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Enjeux internationaux

VIH-sida : pour une éthique de l’accès aux antirétroviraux

Bertrand Lebouché

Résumés

Cet article tente d’explorer les raisons pour lesquelles l’accès aux médicaments antisida pour les populations des pays en développement est devenu si important dans la lutte contre la pandémie de VIH-sida. Cependant, leur diffusion massive ne suffit pas si elle n’est pas associée à une prise en charge des puissants cofacteurs sociaux de la maladie. Face aux inégalités sociales en matière de santé, il faudrait définir des prises en charge de l’infection qui soient à la fois de haute technicité, adaptées au contexte des personnes, et qui promeuvent un renforcement du lien social fragilisé par la maladie. Puisque cet accès aux soins est loin d’être atteint, il est possible de proposer plusieurs repères éthiques permettant de fonder cet impératif de l’accès universel aux médicaments et de permettre un engagement renouvelé contre l’épidémie.

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Texte intégral

1Fin 2004, quarante millions de personnes vivent avec le VIH-sida dans le monde, or 85 % d’entre elles n’ont pas accès aux traitements qui permettent de sauver des vies en traitant l’infection par le VIH-sida et ce qui bien souvent l’accompagne, les infections opportunistes qui n’affectent habituellement pas les personnes en santé, mais peuvent entraîner la maladie chez celles dont le système immunitaire est affaibli. Dans un premier temps, nous verrons comment l’efficacité de ces médicaments antirétroviraux, qui arrêtent ou suppriment l’activité d’un rétrovirus, est telle que de nombreuses voix dans le monde demandent son accès universel pour ceux qui en ont besoin, malgré l’obstacle de leur prix élevé et des infrastructures sanitaires souvent déficientes. Tempérant un certain enthousiasme sur la seule efficacité des traitements, nous envisagerons dans un second temps de quelle manière l’infection par le VIH-sida fait partie de ces maladies qui se propagent grâce à de puissants cofacteurs sociaux. Ainsi, même si la lutte contre cette pandémie passe inévitablement par les médicaments, elle doit conduire à un soin plus large qui tienne compte du contexte humain des intéressés. Cette demande pressante de santé et de solidarité se confronte cependant à une logique de production évidente parce que les institutions de soins sont des unités de production économique, parce que la production des médicaments relève d’une logique essentiellement économique et commerciale. Ces différentes logiques apparemment irréductibles les unes aux autres posent inévitablement des questions éthiques. Il s’agira donc, dans un troisième temps, de fonder éthiquement cet impératif des traitements pour tous dans l’espoir de le rendre effectif dans la lutte contre cette pandémie.

Pourquoi faut-il traiter ? L’accès aux médicaments pour tous

  • 1  C. Del Rio et F. Priddy, « Outcomes for Patients Receiving Antiretroviral Therapy in the Developin (...)

2En 1996, dans les pays occidentaux, l’arrivée des antiprotéases, antiviraux utilisés dans le traitement du VIH-sida qui agissent sur le virus au niveau de sa protéase, provoque en peu de temps un véritable optimisme chez les porteurs du VIH et leurs soignants : même si on ne sait pas guérir la maladie, la mortalité et la morbidité qui lui sont liées chutent brutalement. Alors que l’efficacité des trithérapies impose à 1 % des malades de réapprendre à vivre avec une maladie « chronique », elle plonge 99 % des autres, ceux qui n’y ont pas accès, dans de profondes inégalités de santé et dans un véritable désespoir. Ainsi, généraliser l’accès aux traitements antisida pour ceux qui en ont besoin devient un des défis les plus urgents de santé publique internationale. C’est pourquoi, grâce à des organisations non gouvernementales comme Médecins sans frontières, la fondation Bill et Melinda Gates, des initiatives d’entreprises pharmaceutiques, puis au plan d’intervention du président américain George Bush, le President’s Emergency Plan for AIDS Relief, et à l’initiative 3x5 de l’Organisation mondiale de la santé, progressivement, le fossé se comble entre les personnes traitées et celles non traitées1.

