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Justice, éthique et soins de santé

Choix et limites de l’allocation des ressources en santé. Pourquoi est-ce nécessaire ? Pourquoi est-ce si difficile ?

François Blais

Résumés

L’équité devrait être considérée comme la valeur centrale de tout système de santé. Les implications de cette valeur sont nombreuses. L’une d’entre elles, probablement la moins avouée et la plus épineuse, est de déterminer les limites acceptables de l’allocation des ressources en santé dans un monde de rareté où il faut de plus en plus faire des choix. Cet article présente un certain nombre de justifications générales en faveur d’un rationnement équitable des ressources en santé et rappelle les difficultés pratiques et théoriques qui peuvent expliquer pourquoi, en ces matières, il nous reste encore un long chemin à parcourir.

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Texte intégral

1L’idée selon laquelle la santé devrait faire partie de nos considérations de justice sociale est aujourd’hui largement partagée. L’accès à des soins de santé de base pour tous est considéré comme l’une des caractéristiques déterminantes d’une société juste. La privatisation peut bien présenter quelque attrait, mais le principe que c’est avant tout la capacité individuelle de payer qui devrait déterminer l’accès à des soins n’est à peu près défendu par personne. Au contraire, un large consensus semble s’être formé, au sein de nos sociétés, selon lequel ce n’est pas d’abord la capacité de payer mais le besoin qui légitime l’accès gratuit aux services de santé. Même aux États-Unis, où le secteur privé joue un rôle prépondérant, le principe général de l’accès à des soins pour tous n’est pas véritablement remis en question même si les pratiques quotidiennes témoignent de ses ratés.

Santé et justice sociale

2Du point de vue de la théorie, la justice sociale est essentiellement une affaire de droits et de moyens. Les citoyens d’une société juste doivent tout d’abord pouvoir compter sur un certain nombre de libertés leur permettant de faire des choix fondamentaux quant au type de vie qu’ils voudraient mener. Pour que ces libertés aient prise sur la réalité et qu’elles ne soient pas considérées comme simplement « formelles », les égalitaristes soutiennent que l’on doit assurer à chacun l’accès à un certain nombre de biens ou de ressources qui, conjugués, donnent tout son sens à l’expression « disposer des moyens de ses choix ». Ces biens socioéconomiques sont nécessairement variés. Il peut s’agir de ressources économiques, d’emplois, d’éducation, de pouvoirs, etc. Il revient bien sûr à chaque théorie de la justice de préciser leur nature et d’indiquer la manière de pratiquer les arbitrages entre eux quand cela devient nécessaire. La santé constitue certainement l’un des biens que nous aimerions partager de manière équitable puisqu’il s’agit d’une condition nécessaire pour pouvoir réaliser ses choix de vie. Cette « égalité des chances » face à la santé est désirable même si nous savons très bien que l’état de santé des individus et des groupes reste fortement déterminé par des variables internes sur lesquelles nous avons pour le moment encore peu de pouvoir, notamment l’hérédité, et des variables externes sur lesquelles il est parfois difficile d’obtenir des changements à court terme, comme les inégalités socioéconomiques.

3Je suis donc d’avis que la justice sociale exige que nous répondions aux besoins de santé de tous, équitablement, mais dans un contexte de rareté des ressources. Je m’attarderai dans ce texte aux difficultés que présente la dernière partie de cette affirmation : « l’équité dans un contexte de rareté ». La rareté est le propre de la condition humaine et l’une des raisons objectives pour la recherche de justice. Dans le domaine de la santé, ses conséquences sont inévitables : le principe de fournir à tous les soins requis par leur état de santé n’est pas viable. C’est une idée généreuse mais qui demeure impossible sur le plan économique et erronée du point de vue éthique.

4L’allocation équitable des ressources en santé doit en effet respecter deux grandes contraintes. Je résumerai la première ainsi : la santé n’est pas tout, elle constitue l’un des biens parmi d’autres que doit promouvoir la justice. Nos obligations sociales sont nombreuses et tout l’effort social ne peut être tourné vers les seuls soins de santé, car nous avons aussi des obligations de solidarité d’autres ordres. Autrement dit, ce que nous investissons dans la santé, nous ne l’avons plus pour financer de meilleures écoles, une justice pénale plus efficace, des cours d’eau plus propres ou une plus grande sécurité économique pour la population. La santé est certes un bien social qui mérite d’être réparti au mieux parmi la population, mais il existe d’autres « biens » qui ne doivent pas être négligés pour autant.

