieur des espaces définis par les décisions macroscopiques. La subordination de la clinique à la technocratie ou à l’économie ne peut qu’avoir des conséquences négatives sur l’accessibilité et la qualité des soins. Les logiques marchande et technocratique devraient s’exercer de façon à briser les rigidités liées aux mécanismes de financement en silos des différents secteurs du système de soins (médecins, hôpitaux, médicaments…) et entre les organisations du système. Le nouveau système devrait encourager la mise en place de réseaux permettant l’intégration des soins. C’est en pensant réseau qu’il devient possible d’imaginer que les différentes organisations qui sont aujourd’hui autonomes, fermées sur elles-mêmes et souvent en concurrence, puissent coopérer pour garantir à tous des soins intégrés42.

  • 43 Commission d’étude sur les services de santé et les services sociaux, op. cit. ; R. Romanow, op. ci (...)

57Il existe aujourd’hui un très fort consensus sur ce qu’il faudrait faire pour permettre au système de soins de mieux répondre aux attentes de la population43. Les recommandations peuvent se regrouper autour des sept idées suivantes :

  1. Agir sur le plan symbolique en préparant et en faisant voter une charte des droits à la santé et à l’accès universel à des soins de qualité qui reconnaisse la responsabilité de l’État à l’égard de ces droits fondamentaux de la personne humaine.

  2. Introduire en complément de l’assurance hospitalisation et de l’assurance médicale un régime public et universel d’assurance médicament (idéalement il faudrait que ce soit un programme à frais partagés entre le gouvernement fédéral et les gouvernements provinciaux). Trois raisons à cette recommandation. La première est de répondre par un geste symbolique très fort aux attentes de la population à l’égard de l’assurance maladie. La deuxième est de permettre à l’État de reprendre la direction de la régulation du système de soins. En 1990, la proportion des dépenses correspondant aux services médicalement requis (hôpital et médecins) représentait environ 60 % des dépenses totales en santé, aujourd’hui elles constituent moins de 45 % des dépenses. La mise en place d’un régime public et universel d’assurance médicaments ramènerait la proportion du système de soins sous régulation publique à environ 65 %. Elle permettrait aussi de mieux contrôler la hausse des prix des médicaments. La troisième raison est de restaurer un accès équitable à des soins de qualité : il n’est pas possible, aujourd’hui, de soutenir que l’accès aux soins est garanti si l’accès aux médicaments ne l’est pas.

  3. Développer partout au Québec, au niveau local, des services de première ligne continus, globaux, intégrés aux autres niveaux de soins et accessibles à tous les groupes de la population, en particulier aux personnes vulnérables (personnes en perte d’autonomie). Pour cela il faut : faire un réinvestissement substantiel ; abolir le paiement à l’acte et le remplacer par une rémunération forfaitaire qui protège le médecin à la fois des incitations économiques et des contraintes bureaucratiques ; intégrer des médecins dans des équipes multidisciplinaires ; utiliser de façon optimale des compétences des différents professionnels ; rendre accessibles les technologies diagnostiques modernes ; repenser le rôle et les fonctions de l’hôpital ; améliorer le système de soins à domicile.

  4. Permettre aux professionnels d’exercer librement leurs activités cliniques et, simultanément, développer les systèmes d’information (clinique, financière, organisationnelle) nécessaires pour que chacun (les professionnels, les gestionnaires, le ministère…) se sente imputable dans l’exercice de sa spécialité et qu’il puisse y avoir des évaluations et des débats.

  5. Réorganiser les centres universitaires de santé et leurs relations avec les autres établissements.

  6. Repenser la formation des professionnels et des gestionnaires de façon à permettre à tous de mieux appréhender la complexité du système de santé, accroître la confiance des différents professionnels les uns envers les autres et encourager une pratique plus réflexive.