3Comment en est-on arrivé à un tel consensus autour des antirétroviraux ? Dès 1996, alors que la situation s’améliorait notablement dans les pays occidentaux, la plupart des bailleurs de fonds internationaux estimaient qu’il fallait davantage insister sur la prévention dans les pays en voie de développement, car l’accès aux médicaments y serait difficile, l’observance peu envisageable et il y aurait risque que s’y développent des résistances à grande échelle, la mutation progressive des souches de VIH diminuant la sensibilité de celui-ci aux antirétroviraux.

  • 2  M. Angell, « The Ethics of Clinical Research in the Third World », New England Journal of Medicine(...)
  • 3  P. Lurie et S. M. Wolfe, « Unethical Trials of Interventions to Reduce Perinatal Transmission of t (...)

4Mais en 1997, le New England Journal of Medicine relance le débat en demandant pourquoi ces traitements, qui sont efficaces dans les pays occidentaux et y ont bouleversé l’évolution de la maladie, ne sont pas devenus un standard mondial2. Alors que l’on connaît le succès de la prévention de la transmission maternofœtale du VIH par les antirétroviraux, huit cent mille enfants continuent d’être infectés par leur mère dans le monde chaque année parce qu’ils n’ont pas accès aux traitements3. La révélation de tels écarts a certes progressivement contribué à faire accepter l’idée d’un accès aux antirétroviraux pour tous, si bien qu’en juin 2005, même si l’initiative 3x5 des Nations unies, qui visait à offrir à trois millions de malades des pays en développement un traitement antisida fin 2005, a pris du retard, on estime qu’un million d’entre eux en bénéficient, soit environ 15 % des personnes qui en ont véritablement besoin. Deux éléments ont toutefois été déterminants pour passer de l’idéologie « les traitements au Nord-la prévention au Sud » à un consensus pour un accès universel aux traitements : l’intérêt des grandes multinationales pour la mise sous traitement de leurs employés et l’efficacité du plan de lutte contre le sida au Brésil.

Le médicament comme outil économique

  • 4  E. J. Beck, S. Mandalia et al., « The Cost-Effectiveness of Highly Active Antiretroviral Therapy, (...)
  • 5  W. Stevens et S. Kaye, « Antiretroviral Therapy in Africa », British Medical Journal, vol. 328, 20 (...)
  • 6  L. Venter, « Firms Fill Antiretroviral Gap in South Africa », Lancet, vol. 365, 2005, p. 1215-1216

5Les grandes multinationales présentes en Afrique subsaharienne ont rapidement compris que les traitements ont un coût-avantage indéniable4 dans la mesure où ils préviennent les hospitalisations coûteuses, font baisser de manière importante la mortalité à court terme et aident de jeunes adultes touchés par cette maladie à redevenir des membres productifs et actifs de leurs sociétés. Depuis 2001, en Afrique du Sud, plusieurs grandes entreprises ont annoncé qu’elles paieraient les médicaments pour les employés et leurs familles. Leur main-d’œuvre est décimée par l’épidémie, aussi il est dans leur intérêt d’offrir gratuitement des médicaments antisida au lieu de former sans cesse du personnel qui meurt rapidement5. Le coût économique du décès d’un employé à la suite du sida est évalué entre 31 000 et 126 000 dollars. Au total, cela signifie une baisse de 40 % des bénéfices et de la productivité, tandis que le coût de l’accès aux traitements et aux soins primaires est quant à lui estimé à 4 %6.

Le médicament comme outil politique

  • 7  UNAIDS, Epidemiological Fact Sheet on HIV/AIDS and Sexually Transmitted Infections, Brésil, Update (...)

6Les résultats spectaculaires enregistrés dans les pays occidentaux sont-ils réalisables dans les pays émergents ? Dans les années 1990, la Banque mondiale estimait que 1,2 million de Brésiliens seraient infectés par le VIH-sida en l’an 2000. Or fin 2003, six cent mille d’entre eux vivent avec cette maladie7.

  • 8  P. R. Teixeira et M. A. Vitória, « The Brazilian Experience in Providing Universal Access to Antir (...)
  • 9  P. Chequer, « Access to Treatment and Prevention : Brazil and Beyond », 3rd International AIDS Soc (...)