5Deuxième contrainte, il faut aussi déterminer la façon la plus juste de distribuer les sommes colossales que nous accordons aujourd’hui au domaine de la santé. Sur quels critères pourrait-on considérer que certaines problématiques de santé seraient « avantagées » au détriment des autres ? Faut-il favoriser les plus malades et consacrer l’essentiel de nos ressources à les traiter ? Doit-on plutôt chercher à maximiser les sommes consacrées à la santé et allouer les ressources exclusivement à partir de l’effet global sur la santé de la société ? L’âge des malades doit-il être pris en considération où devons-nous nous en remettre uniquement aux capacités individuelles de réhabilitation de l’organisme ? Les considérations de ce genre sont déterminantes pour décider de l’équité en santé et elles ne peuvent plus être complètement éludées sous prétexte qu’il faut répondre à tous les besoins, ce qui n’est ni possible ni même souhaitable. L’allocation des ressources obéit déjà, de toute façon, de manière implicite, à un ordre de priorité, mais la justice serait probablement mieux servie si elle faisait l’objet d’une plus grande attention de la part de la population. Pour tous ces choix éventuels, il existe un « coût de renoncement », et il est peut-être temps d’avoir un point de vue plus ouvert et public sur l’allocation des ressources en santé et leurs limites.

L’augmentation des coûts en santé et le caractère irrémédiable d’un ordre de priorité

6La « crise » du financement des services de santé ressentie dans la majorité des sociétés industrialisées ne doit pas nécessairement nous désoler car elle constitue en quelque sorte un produit indirect de nos réussites. En effet, ce sont bien nos succès plutôt que nos échecs qui nous placent aujourd’hui dans la situation de « faire des choix ». Il n’y a pas encore si longtemps, nos ancêtres mouraient jeunes et généralement dans la totale ignorance de la maladie qui les affectait. Les remarquables progrès de la médecine depuis quelques décennies ont changé du tout au tout cette situation dans les sociétés industrialisées. Nous finissons nos jours plus vieux et nous restons en santé plus longtemps que nos prédécesseurs. La mort reste toujours notre dernier rendez-vous mais nous maîtrisons beaucoup mieux ses circonstances. La plupart d’entre nous allons mourir à l’hôpital ou, dans certains cas, à la maison sous surveillance médicale. Certains peuvent ne pas trouver cette perspective réjouissante, mais cela n’en constitue pas moins l’inévitable contrepartie du contrôle accru que nous avons désormais sur la maladie et sur la mort. Cette situation entraîne une responsabilité sociale nouvelle pour laquelle nous sommes encore peu préparés.

7La science médicale et la technologie ont fait la preuve de leur exceptionnelle efficacité dans plusieurs domaines. De grandes conquêtes restent encore à faire, mais les progrès sont indéniables pour les sociétés en mesure d’en profiter pleinement. Bien entendu, cela entraîne des coûts considérables, que nous avons réussi à contrôler assez bien par le passé, essentiellement parce que leur augmentation était proportionnelle à celle de notre richesse collective. Ce n’est plus le cas aujourd’hui où les dépenses en santé croissent plus vite que notre économie.

8On rappelle habituellement à ce sujet que l’augmentation des coûts de la santé est liée au prix astronomique des technologies et des médicaments. Il n’y aurait donc qu’à mieux contrôler ces variables pour en arriver à une solution plus acceptable que celle de limiter les soins de santé et de choisir, finalement, qui pourra vivre et qui devra mourir. Les choses ne sont cependant pas aussi simples. La dynamique économique d’un système de santé est telle qu’il n’existe aucune barrière aux soins mis à part la capacité de payer. En effet, dès que l’on admet le principe, encore largement partagé dans notre société, selon lequel tous les moyens possibles devraient être pris pour préserver la vie, il n’y a ni seuil inférieur ni borne supérieure à l’intervention du système médical. Ajoutez à cela un autre facteur déterminant dans le contrôle des coûts : la capacité rétroactive de l’offre sur la demande qui fait en sorte que nos attentes ne cessent de s’aligner sur les nouvelles thérapies disponibles. Le culte de la jeunesse éternelle et de la santé atteignant des sommets dans notre monde, et la science nous promettant encore bien des merveilles, tout indique que l’explosion des coûts va persister et qu’elle risque même de s’aggraver. Nos concitoyens auront de plus en plus d’attentes et nous aurons nécessairement à définir celles qui paraissent raisonnables du point de vue de l’équité sociale.