  7. Attribuer à la santé publique une responsabilité explicite de surveillance et d’évaluation des conséquences sur la santé, de l’ensemble des politiques économiques, sociales et environnementales de la société. Il s’agit de donner à la santé publique un véritable rôle de chien de garde dans le domaine de la santé de la population qui oblige la société à prendre explicitement en compte les conséquences sanitaires de ses décisions.

Une stratégie paradoxale du changement

  • 44 Le « champ » dans lequel les acteurs interagissent est structuré par les modalités organisationnell (...)

58Les forces qui poussent les systèmes sociaux à se reproduire de façon prévisible sans se transformer en profondeur (de rester dans une situation de statu quo) sont extrêmement puissantes. L’inertie du système de soins résulte, comme celle de tout système organisé d’action, de deux processus interdépendants. Le premier est celui de l’institutionnalisation des valeurs et des représentations dans des formes organisationnelles particulières. Le deuxième est celui de l’internalisation par les acteurs des exigences de l’espace social dans lequel ils interagissent44. L’existence de ces deux processus fait en sorte que les pratiques des acteurs ont tendance à se reproduire et à donner au système organisé d’action son inertie. Cette dernière est d’autant plus grande que le système et ses acteurs ont une forte légitimité, ce qui est le cas pour le système de soins dans les pays développés. Pour que les transformations nécessaires de ces systèmes puissent avoir lieu, il faut que soit réuni, à un moment donné, dans une société, un ensemble très exigeant de conditions et que soient mises en place des stratégies délibérées qui reconnaissent la complexité des phénomènes sociaux en jeu. Il n’existe pas de modèles généraux et universels du changement qui puissent s’appliquer automatiquement à la réforme des grandes institutions de l’État et en particulier à celles, comme le système de soins, dans lesquelles se reflètent les grandes valeurs de la société. Chaque fois, il faut concevoir et mettre en œuvre des stratégies spécifiques qui dépendent de la culture, de l’histoire, des richesses et des relations que la société concernée entretient avec d’autres.

  • 45 Voir entre autres E. Friedberg, Le pouvoir et la règle, Paris, Seuil, 1993 ; D. Courpasson, « Le ch (...)

59Le processus de changement à mettre en œuvre pour réformer un système aussi complexe et aussi imbriqué dans la réalité symbolique et matérielle de la société que le système de soins ne peut être, lui-même, qu’un processus complexe. Pour réussir à réformer un tel système, il est donc nécessaire de mobiliser ce que l’on pourrait appeler une stratégie paradoxale du changement. Elle consiste à reconnaître que les quatre grandes dimensions du concept de changement45 sont paradoxales et qu’il faut imaginer et mettre en œuvre des stratégies en apparence contradictoires et en même temps indissociables.

La conception paradoxale du changement

60Il faut reconnaître que le changement est simultanément une démarche délibérée, rationnelle, planifiée, décidée et mise en œuvre par les responsables administratifs et politiques du système de soins ; et un phénomène émergent, négocié, qui se construit et prend forme au cours de sa réalisation en fonction des initiatives des agents locaux. En tant que démarche rationnelle, il a des caractéristiques générales et reproductibles, et en tant que phénomène émergent, il est contextuel, unique, contingent. Ces deux conceptions du changement sont irréductibles l’une à l’autre et pourtant elles coexistent dans toutes les expériences concrètes de transformation des systèmes complexes. La possibilité pour les acteurs impliqués dans un processus de changement d’y jouer un rôle actif et efficace repose en grande partie sur la reconnaissance de l’existence de ce paradoxe et sur leur capacité de développer des stratégies qui, tout en s’inscrivant de façon dominante dans l’une ou l’autre des deux conceptions, soient toujours conscientes de l’existence et de la légitimité de la conception non retenue.