7Pourquoi une telle cassure dans la courbe de l’épidémie affectant ce pays ? Cela s’explique par la volonté politique forte du gouvernement brésilien qui met en place un programme de lutte contre l’infection en associant des campagnes de prévention ouvertes à tous et une assistance médicale. Il commence dès 1996 à offrir un accès universel et gratuit aux traitements antisida, certains en version générique, d’autres importés, pour un coût total de 260 millions de dollars en 2004. Actuellement, cent soixante mille personnes sont sous traitement. On évalue à deux milliards de dollars les coûts d’hospitalisations évités et à quatre-vingt-dix mille le nombre de vies épargnées8. Ce programme de lutte est complété par un accès large à la prévention, en particulier par la distribution de préservatifs, avec un engagement important des organisations non gouvernementales. Outre une forte volonté politique, les raisons de ce succès sont dues au système de santé publique brésilien qui préconise un accès équitable et universel aux soins, une approche conjointe de la prévention et la prise en compte des droits humains dans le traitement9.

  • 10  Interview avec Pedro Chequer, 3rd International AIDS Society Conference on HIV Pathogenesis and Tr (...)

8Quel est le principal obstacle à ce programme ? Selon Pedro Chequer, directeur du programme national de lutte contre le sida et les infections sexuellement transmises au Brésil, il s’agit du coût des antirétroviraux10. Ainsi, cette volonté politique forte se traduit en 2005 dans le bras de fer qui oppose le gouvernement brésilien au laboratoire Abbott.

  • 11  M. P. Palermo et A. Khalip, WHO Will Fail to Meet AIDS Drugs Goal, Reuters Health, juillet 2005, a (...)

9Nombre de patients nécessitent une deuxième ligne de traitement dont l’antiprotéase Kaletra est un des principaux médicaments. Le lopinavir/norvir (Kaletra) consomme à lui seul un tiers du budget annuel brésilien d’achat des antirétroviraux qui s’élève en 2005 à 394 millions de dollars. Le gouvernement brésilien menace de produire localement le Kaletra à 0,68 dollar la capsule au lieu du 1,17 dollar actuellement demandé par le laboratoire pharmaceutique, économisant ainsi 54 millions de dollars par année. La réussite du programme brésilien de lutte antisida est fondamentale, selon Jim Yong Kim, le directeur de l’OMS, dans la mesure où elle montre que cela est possible dans d’autres pays11.

  • 12  L. C. Ivers et D. Kendrick, « Efficacy of Antiretroviral Therapy Programs in Resource-Poor Setting (...)
  • 13  WHO/UNAIDS, Progress on Global Access to HIV Antiretroviral Therapy : An Update on “3 By 5”, 2005, (...)

10Les résultats de l’accès au traitement seront-ils aussi spectaculaires dans les pays en voie de développement ? Plusieurs études ont évalué l’impact des traitements antisida dans les pays en voie de développement. On a réalisé une méta-analyse qui a permis de colliger une dizaine d’études observationnelles de cohortes de patients mis sous traitement antirétroviral, soit un total de 2 464 personnes. Il en ressort que 70 % des patients ont une charge virale du VIH indétectable (à moins de 400 copies/ ml) après six mois de traitement, résultats qui témoignent de l’efficacité thérapeutique et qui sont tout à fait comparables à ceux des pays occidentaux12. Cependant, l’obstacle majeur à la réussite du traitement reste son coût : son efficacité est diminué de 30% pour ceux qui le paient complètement ou partiellement13. Si le coût des traitements s’ajoute à celui de la nourriture et d’autres besoins pour la famille, l’adhésion au traitement risque d’en souffrir.

  • 14  C. Laurent, H. Meilo et al., « Antiretroviral Therapy in Public and Private Routine Health Care Cl (...)

11Certes, d’autres facteurs peuvent réduire l’efficacité des médicaments comme le manque de soignants, le manque de confidentialité sur la fourniture des antirétroviraux, les ruptures de stock qui imposent des modifications ou des arrêts thérapeutiques14. Il n’en demeure pas moins qu’un traitement antirétroviral est aussi efficace dans les pays en voie de développement que dans les pays occidentaux, malgré le fait que les structures de soins et les conditions de vie ne soient pas équivalentes.

