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Texte intégral

1Au sein de nombreux pays parmi les plus riches de l’OCDE, le bilan de santé du système des soins n’est pas rassurant. La question des choix d’allocation se pose avec une acuité troublante dans un contexte de rationalisation de ressources limitées induit par la combinaison complexe de facteurs économiques, politiques et technologiques. Au Québec et au Canada, on peut prendre quotidiennement le pouls des problèmes chroniques qui affectent le système de santé : sous-financement, engorgement des salles d’urgence, listes d’attente, pénurie du personnel soignant dont les plus infortunés d’entre nous ont à subir les tristes conséquences. Mais au-delà d’impressions générales parfois confuses, il importe de mieux comprendre les causes de la crise que nous traversons et de bien définir la nature des enjeux qui l’accompagnent afin de guider la réflexion publique de manière judicieuse.

2On ne peut nier que le système de santé canadien connaît des difficultés réelles et importantes, qui remettent en cause sa viabilité dans sa forme actuelle et soulèvent des questions proprement éthiques au sujet de ses principes fondamentaux. En effet, dans un contexte socioéconomique marqué par la limitation des ressources qui conditionne l’accessibilité et la qualité des soins auxquels le citoyen est en droit de s’attendre, les questions administratives de bonne gestion du système de santé sont de plus en plus liées à celles qui concernent les valeurs et les finalités que l’on estime constitutives du système de santé et de la société en général. Il est devenu un lieu commun de parler en termes de « crise » du système « public » de santé. Or, si les uns répondent à cela en proposant une forme de « privatisation » plus explicite du réseau des soins, conformément à la « liberté individuelle de choix », les autres rappellent avec force les valeurs (équité, solidarité, etc.) qui sont au fondement de ce qu’ils conçoivent comme le « pacte social » à l’origine du système de santé actuel – investi au reste, comme chacun sait, d’une considérable charge identitaire aux yeux des Québécois et des Canadiens. Mais que faut-il entendre par tous ces termes et quels sont les enjeux proprement éthiques des positions qui s’affrontent ?

3Les analyses et les interprétations sont diverses, comme en témoignent les contributions rassemblées dans ce numéro. Cependant, même si on adopte l’attitude la plus mesurée face à la « crise », il n’en demeure pas moins qu’un constat général se dégage des débats : le statu quo est devenu aussi problématique que les propositions de réformes. Plutôt que de diviser les articles entre « pour » et « contre » un régime public ou privé, ce qui aurait eu pour effet d’imposer une dichotomie réductrice qui gomme les distinctions importantes en termes d’angle d’approche et des enjeux éthiques discutés, nous avons préféré regrouper les contributions en perspectives thématiques. Dans chacun des volets, le lecteur saura apprécier la gamme des points de vue.

4La première partie regroupe quatre articles de portée générale qui mettent en lumière les questions de justice sociale et les enjeux éthiques qui sous-tendent les systèmes de santé. Celui de François Blais explique pourquoi les débats sur les systèmes de santé ne peuvent faire l’économie de la question centrale de l’allocation de ressources limitées. Les articles de Jean-Philippe Cobbaut et Pierre Boitte, et de Jean-Louis Genard et Jean-Yves Donnay donnent, ensuite, un aperçu des perspectives européennes sur la question. En effet, il serait erroné de croire que le Québec et le Canada sont seuls à connaître de pareilles remises en cause du système de santé. Au contraire, les dernières décennies, marquées par l’érosion de l’État providence et la mondialisation économique, ont rassemblé des facteurs externes convergents ayant produit un contexte de rareté dans le domaine des soins un peu partout à travers le monde. La situation québécoise a sûrement beaucoup à gagner en examinant plus attentivement les analyses et les tentatives de solution qui ont été élaborées ailleurs afin d’en tirer les conclusions les plus pertinentes en ce qui a trait à notre contexte particulier. Cependant, il importe de bien comprendre que la régulation de tout système de santé en tant qu’organisation politique reflète à la fois une orientation idéologique et un compromis entre plusieurs logiques distinctes, comme le montre André-Pierre Contandriopoulos.