Le paradoxe téléologique

61On change simultanément parce que l’on n’a plus le choix et pour aller vers quelque chose de mieux. Les réformes ne peuvent avoir lieu que si les différents acteurs perçoivent que le statu quo n’est plus possible parce que l’environnement exerce des pressions si fortes que la survie du système est menacée. Les pays qui, comme le Canada, ont entrepris de changer le fonctionnement de leur système de santé le font parce qu’aux yeux des différents acteurs la crise des finances publiques, le progrès des technologies et des connaissances et les mutations démographiques ne leur laissent plus le choix. Mais par ailleurs, pour changer il faut qu’il existe un projet, une utopie vraisemblable. Il faut que l’idée que l’on se fait de la situation souhaitée soit suffisamment explicite pour que l’on puisse s’y raccrocher et prendre le risque de sortir du statu quo, et en même temps il faut que le projet soit suffisamment ouvert pour pouvoir s’adapter, au cours de sa mise en œuvre, aux contraintes et aux opportunités.

Les formes du processus de changement

62Le processus de changement peut se caractériser par sa cible (les mentalités, les pratiques, les structures), sa nature (radicale, révolutionnaire ou convergente, évolutive, incrémentielle), son étendue (localisée ou généralisée) et sa dynamique, que l’on peut décrire par sa vitesse (lente ou rapide), par son rythme (uniforme, variable avec des accélérations et des ralentissements), par sa durée (courte, longue) et par la forme de sa trajectoire (complétée, bloquée, régressive). Pour rendre compte de la forme d’un processus de changement, il ne suffit pas de combiner ces caractéristiques, il faut aussi reconnaître que plusieurs des modalités a priori incompatibles de chaque caractéristique sont présentes simultanément.

  • 46 P. Bourdieu, op. cit.
  • 47 F. Guattari, « Pour une refondation des pratiques sociales », Le Monde diplomatique, 1992, p. 26.

63Ainsi le changement doit viser simultanément et de façon récursive les trois cibles. Les mentalités doivent changer pour que les pratiques changent, mais pour cela il est indispensable que les structures soient transformées, ce qui ne peut résulter que de pratiques nouvelles. Dans un processus de changement comme dans tout système social, les acteurs interagissent dans un jeu permanent de coopération et de concurrence pour accroître leur contrôle sur les ressources critiques du système et pour améliorer leur position relative. Le jeu des acteurs est ainsi à la fois structuré (il dépend des caractéristiques du système) et structurant (il est le moteur de l’évolution du système dans lequel il prend place)46. Pour qu’un changement radical ait lieu, il faut que les acteurs interagissent différemment de façon à permettre « une recomposition d’une concertation collective capable de déboucher sur des pratiques novatrices. Sans changement des mentalités… il n’y aura pas de prise sur l’environnement. Mais, sans modification de l’environnement matériel et social, il n’y aura pas de changement des mentalités47. » On conçoit dès lors que la distinction entre le changement radical et le changement incrémentiel de même que les oppositions qui sont souvent faites entre, d’une part, le changement local et le changement généralisé, et, d’autre part, entre le changement rapide et le changement lent, ne permettent pas de rendre compte de la complexité des processus en cause.

Une stratégie paradoxale

64Pour venir à bout de l’inertie du statu quo du système de soins, il faut mobiliser une stratégie paradoxale du changement qui ait le même niveau de complexité que le système à reformer. Cette stratégie est nécessaire pour surmonter une contradiction fondamentale du changement. D’une part, tout le monde reconnaît que la transformation des systèmes sociaux complexes demande du temps, des informations, des compétences de haut niveau, un leadership fort et des ressources matérielles, financières et humaines souvent importantes. Et, d’autre part, le processus de changement doit être implanté quand les ressources sont rares, quand il faut agir vite, quand les informations dont on aurait besoin pour prendre des décisions rationnelles ne sont pas disponibles et quand personne n’a le temps de faire autre chose que ce que son travail immédiat exige.