Le médicament comme enjeu de politique commerciale

  • 15  P. Piot et R. G. A. Feachem, « A Global Response to AIDS : Lessons Learned, Next Steps », Science, (...)

12À travers l’exemple du Brésil, on perçoit aisément comment l’application des règles de l’Organisation mondiale du commerce dans le domaine pharmaceutique entre assez largement en conflit avec les impératifs de santé publique de nombre de pays touchés par l’épidémie de sida. Même si ces accords commerciaux doivent être, selon Peter Piot, interprétés de façon à protéger la santé publique et à promouvoir l’accès aux médicaments15, la réalité semble différente. Ces brevets permettent cependant aux laboratoires pharmaceutiques de maintenir une capacité d’innovation indispensable pour produire de nouveaux médicaments.

  • 16  G. Krokorian, « La nouvelle législation indienne sur les brevets », Transcriptase, vol. 122, 2005, (...)

13Afin de pouvoir devenir membres de l’OMC, le Brésil et l’Inde ont pris l’engagement d’intégrer dans leurs législations, pour janvier 2005, l’accord ADPIC (aspects des droits de propriété intellectuelle touchant au commerce) qui fixe le standard minimum de protection de la propriété intellectuelle, en particulier dans le domaine pharmaceutique. Or, durant plus de trente ans, l’absence de brevets sur les médicaments a permis à l’Inde de développer une industrie pharmaceutique performante qui certes ne représente que 1,5 % du marché mondial pharmaceutique, mais ses produits constituent 20 % de la consommation mondiale de médicaments, particulièrement dans les pays pauvres16. Dès 2000, la production par le laboratoire CIPLA d’une trithérapie antisida a permis de réduire les coûts à 150 dollars par an par patient. L’Inde joue également un rôle majeur dans la production des matières premières permettant la fabrication des médicaments. Ainsi, le Brésil va chercher en Inde et en Chine 90 % des matières premières de son industrie pharmaceutique. La soumission des lois indiennes aux exigences de l’OMC signe la fin de la fabrication large et sans restriction de copies des médicaments ou de leurs matières premières. L’impact de ces nouvelles lois sur les brevets en Inde aura donc des conséquences sur la plupart des pays en voie de développement, puisque ce pays ne pourra plus produire des versions génériques de nouveaux médicaments avant l’expiration des vingt ans de brevets les protégeant.

14L’enjeu est particulièrement important pour les deuxièmes lignes de traitements antirétroviraux qui nécessitent des médicaments récents et dont le coût est élevé. Profitant des flexibilités de l’accord apdic au nom des impératifs de santé publique, obtenues lors des accords de Doha, la Chine pourrait devenir le pays producteur de versions génériques de ces secondes lignes de traitement. On peut dès lors penser que l’équité dans l’accès aux traitements dépend finalement moins des pays qui doivent les rendre accessibles à leur population que d’une gouvernance internationale dont la volonté politique serait suffisante pour régler le problème entre les relations de type commercial qui régissent la mise à disposition des antirétroviraux et les enjeux de santé publique auxquels sont confrontés ces pays. La plupart des antirétroviraux sont en effet fabriqués aux États-Unis et en Europe et dépendent des lois de propriété industrielle de ces pays.

Le médicament comme outil préventif

  • 17  S. Blower et P. Farmer, « Predicting the Public Health Impact of Antiretrovirals : Preventing HIV (...)
  • 18  J. Mukherjee et P. Farmer, « Access to Antiretroviral Treatment and Care : Experience of the HIV E (...)
  • 19  A. Arachu et P. Farmer, « Understanding Addressing AIDS-Related Stigma : From Anthropological Theo (...)