9Les défenseurs du caractère sacré de la vie, pour qui la santé n’a pas de prix, sont de plus en plus mis en face du caractère insoutenable de leur position. Il n’y a qu’à penser à l’éventualité de permettre aux personnes âgées de plus de quatre-vingts ans de profiter d’un dernier sursis de la vie grâce à un cœur artificiel, d’une valeur de plus de deux cent mille dollars, pour comprendre que ces questions ne sont pas une pure invention de l’esprit. De toute façon, ce que nous ne désirons pas choisir de manière explicite, nous le déterminons nécessairement de manière implicite. Que ce soit dans l’allocation budgétaire des gouvernements ou encore dans les préférences de la plus modeste des cliniques, des décisions d’allocations sont prises qui, inévitablement, avantagent certains groupes plus que d’autres. Rendre nos choix plus explicites ne va pas à l’encontre de l’éthique, bien au contraire. Le manque de transparence ne sert en réalité ni la démocratie ni le principe de l’égal respect des personnes. Ce sont généralement les plus faibles de la société qui paient le plus cher pour le manque d’informations puisque leur capacité de protéger leurs intérêts n’est pas la même que celle des plus favorisés. Pour éviter les éventuels abus d’un système qui dans les faits dresse déjà des limites, on ne peut que privilégier plus de transparence et de débats publics. La médecine moderne a pour malheur d’être soumise à de vastes pressions économiques. Il faut empêcher qu’elles deviennent les seules à déterminer la façon dont les ressources seront ou non allouées, car les risques que cela se fasse de manière lourdement inégalitaire sont trop élevés.

Les difficultés politiques et pratiques de choisir

10Si nous ne réussissons pas encore aujourd’hui à établir plus clairement les limites des interventions en santé, c’est tout d’abord parce qu’il n’existe pas de consensus clair sur l’état de la situation qui nous conduirait à une telle intervention. Tant pour la population que pour les politiciens, les problèmes actuels ou à venir devraient pouvoir être résolus par l’injection de sommes additionnelles ou par une réorganisation des services devant conduire à une efficacité rehaussée du système de santé. Le principe selon lequel la vie n’a pas de prix fait encore de nombreux adhérents et les politiciens savent qu’il serait pour le moins hasardeux de le remettre en question ouvertement. Il n’y a aucun intérêt politique à ouvrir ce que plusieurs considèrent aujourd’hui comme une véritable boîte de Pandore. La gauche, qui a de tout temps lutté pour la gratuité et l’universalité des soins de santé, n’apparaît pas prête à affronter les conséquences inéluctables d’un système de soins où la logique des prix n’intervient pas. Elle craint, à mon avis à tort, que le débat sur la rationalisation conduise nécessairement à la privatisation du système de santé. La droite, quant à elle, peut toujours prétendre que ce problème est artificiellement créé par la gratuité des soins de santé dans les pays industrialisés. Bien entendu, les forces du marché peuvent très bien s’occuper de l’allocation des ressources si on les y autorise et si on accepte, inévitablement, que la capacité de payer devienne le facteur déterminant de cette allocation.

11Il existe pourtant un certain nombre de pays où un débat public sur l’allocation équitable des ressources est désormais en place. Il s’agit notamment de la Nouvelle-Zélande, des Pays-Bas, de la Suède et de la Grande-Bretagne. Ce débat a pu prendre différentes formes jusqu’ici qui méritent toute notre attention. Pour le moment, aucun des ces pays ne cherche à définir un « panier de services assurés » à l’aide de critères pointus. Mais des consultations ont été entreprises avec les médecins et d’autres spécialistes de la santé, mais en mettant aussi généralement à contribution des citoyens ordinaires. Ces consultations ont conduit généralement à des rapports pour les gouvernements nationaux. Dans certains cas, comme en Suède, cela a même engendré certains débats à l’intérieur des partis politiques. En Grande-Bretagne, cela a conduit à la mise en place d’institutions comme le National Institute for Clinical Excellence, qui ont pour rôle de seconder le gouvernement dans l’évaluation des « bonnes pratiques » et, éventuellement, la détermination de choix à faire. Aux Pays-Bas, on note que le principe stipulant qu’il faille soigner à tout prix tous les malades reçoit un peu moins de soutien parmi une population qui commence à entretenir des idées plus nuancées à ce propos. Des progrès sont donc envisageables, notamment dans l’opinion publique et chez les politiciens, concernant ces difficiles questions.