65Les caractéristiques d’une stratégie paradoxale consistent, premièrement, à agir simultanément sur le système à transformer et sur l’environnement de ce système de façon à créer des conditions favorables à l’émergence et à la diffusion du changement. Concrètement, cela veut dire qu’il faut favoriser l’apparition d’espaces discrétionnaires d’action dans le système de soins pour permettre aux acteurs d’élaborer et de tester avec une autonomie suffisante des pratiques nouvelles fondées sur la coopération. Il faut favoriser la formation de personnes qui pourront trouver dans le changement des opportunités de carrière, et il faut développer les capacités cognitives des différents acteurs pour qu’ils aient une compréhension de la complexité du système de soins et des enjeux que cela entraîne. La mise en œuvre du changement est directement dépendante des pratiques d’apprentissage qui existent dans le système et de l’existence d’un véritable « entrepreneurship social ».

66Deuxièmement, il s’agit de favoriser la création et l’utilisation de systèmes d’information fidèles et complets pour évaluer la performance du système de soins et débattre des résultats. L’apprentissage qui en résulte sera d’autant plus favorable au changement qu’il sera accompagné par une réflexion critique sur l’information. Il est aussi important de bien comprendre ce que révèle l’information que ce qu’elle ne permet pas de voir. Les catégories et les variables utilisées par les systèmes d’information structurent la connaissance du système de soins existant, mais limitent en même temps la capacité des acteurs à penser différemment et à imaginer des façons de faire autres que celles qui existent dans le statu quo.

  • 48 J. L. Denis, op. cit.

67Troisièmement, pour qu’un processus de changement prenne corps et se développe, il faut qu’il soit porté par des promoteurs ayant une forte légitimité dans l’ordre existant, et que ces derniers soient prêts à assumer les risques inhérents à tout changement significatif. L’efficacité de ce leadership initial repose, d’une part, sur sa capacité à trouver suffisamment d’appuis dans la population pour acquérir une véritable légitimité dans la société et, d’autre part, sur l’adoption, par les différents groupes d’acteurs du système de soins, des idées dont il fait la promotion, de façon qu’un véritable « leadership collectif » se constitue et permette au projet de transformation de s’institutionnaliser48.

68Quatrièmement, il importe de mobiliser en permanence dans les stratégies quatre leviers interdépendants – les incitations, l’influence, l’autorité, la force symbolique des normes sociales pour modifier les pratiques et les conduites des acteurs. Le choix de l’un ou de l’autre de ces leviers est en partie circonstanciel. Il dépend des résistances et des occasions qui s’offrent pour favoriser des changements qui s’inscrivent globalement dans la direction souhaitée.

  • 49 H. Mintzberg, B. Ahlstrand et J. Lampel, « Transformer l’entreprise », Gestion, vol. 24, no 3, 1999 (...)

69Cinquièmement, la transformation du système de soins que nous avons décrite plus haut ne peut pas plus être décrétée qu’elle ne peut résulter seulement des changements incrémentiels qui se font au gré des opportunités et des intérêts des acteurs en place. Elle implique des changements radicaux dans les pratiques et dans les organisations. Ces changements radicaux pourront apparaître à la suite d’une démarche stratégique qui mobilisera, en fonction des possibilités et souvent de façon simultanée, des stratégies d’encerclement (enclaving), de déstabilisation violente (uprooting ou disruptive), d’éclosion simultanée de pratiques nouvelles (cloning), de coopération, ou encore d’autorité49. Dans cette perspective, le clivage entre le changement radical et le changement continu ou incrémentiel ne tient plus. Ce dernier devient une stratégie qui permet de créer des conditions d’irréversibilité propices à la généralisation des transformations recherchées.