15La mise à disposition des médicaments antirétroviraux dans des pays à forte prévalence de VIH-sida a permis de montrer que la prévention, loin de remplacer les traitements, constitue avec eux un continuum de soins. La principale raison qui explique cette synergie est que les médicaments antirétroviraux prennent dans l’épidémie de sida un statut assez particulier. Ils ne sont plus seulement des outils thérapeutiques, mais ils doivent également être considérés comme des outils de prévention17. D’un point de vue médical, les antirétroviraux provoquent une diminution de la charge virale du VIH, la plupart du temps dans le sperme et les secrétions génitales. De plus, en améliorant l’immunité par l’augmentation des lymphocytes t cd4 – dont la numération est une mesure de l’ampleur de la suppression du système immunitaire –, ils réduisent l’infectiosité et le risque de transmission. Par ailleurs, la disponibilité des traitements redonne l’espoir pour passer un test de dépistage de la maladie. Grâce aux traitements, un test de VIH positif n’est plus synonyme de mort, mais de soins. Cela permet ainsi de promouvoir le dépistage du sida. Paul Farmer et son équipe de Partner in Health affirment qu’en Haïti, après un an d’activité du programme HIV Equity Initiative, les demandes de counseling et de dépistage ont augmenté de 300 %18. La disponibilité des médicaments permet de réintégrer celui qui vit avec le sida dans la communauté et d’en faire un acteur de prévention essentiel19.

Le médicament comme outil d’hospitalité dans les soins

16L’infection par le VIH et ses puissants cofacteurs sociaux sont un symptôme révélateur du fait que les sociétés peuvent « rendre malade » par les inégalités qu’elles engendrent. Le plus pauvre, l’exclu, a tout simplement plus de risques d’être malade, et de subir un exil redoublé à cause de la maladie, que celui qui est pleinement intégré dans la société.

  • 20  L’ordonnance 2658 du 2 novembre 1945, qui a été plusieurs fois modifiée et fortement dépouillée de (...)

17La France dispose depuis 1945, afin de contrer ce mécanisme, d’une loi qui accorde la protection et les soins du pays d’accueil aux étrangers malades20. Si une société estime nécessaire de légiférer sur la question des étrangers malades, au nom de l’hospitalité qu’elle revendique comme une de ses valeurs fondatrices, c’est bien que la garantie de soins offerts aux étrangers est une question politique.

  • 21  C. Lewden et D. Salmon, « Causes of Death among Human Immunodeficiencyvirus (HIV)-Infected Adults (...)
  • 22  Institut national de veille sanitaire, Surveillance du VIH-sida en France, rapport no 2, données a (...)
  • 23  Nicolas Sarkozy, ministre de l’Intérieur, a remis en cause en particulier l’article 12 bis 11 de l (...)
  • 24  Rapport établi par le collectif Santé étrangers du Rhône, Régularisation au titre de la santé : où (...)

18Dans le cadre de l’épidémie de sida, cette hospitalité particulière envers les étrangers témoigne du retard dans le dépistage et la prise en charge médicale des malades dont la situation socioéconomique est vulnérable. L’enquête « Mortalité 2000 » a étudié les causes de mortalité des personnes séropositives en France qui ont eu accès aux traitements21. Parmi ces décédés, un tiers étaient nés à l’étranger. Ceux qui ne connaissaient pas leur statut sérologique VIH lorsqu’ils furent diagnostiqués sidéens étaient davantage originaires d’Afrique subsaharienne que de France22. Au nom de la régulation de l’immigration, plusieurs remises en cause successives et récentes de cette loi23, en particulier pour ceux qui n’ont pas actuellement besoin de traitement antirétroviral ou qui ne peuvent prouver un temps de résidence suffisant sur le territoire français, nous semblent un retour en arrière, une fragilisation du socle de notre société. Une des raisons de ces amendements à la loi est la disponibilité récente, mais relative, des médicaments antirétroviraux dans les pays d’origine des patients. Devant de telles décisions, on peut se demander si l’on ne reconnaît pas la qualité d’une société à la manière dont elle prend soin de ses étrangers malades. À travers la régularisation au titre de la santé24, que l’on peut considérer comme un droit à l’hospitalité pour cause de maladie, transparaît donc le statut politique des médicaments anti-VIH.