12La seconde grande difficulté pratique des choix en matière de santé demeure la complexité de ce que nous appelons aujourd’hui le « système de santé ». Il s’agit d’un système d’opération où les niveaux de décisions sont nombreux et ramifiés. L’allocation des ressources commence au niveau des gouvernements qui, dans leur budget, ont à se livrer à des arbitrages entre les différentes missions de l’État. Elle se prolonge ensuite dans les milliers de décisions quotidiennes prises individuellement par les différents professionnels de la santé. Ceux-ci agissent de manière tantôt complémentaire et tantôt concurrente. Le secteur de la santé est soumis, comme on sait, aux pressions de puissants lobbys et, peu importe ce que l’on recherche, les changements sont difficiles à réaliser et prennent du temps. Le nombre de personnes concernées, la grande diversité d’intérêts, dont certains diamétralement opposés, et le caractère parfois hiérarchisé et parfois décentralisé des décisions font que, dans des domaines aussi sujets à controverse que les limites aux soins, les changements dans les pratiques prennent du temps à s’implanter. Il s’agit d’une problématique qui confronte directement entre elles des manières de faire et il est inévitable qu’elle provoque une opposition farouche. C’est pourquoi jusqu’ici, dans les pays où la réflexion a été la plus ouverte sur le sujet (je pense, entre autres, à la Nouvelle-Zélande, au Pays-Bas et à la Grande-Bretagne), le rationnement explicite par exclusion directe de certains soins n’a encore jamais été retenu. On favorise plutôt des formes indirectes de rationnement ressemblant davantage à des orientations prioritaires mises en avant généralement par les associations professionnelles.

  • 1 R. Dworkin, « Justice and the High Cost of Health », dans Souvereign Virtue. The Theory and Practic (...)

13La dernière grande difficulté pratique de cette problématique est liée à un phénomène que Ronald Dworkin a bien mis en lumière il y a quelques années et que l’on peut présenter comme une forme de distorsion temporelle dans notre appréhension de la maladie et de la mort1. Si nous étions rationnels et impartiaux, nous accepterions le financement public des soins de santé pour nous mettre à l’abri des risques qui nous menacent la vie durant. Mais nous tenterions aussi de les limiter en sachant très bien que la mort est inéluctable et que d’autres biens sont aussi précieux. Pourtant la rationalité et l’impartialité sont des vertus auxquelles il est particulièrement difficile d’être fidèle dans la vie concrète, notamment quand il s’agit de notre santé. Dès qu’il s’agit d’une question de vie ou de mort, nous voulons tous, c’est naturel, ce qu’il y a de mieux pour nous-mêmes ou nos proches. Nous passons alors rapidement outre les conclusions normatives auxquelles pouvait conduire une réflexion détachée, en oubliant les coûts monétaires tout comme les coûts d’opportunité pour les autres. Ces réactions sont normales mais pas nécessairement inévitables. Il manque encore un ethos de l’égalité devant la mort et la maladie qu’il nous faudra apprendre à cultiver afin, entre autres, qu’on ne ramène pas à une simple opération intéressée de contrôle des coûts ce qui relève aussi de la solidarité sociale.

Les difficultés théoriques de la limitation des ressources

14Les obstacles pratiques sont considérables mais ils ne doivent pas nous faire oublier les nombreuses difficultés théoriques du partage équitable des ressources rares en santé. Les difficultés théoriques de l’établissement d’un ordre de préséance ont deux sources distinctes mais complémentaires : la définition des informations empiriques nécessaires pour réaliser des choix éclairés (finalité positive) et la définition de critères de partage des ressources (finalité normative). Les deux dimensions de la prise de décision lancent des défis majeurs.