70La mise en œuvre et le déploiement d’une stratégie paradoxale du changement sont non seulement difficiles mais aussi risqués. Pour qu’une stratégie paradoxale ne soit pas un ensemble incohérent d’initiatives disparates, mais forme un tout dont la cohérence se révèle à mesure qu’elle se réalise, il faut qu’elle soit accompagnée de façon continue par des débats et des controverses sur les valeurs sous-jacentes au projet de réforme et sur les relations entre chacune des stratégies de changement et les finalités du projet. C’est à cette condition qu’elle permettra au système de soins de se transformer, de façon à rester cohérent avec les grandes valeurs de la société. L’énergie nécessaire pour sortir du statu quo ne pourra être trouvée que si la réforme a du sens pour les acteurs concernés et qu’elle repose sur des valeurs fortes.

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Notes

1 A. P. Contandriopoulos, « Pourquoi est-il si difficile de faire ce qui est souhaitable ? », Gestion, vol. 27, no 3, 2002, p. 142-150 ; A. P. Contandriopoulos, G. de Pouvourville, J.-P. Poullier et D. Contandriopoulos, « À la recherche d’une troisième voie : les systèmes de santé au XXIe siècle », dans M.-P. Pomey et J.-P. Poullier (dir.), Santé publique, Paris, Ellipses, 2000, p. 637-667.

2 R. Romanow, Guidé par nos valeurs. L’avenir des soins de santé au Canada, Commission sur l’avenir des soins de santé au Canada, rapport final, Saskatoon, 2002, p. XXII.

3 A. Sen, Inequality Reexamined, Cambridge (Mass.), Harvard University Press, 1992.

4 Ibid.

5 M. Foucault, La volonté de savoir, Paris, Gallimard, 1976 ; Il faut défendre la société, cours au Collège de France, Paris, Gallimard et Seuil, 1997.

6 F. Ewald, « Le bio-pouvoir », Magazine littéraire, no 218, 1985, p. 42-43.

7 R. Romanow, op. cit., p. 53.

8 « Il existe tout un ensemble de récits et d’histoires collectives […] qui exercent une influence formatrice sur nos modes d’action et de comportement dans la société. C’est ce que Ricœur appelle l’“imaginaire social”, qui est constitutif de la réalité sociale elle-même. Ricœur analyse l’imaginaire social à partir de deux idées limites : l’idéologie et l’utopie […]. Ces ensembles d’images collectives influent sur le mode de pensée et d’action d’une société : l’idéologie tend vers l’“intégration” (car elle préserve un sens d’identité partagée), alors que l’“utopie” agit dans le sens inverse, vers la rupture (car elle introduit une idée de nouveauté, de différence, de discontinuité) » (R. Kearney, Poetics of Imagining : From Husserl to Lyotard (Problems of Modern European Thought), Londres, Harper Collins, 1991, p. 157). Voir aussi D. Lochak, Les droits de l’homme, Paris, La Découverte, 2002.

9 L’efficience de l’ensemble du système résulte naturellement de l’efficience de chacune de ses unités.

10 G. Rocher, « Le discours de la vertu », Le Devoir, 27 février 2003, p. A7.

11 D. Lochak, op. cit., p. 9.

12 P. Bernard, « Introduction à l’enquête ESSIL », université de Montréal, 2002, www.socio.umontreal.ca/essil/.

13 V. Navarro et L. Shi, « The Political Context of Social Inequalities and Health », International Journal of Health Services, vol. 31, no 1, 2001, p. 1-21.