19Ce survol des différents rôles des antirétroviraux nous a permis de voir que ces médicaments ne sont pas uniquement des outils thérapeutiques, ils prennent tour à tour un statut préventif, politique, économique, etc., à l’image de cette épidémie qui touche les individus et nos sociétés dans leur globalité. Pourtant à eux seuls, les médicaments ne seront pas en mesure de combattre efficacement la maladie due au VIH-sida.

Pourquoi n’est-ce pas suffisant ? Les inégalités sociales de santé

20Les limites de l’accès universel aux antirétroviraux sont réelles. En plus de celles que nous avons vues, il y a la crainte d’un retour aux pratiques à risque et un relâchement de la prévention. On se demande également si on pourra fournir durant des années des médicaments à plusieurs dizaines de millions de personnes. Selon une étude de 1998 parue dans AIDS, si l’accès aux antirétroviraux pour tous les patients admissibles représente 0,1 % du PIB des pays de l’OCDE au prix de 1998, il représenterait une part trop importante du PIB des pays d’Afrique subsaharienne25. Une autre étude, présentée en juillet 2005 à Rio de Janeiro, estime pour une personne à 648 000 dollars le coût de la prise en charge de cette affection jusqu’à sa mort26. C’est à se demander si on pourra supporter longtemps de tels coûts même dans les pays occidentaux.

21Mais la plus importante de ces limites se trouve sans doute dans les caractéristiques mêmes de cette épidémie. On est de plus en plus convaincu qu’une simple mise à disposition des médicaments antirétroviraux n’est pas une réponse suffisante aux défis posés par l’épidémie de sida et que l’on ne peut considérer cette maladie uniquement sous l’angle du paradigme biomédical, ignorant sa forte dimension sociale.

  • 27  A. Castro, « Anthropologists and Advocates : Power, Suffering and AIDS », Anthropology News, 2004, (...)

22Notre compréhension de la maladie peut rendre les personnes qui en sont atteintes plus ou moins étrangères à leur société. Dès le début de l’épidémie, la stigmatisation envers elles a profondément marqué l’expérience sociale du sida et a pu expliquer le manque de solidarité dont elles ont été victimes. On a défini des facteurs de risque (consommation de drogue, homosexualité, etc.) sans tenir compte des interactions sociales particulières qui prédisposent à l’infection par le VIH27. Prenons la notion de sexe à risque. Elle ne permet pas de distinguer entre une relation sexuelle acceptée ou forcée, négligeant le fait que nombre de personnes ne peuvent pas choisir leurs moyens de prévention. Ainsi, un paradigme biomédical qui insiste trop sur la responsabilité individuelle induit chez les personnes séropositives une lourde culpabilité et les stigmatise. De plus, il n’est pas suffisant pour décrire la complexité de la maladie parce que la pauvreté, les inégalités sont de puissants cofacteurs qui en font une « maladie socialement transmissible ».

  • 28  A. Leclerc et D. Fassin (dir.), Inégalités sociales de santé, Paris, La Découverte et INSERM, 2004
  • 29  UNAIDS/World Health Organization, AIDS Epidemic Update, Genève, 2004.
  • 30  Centres for Disease Control and Prevention, « Advancing HIV Prevention : New Strategies for a Chan (...)
  • 31  « Conspiracy Theory of HIV/AIDS », Lancet, vol. 365, 2005, p. 448.

23Le sida contribue à la pauvreté et la pauvreté augmente l’incidence de cette maladie. Il s’agit d’un véritable cercle vicieux. Dire que cette maladie touche davantage les pauvres et les étrangers de nos sociétés, c’est une autre manière de parler des inégalités sociales de santé28, que l’on traduit généralement comme la corrélation entre le milieu social et le niveau de santé. De telles inégalités sont perceptibles dans la plus ou moins grande vulnérabilité au VIH-sida et dans le recours aux soins, au dépistage et aux moyens de prévention. De même, contracter le VIH n’est pas sans impact sur la trajectoire sociale et professionnelle d’un individu. Aux États-Unis, les populations noires sont touchées par cette infection à des taux comparables à ceux des pays en voie de développement29, et à des taux trois ou quatre fois plus élevés que les autres ethnies de la population américaine30. Alors que les Américains noirs représentent 12% de la population des États-Unis, ils comptent parmi eux la moitié des nouveaux cas rapportés dans ce pays31. Ainsi, dans les pays occidentaux, l’épidémie de sida s’est fortement ancrée dans les populations marginalisées. Si nous voulons lutter efficacement contre l’épidémie de sida, favoriser l’accès aux traitements et agir en amont sur les déterminants sociaux est donc nécessaire.