15La définition des informations empiriques constitue la façon dont nous définissons cet objet que nous appelons « santé » et dont nous cherchons à nous assurer un partage équitable. Pour y arriver, il importe d’abord de définir un certain nombre d’« indices ». Les desiderata en la matière sont nombreux : l’espérance de vie, la qualité de la vie, le bon fonctionnement des principaux organes humains, la réduction des souffrances, etc. Dans une société pluraliste, il est normal que la valeur attribuée à chacun de ces aspects de la santé varie. Cela ne signifie pas qu’on ne puisse être plus clair à l’égard de nos attentes sur le plan de la santé publique. À mon avis, les « indices » mis au point de nos jours, comme le QALY (quality adjusted life years) ou le DALY (disability adjusted life years), constituent une première approximation de ce que nous recherchons tous. Comme tout indice, ils sont perfectibles, mais mieux vaut leur imperfection que pas d’indices du tout. Leur rôle du point de vue de la justice distributive reste très important car ils permettent, en principe, de comparer plusieurs types d’interventions sur différentes catégories de patients. Nous pouvons difficilement nous passer d’instruments de mesure.

16Si l’utilisation d’indices de ce genre n’a pas été très courante jusqu’ici, c’est sans doute qu’ils exigent parfois une somme impressionnante d’informations empiriques dont les décideurs ne disposent pas toujours. La recherche et les pratiques en santé évoluent très vite et nous sommes souvent placés en contexte d’incertitude. C’est certes là le propre de la condition humaine, mais ce n’est aucunement une raison pour ne pas tenter d’asseoir nos décisions sur les meilleures données empiriques disponibles quand la situation s’y prête. Il ne faut pas oublier pourtant que dans certains cas cela restera toujours difficile.

17L’autre difficulté avec des indices tels que le QALY ou le DALY réside dans leur logique même, qui est essentiellement agrégative, laissant de la sorte peu de place pour des considérations distributives qui tiendraient compte, par exemple, de la souffrance ou de l’âge. Bien qu’il ne s’agisse pas d’un motif pour les abandonner, il est impérieux toutefois d’améliorer ces approches coûts-efficacité de la hiérarchisation des ressources en santé en établissant des critères distributifs capables de tenir compte davantage de l’équité. Nous arrivons ici au problème principal de toute cette problématique : que peut bien signifier l’équité en santé ?

  • 2 N. Daniels et J. E. Sabin, Setting Limits Fairly : Can We Learn to Share Medical Resources, Oxford, (...)

18Dans un ouvrage récent, Norman Daniels et James E. Sabin insistent sur le fait qu’il n’existe pas encore de critères de partage en mesure de faire un large consensus dans la population2. À leur avis, il est plus facile de convaincre de la nécessité de fixer des limites aux soins que de s’entendre sur des principes clairs de répartition. En fait, ils considèrent que des désaccords raisonnables sont inévitables sur des questions aussi cruciales que celle de donner préséance à la vie d’un enfant ou à celle d’un adulte, ou celle de choisir entre la réduction de la souffrance du plus grand nombre et le traitement des maladies les plus graves. Dans le domaine de la santé, devons-nous préférer l’égalité des chances ou l’égalité des résultats ? Les auteurs ne condamnent pas ceux qui voudraient proposer des critères pour trancher ce genre de dilemmes, mais ils leur opposent une tout autre stratégie à la fois plus prudente et plus réaliste. Plutôt que de chercher un hypothétique critère unique pour l’allocation des ressources en santé, ils suggèrent d’établir un type idéal de procédure favorisant la prise de décisions équitables. Que pourrait-il être ?

19Le recours à des techniques aussi simples qu’un vote n’est certainement pas acceptable, d’autant que pareilles méthodes confortent une conception étroite de la démocratie comme simple agrégation des intérêts individuels. Elle suppose que chaque citoyen demeure le meilleur juge de son propre intérêt et qu’il agit dans le sens du bien commun. La minorité doit alors bêtement se plier aux décisions de la majorité puisqu’elle est par définition moins nombreuse. Les sondages d’opinion, quoique fort utiles pour scruter les préférences d’une population, ne semblent pas davantage adéquats, pour des raisons similaires.