14 S. Glouberman, Towards a New Perspective on Health Policy, rapport cprn, étude no H-03, Renouf Publishing, 2001 ; J.-M. Piotte, À droite toute ! Le programme de l’ADQ expliqué, Montréal, HMH, 2003. Le débat sur les « tickets modérateurs » dans le système de soins en est un bon exemple. Si cette mesure fait l’objet de débats passionnés, c’est bien parce qu’elle remet en question le partage des positions idéologiques dans la société, et non en raison d’une quelconque ambiguïté des connaissances de ses effets sur l’équité d’accès aux soins. Toutes les études disponibles montrent que la privatisation du financement réduit la qualité et l’équité d’accès aux soins. Voir Journal of Health Politics, Policy and Law, vol. 22, no 2, « Assessing Markets : Model and Practice », 1997, p. 383-508 ; A. P. Contandriopoulos, J.-L. Denis et C. A. Dubois, La place et le rôle du secteur privé dans la transformation du système de soins, rapport présenté au Conseil santé et bien-être, octobre 2000, université de Montréal ; Y. Villedieu, Un jour la santé, Montréal, Boréal, 2002 ; T. Sullivan et P. M. Baranek, First Do no Harm : Making Sense of Canadian Health Reform, Toronto, Malcolm Lester, 2002 ; D. Drache et T. Sullivan, Health Reform : Public Success, Private Failure, Londres et New York, Routledge, 1999 ; CSBEQ, Le financement privé des services médicaux et hospitaliers, avis du Conseil de la santé et du bien-être du Québec, Québec, 2003 ; Institute of Medicine, Crossing the Quality Chasm : A New Health System for the 21st Century, Committee on Quality of Health Care in America, Washington (D. C.), National Academy Press, 2001.

15 V. Navaro et L. Shi, art. cité.

16 Vérificateur général du Canada, L’appui fédéral à la prestation des soins de santé (Chapitre 29), rapport du vérificateur général du Canada à la Chambre des communes, ministre des Travaux publics et des Services gouvernementaux, Ottawa, novembre 1999.

17 R. Romanow, op. cit., p. 49.

18 P. Farmer et B. Rylko-Bauer, « L’exceptionnel système de santé américain, critique d’une médecine à vocation commerciale », Actes de la recherche en sciences sociales, no 139, septembre 2001, p. 13-30.

19 J. K. Benson, « The Interorganisational Network as a Political Economy », Administrative Science Quarterly, vol. 20, no 2, 1975, p. 229–249 ; G. Rocher, Talcott Parsons et la sociologie américaine, Paris, PUF, 1972.

20 A. P. Contandriopoulos, G. de Pouvourville, J.-P. Poullier et D. Contandriopoulos, « À la recherche…», art. cité.

21 Il faut considérer, comme le propose Cameron, qu’« il n’est pas nécessaire d’effectuer un choix entre deux ou plusieurs contradictions. Dans un paradoxe, les deux éléments de la contradiction sont acceptés et présents. Ils fonctionnent simultanément » (K. S. Cameron, « Effectiveness as Paradox : Consensus and Conflict in Conceptions of Organisational Effectiveness », Management Science, vol. 32, no 5, mai 1986, p. 539-553). Voir aussi B. Hofmann, « The Paradox of Health Care », Health Care Analysis, no 9, 2001, p. 369-386.

22 G. Canguilhem, Le normal et le pathologique, Paris, PUF, « Quadrige », 1966 ; M. Foucault, Naissance de la clinique, Paris, PUF, 1963 ; R. G. Evans, M. Barer et T. Marmor, Être ou ne pas être en bonne santé. Biologie et déterminants sociaux de la maladie, Paris et Montréal, John Libbey Eurotexte et Presses de l’université de Montréal, 1996 ; S. Glouberman, op. cit. ; D. Arweiler, L’économique face à la santé, thèse de doctorat, université de Montréal, 2002.

23 M. Foucault, Il faut défendre la société, op. cit.

24 R. G. Evans, M. Barer et T. Marmor, op. cit. ; Forum national sur la santé, La santé au Canada : un héritage à faire fructifier, gouvernement du Canada, Ottawa, 1997 ; M. Drulhe, Santé et société : le façonnement social de la santé, Paris, PUF, 1997, p. 356.

25 G. Canguilhem, op. cit., p. 132.

26 Forum national sur la santé, op. cit. ; Commission d’étude sur les services de santé et les services sociaux, Les solutions émergentes : rapport et recommandations, Québec, ministère de la Santé et des services sociaux, 2000.