5Les récents travaux de la Commission canadienne sur l’avenir du système de santé sont au centre des quatre contributions rassemblées dans la deuxième partie. Ces réflexions critiques portent plus particulièrement sur les questions de valeurs (équité, solidarité, efficience) qui ont été soulevées dans le sillage du rapport Romanow publié en novembre 2002. Dans un premier temps, comment intégrer les valeurs des citoyens dans un processus consultatif démocratique en vue de guider les politiques publiques relatives au système de santé (Pierre-Gerlier Forest, Judith Maxwell et Steven Rosell) ? Un examen plus attentif de la méthodologie employée par la commission Romanow ne doit-il pas nous conduire à soulever des questions critiques, c’est-à-dire des objections proprement épistémologiques, fondamentales (Daniel M. Weinstock) ? Et, par ailleurs, contrairement à ce qu’avance le rapport Romanow, ne doit-on pas envisager la santé comme « marchandise » et admettre une certaine forme de privatisation en complément à la logique assurantielle qui fonde le régime public (Joseph Heath) ? Parallèlement à ce débat, les travaux de la commission indiquent des stratégies de réforme en termes de priorité d’allocation reposant sur l’évaluation des technologies de la santé. Or, ces méthodes d’évaluation et les choix auxquels elles conduisent soulèvent à leur tour des questions éthiques importantes (Mira Johri et Pascale Lehoux).

6Mais comment envisager les propositions de réformes en tenant compte des caractéristiques propres d’un contexte donné, par exemple celui du Québec ? Les sept articles réunis dans la dernière partie formulent les enjeux éthiques de la problématique de manière plus spécifique aux défis et au palier de gestion particuliers qui informent la perspective québécoise sur la question. Pour mieux appréhender la complexité structurelle du système de santé, il faut d’abord comprendre que son administration publique comporte plusieurs instances décisionnelles déterminant l’allocation des ressources en fonction d’objectifs relativement distincts qu’il s’agit de coordonner tant bien que mal (David Levine). Bien que le système de santé public ait été l’un des puissants moteurs de la Révolution tranquille au Québec, le contexte contemporain nous invite à la modernisation du régime en fonction de valeurs libérales (Geoffrey Kelley). Mais dans quel sens doit-on interpréter ces valeurs ? Ne doit-on pas reconnaître aujourd’hui que les listes d’attente introduisent un critère arbitraire dans l’allocation des soins, aveugle au critère du besoin (Jocelyne Saint-Arnaud), et qu’une défense trop dogmatique du régime public menace la liberté individuelle de choix et d’option (Claude Castonguay) ? En contrepartie, et à la lumière des analyses empiriques, n’est-on pas en droit de penser que la privatisation partielle du système des soins contrevient à la fois aux principes d’efficience et d’équité (Conseil de la santé et du bien-être) ? Aux yeux de certains, l’on ne doit pas sous-estimer les intérêts corporatistes de la profession médicale qui biaisent la nature du débat social (Gérald Larose). En conclusion, le point de vue d’un médecin nous invite à comprendre le domaine des soins comme une sphère de la justice sociale devant être guidée par le critère cardinal des besoins (Michèle Marchand).

7Le présent numéro rassemble des intervenants de tous les milieux, professionnels de la santé, gestionnaires de l’administration publique, acteurs sociaux et figures politiques, universitaires. Il est à espérer que la diversité et l’intelligence des positions exprimées sauront informer, clarifier et enrichir le débat public, qui doit être poursuivi.

8La réalisation de ce numéro témoigne d’un véritable travail collectif et nous remercions tous ceux qui, de près ou de loin, ont participé à cette collaboration. Mais je dois souligner, en particulier, le soutien technique et moral du Centre de recherche en éthique de l’université de Montréal qui, par le biais de son directeur Daniel M. Weinstock (Chaire de recherche du Canada en éthique et philosophie politique), nous a prêté main-forte dans un esprit d’équipe tout à fait caractéristique du Centre. Les remerciements les plus sincères à Hubert Doucet pour avoir mis en branle cet important projet et, surtout, à tous les auteurs qui ont accepté de nous éclairer davantage sur une problématique à la fois complexe et capitale.

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Pour citer cet article

Référence électronique

Ryoa Chung , « Présentation », Éthique publique [En ligne], vol. 5, n° 1 | 2003, mis en ligne le 05 avril 2016, consulté le 20 octobre 2017. URL : http://ethiquepublique.revues.org/2124

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Auteur

Ryoa Chung

Ryoa Chung est professeure agrégée au département de philosophie université de Montréal.

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