20Selon une conception plus exigeante de la démocratie, que les philosophes appellent généralement « délibérative », il s’agit plutôt de mettre au point une procédure permettant de mettre entre parenthèses le poids d’intérêts particuliers sur la décision politique. L’objectif est alors d’ancrer les choix en matière de santé sur des principes et critères vraiment publics qui ne jouent pas systématiquement contre certaines catégories de personnes. Ces principes doivent orienter l’attention vers l’instauration de politiques raisonnablement acceptables, du point de vue de concitoyens aux valeurs et préférences différentes mais jouissant tous des mêmes droits et libertés fondamentaux en matière de santé. Cette contrainte générale de justification ne conduira pas nécessairement à des décisions unanimes, mais elle pourra certes ouvrir la voie à la prise en compte juste et équitable d’opinions contradictoires, qui deviennent ainsi à même de se faire entendre et de peser véritablement dans les choix qui devront inévitablement être faits.

21Pour Daniels et Sabin, une procédure équitable devrait donc tout d’abord être « publique » ou « délibérative », mais elle devrait aussi prévoir des mécanismes de révision et d’appel. Cela permettrait entre autres de laisser ouverte la délibération quand de nouvelles informations empiriques ou encore de nouveaux arguments se font jour. Cette attitude n’entraîne pas forcément l’indétermination dans les choix. Elle oblige seulement à ce que nous demeurions ouverts à des changements de point de vue si cela se révèle nécessaire. Il s’agit d’une règle de prudence élémentaire devant des décisions graves. Cette approche procédurale est certainement un premier pas dans la bonne direction et il faut l’approfondir.

Faire un peu plus confiance à la raison publique

22Les débats sur les choix en matière de soins de santé suscitent de nombreuses questions et ont pour principal défaut d’apporter, jusqu’ici du moins, assez peu de réponses. Or n’est-ce pas là une raison suffisante pour éviter justement de rendre plus explicites les choix qui sont de toute façon effectués de manière implicite ? Ne vaut-il pas mieux laisser ces débats difficiles aux spécialistes de la gestion du milieu de la santé, la population n’étant tout simplement pas prête à procéder à des arbitrages ? Je comprends ce scepticisme mais je ne le partage pas. Je crois que l’on devrait toujours tendre vers la transparence, même quand celle-ci a des ratés.

23Les débats sur les limites de l’allocation des ressources en santé sont difficiles et ils ne peuvent certainement pas être menés n’importe comment. Mais les citoyens ont intérêt à y participer et leur contribution peut être considérable. Comme je l’ai mentionné plus tôt, les enjeux économiques du système de santé sont devenus tels qu’il y a d’importants risques de dérapage. Les patients ne doivent pas être gardés en vie simplement pour occuper un lit dont l’hôpital a besoin pour garantir son budget. On ne doit pas non plus les oublier sous prétexte que d’autres malades sont plus faciles à traiter à meilleur prix. Je ne dis pas que de telles pratiques existent de nos jours mais les pressions économiques sont telles dans le milieu de la santé qu’il faut éviter de laisser dans les mains d’un petit nombre les choix de cette nature. Les plus démunis seraient probablement les premiers à en faire les frais.

24Nous n’avons pas à accepter notre mort mais nous pouvons faire en sorte qu’elle survienne dans un contexte où il existe une plus grande égalité à son endroit. Jusqu’ici, la force morale d’un système public de santé tenait en la conviction qu’il permet d’égaliser les chances face à la vie. Il nous faut maintenant faire un pas de plus et nous réjouir des occasions qu’il pourra aussi nous fournir de mourir davantage comme des égaux.

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Notes

1 R. Dworkin, « Justice and the High Cost of Health », dans Souvereign Virtue. The Theory and Practice of Equality, Harvard, Harvard University Press, 2000, p. 307-319.

2 N. Daniels et J. E. Sabin, Setting Limits Fairly : Can We Learn to Share Medical Resources, Oxford, Oxford University Press, 2002.

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Pour citer cet article

Référence électronique

François Blais , « Choix et limites de l’allocation des ressources en santé. Pourquoi est-ce nécessaire ? Pourquoi est-ce si difficile ? », Éthique publique [En ligne], vol. 5, n° 1 | 2003, mis en ligne le 07 avril 2016, consulté le 28 mai 2017. URL : http://ethiquepublique.revues.org/2149 ; DOI : 10.4000/ethiquepublique.2149

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Auteur

François Blais

François Blais est professeur titulaire au département de science politique de l’université Laval et boursier 2002-2003 de la Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé (FCRSS).

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