27 M. Drulhe, op. cit.

28 G. Durand, Introduction générale à la bioéthique, Montréal, Fides, 1999, p. 412.

29 H. Gaumont-Prat, « Les lois de la bioéthique. Principes et pratiques », dans I. Baszanger, M. Bungener et A. Paillet, Quelle médecine voulons-nous ?, Paris, La Dispute, 2002, p. 91.

30 J. K. Benson, art. cité.

31 B. Hofmann, art. cité.

32 A. Touraine, Qu’est-ce que la démocratie ?, Paris, Fayard, 1994.

33 M. Crozier et E. Friedberg, L’acteur et le système, Paris, Seuil, 1977.

34 A. P. Contandriopoulos, J.-L. Denis, N. Touati et R. Rodriguez, « Intégration des soins : dimensions et mise en œuvre », Ruptures, vol. 8, no 2, 2001, p. 38-52.

35 L. H. Trottier, F. Champagne, A. P. Contandriopoulos et J.-L. Denis, « The Regionalization of Health Services in Quebec : A New Division of Powers », dans D. Drache et T. Sullivan (dir.), op. cit.

36 « L’Accord de libre-échange nord-américain (ALENA) agit sur les systèmes de santé de deux manières. Tout d’abord, il limite les possibilités d’intervention des gouvernements en ce qui concerne les politiques publiques. Deuxièmement, l’accord introduit, à l’intérieur des systèmes de santé, la logique de la libéralisation des marchés. Pour atteindre ses objectifs, l’ALENA adopte, dans les deux cas, des stratégies particulières, propres au monde des affaires. En effet, et cela mérite d’être souligné, selon cet accord, un gouvernement qui étend ses services à des secteurs généralement desservis par des entreprises privées se voit obligé de verser des compensations à certaines de ces entreprises pour avoir le privilège d’intervenir dans le domaine. Par nature, l’ALENA protège la logique marchande, qui s’oppose inévitablement aux fondements du système de santé du Canada » (B. Appleton, « International Agreements and National Health Plan : NAFTA », dans D. Drache et T. Sullivan (dir.), op. cit., p. 87 ; voir aussi R. Romanow, op. cit.).

37 Ce que l’on appelle abusivement des frais modérateurs, alors qu’il s’agit en fait de véritables droits de péage à l’accès aux services de santé.

38 OCDE, Éco-santé OCDE 2000, un logiciel pour l’analyse comparative de 29 systèmes de santé, Paris, CREDES et OCDE, 2000 ; CSBEQ, op. cit.

39 Le procès intenté par le docteur Chaoulli au Québec, en 1999, pour faire annuler les clauses des lois qui interdisent à l’assurance privée de couvrir les services couverts par l’assurance publique montre bien la fragilité de notre système. L’argument central du plaidoyer du médecin qui, finalement, n’a pas été retenu par le tribunal était que la limitation des libertés individuelles imposée par la loi ne se justifie plus dans un système où il y a déjà une forte proportion de services dont l’accès dépend de la capacité de payer des utilisateurs : le système est déjà à deux vitesses, il n’y a pas de raison que l’État interdise ce qui existe déjà en pratique. C’est actuellement exactement le même argument qui est utilisé par l’Action démocratique du Québec (A.-P. Contandriopoulos, J.-L. Denis et L. Rousseau, « Il faut réformer le système de santé, mais autrement », dans J.-M. Piotte (dir.), op. cit., p. 27-53).

40 Forum national sur la santé, op. cit. ; Commission d’étude sur les services de santé et les services sociaux, op. cit. ; R. Romanow, op. cit.

41 Faire tomber des murs (comme ceux de Carthage, de la Bastille ou de Berlin) ou des pays (l’Irak), en ériger de nouveaux (des barricades, des arcs de triomphe, des écoles, des hôpitaux des gouvernements) ont toujours été des manifestations symboliques lourdes de sens, marquant la fin d’une ère, d’un ordre établi et en même temps l’émergence d’un ordre nouveau malheureusement pas toujours meilleur.

42 A. P. Contandriopoulos, J.-L. Denis, N. Touati, R. Rodriguez, « Intégration des soins… », art. cité.

43 Commission d’étude sur les services de santé et les services sociaux, op. cit. ; R. Romanow, op. cit. ; J. L. Kirby, La santé des Canadiens, Comité sénatorial permanent des affaires sociales, des sciences et de la technologie, Le Sénat, Gouvernement du Canada, Ottawa, 2002.

44 Le « champ » dans lequel les acteurs interagissent est structuré par les modalités organisationnelles en place et par les pratiques des acteurs. Le champ est « à la fois un champ de force, dont la nécessité s’impose aux agents qui s’y trouvent engagés, et un champ de luttes à l’intérieur duquel les agents s’affrontent, avec des moyens et des fins différenciés selon leur position dans la structure du champ de force, contribuant ainsi à en conserver ou à en transformer la structure » (P. Bourdieu, Raisons pratiques, Paris, Minuit, 1994, p. 55).

45 Voir entre autres E. Friedberg, Le pouvoir et la règle, Paris, Seuil, 1993 ; D. Courpasson, « Le changement est un outil politique », Revue française de gestion, no 120 (numéro spécial), septembre-octobre 1998 p. 6-16 ; H. Mintzberg et F. Westley, « Cycles of Organization Change », Strategic Management Journal, no 13, 1992 ; M. Berry, Une technologie invisible ? L’impact des instruments de gestion sur l’évolution des systèmes humains, rapport du Centre de recherche en gestion, École polytechnique, 1983 ; J.-L. Denis, L. Lamothe et A. Langley, « The Dynamic of Collective Leadership and Strategic Change in Pluralistic Organizations », Academy of Management Journal, vol. 44, no 4, 2001, p. 809-837 ; R. Greenwood, C. R. Hinings, « Understanding Radical Organizational Change : Bringing Together the Old and the New Institutionalism », Academy of Management Review, vol. 21, no 4, 1996, p. 1022-1054 ; A. Hatchuel, « Perspective et gouvernance : quelle théorie de l’action collective ? », dans E. Heurgon et J. Landrieu (dir.), Perspective pour une gouvernance démocratique, Paris, Aube, 2000 ; P. Lascoumes, « Rendre gouvernable : de la “traduction” au “transcodage”, l’analyse des processus de changement dans les réseaux d’action publique », dans La gouvernabilité, Paris, PUF, 1996, p. 325-338 ; J.-L. Denis, Comment les méthodes et les capacités de gouvernance et de gestion favorisent-elles ou inhibent-elles le changement du système ?, commission Romanow, 2002 ; F. Champagne, La capacité de gérer le changement dans les organisations de santé, commission Romanow, 2002.

46 P. Bourdieu, op. cit.

47 F. Guattari, « Pour une refondation des pratiques sociales », Le Monde diplomatique, 1992, p. 26.

48 J. L. Denis, op. cit.

49 H. Mintzberg, B. Ahlstrand et J. Lampel, « Transformer l’entreprise », Gestion, vol. 24, no 3, 1999, p. 122-130 ; J. K. Benson, art. cité.

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Pour citer cet article

Référence électronique

André-Pierre Contandriopoulos , « Les enjeux éthiques associés à la transformation des systèmes de soins », Éthique publique [En ligne], vol. 5, n° 1 | 2003, mis en ligne le 07 avril 2016, consulté le 26 septembre 2017. URL : http://ethiquepublique.revues.org/2153 ; DOI : 10.4000/ethiquepublique.2153

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Auteur

André-Pierre Contandriopoulos

André-Pierre Contandriopoulos enseigne au département d’administration de la santé de l’université de Montréal.

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