  • 32  UNAIDS, The Global Coalition on Women and AIDS, 2004, accessible le 30 mai 2005 sur http://womenan (...)

24Les nouveaux visages de l’épidémie de sida, les femmes et les enfants qui sont les plus vulnérables de nos sociétés, ne font que renforcer la pertinence de ces stratégies. En effet, l’accumulation des fragilités met en jeu leur rapport à la santé, leur rapport au corps, leur rapport aux autres. Au nombre des situations de vulnérabilité qu’ils vivent, on retrouve les inégalités d’accès à l’éducation, les difficultés de trouver un emploi, la dépendance économique, les violences physiques et sexuelles ainsi que le mariage précoce32. Il y a donc bien des choix politiques à faire, au-delà de simples mesures techniques. Pour atténuer ces inégalités sociales de santé, le financement de la mise à disposition des traitements antirétroviraux doit s’accompagner de la mise en place d’une politique de santé au sens large.

  • 33  J. Sachs, The End of Poverty, New York, Penguin Books, 2005 p. 194.

25Le sida a un impact biosocial profond à tous points de vue. En l’espace d’une génération, il a fortement réduit l’espérance de vie d’au moins vingt ans dans certains pays d’Afrique subsaharienne33, avec les conséquences qu’on peut imaginer par exemple sur les structures de parenté. Cette épidémie crée les conditions favorables à son développement futur. Les maladies liées à cette affection augmentent la précarité de la famille, la transmission de la mère à l’enfant fait chaque année huit cent mille enfants infectés, rapidement orphelins. De plus, actuellement, quatorze millions d’enfants ont perdu leurs parents à cause du sida.

26L’accès au traitement peut casser ce cercle vicieux entre le VIH-sida et les inégalités sociales de santé si on s’attaque également à celles-ci de manière particulière. Il est encourageant de constater comment l’accès au traitement contribue déjà en lui-même à l’amélioration des conditions sociales et peut ainsi favoriser l’atténuation de ces inégalités sociales de santé, comme l’ont montré Paul Farmer et Partner in Health.

  • 34  P. Farmer, « Une réalité horriblement intéressante », Le Monde, 10 novembre 2001.
  • 35  T. C. Quinn et J. Overbaugh, « HIV/AIDS in Women : An Expanding Epidemic », Science, vol. 308, 200 (...)
  • 36  On appelle « microbicide » toute substance capable de réduire de façon significative la transmissi (...)

27Parler du VIH-sida comme d’une maladie à caractère social ne lui enlève pourtant pas sa matérialité de maladie infectieuse. Cela signifie que le VIH, « bien qu’il progresse suivant des clivages sociaux, est aussi matériel que n’importe quel microbe. Une fois qu’il pénètre dans le corps, il exerce une action biologique et sociale profonde. Puisqu’il détruit les défenses immunitaires cellulaires, les gens pauvres infectés par le VIH meurent le plus souvent… de la tuberculose34. » Tenir compte de cette double action biologique et sociale nécessite de mettre en place une prévention contextualisée. L’ONUSIDA estime que 60 % de ceux qui vivent avec le VIH-sida en Afrique subsaharienne sont des femmes, la proportion augmente particulièrement là où les femmes sont moins à même de refuser des relations sexuelles ou de négocier le port du préservatif. Cette récente féminisation de l’épidémie de sida est le reflet d’une plus grande vulnérabilité à la fois sociale et biologique des femmes par rapport aux hommes35. Prendre soin de ces femmes exige alors de prendre conscience de cette double vulnérabilité et de porter une attention particulière sur les conditions liées au genre. On verra ainsi que pour mettre fin à l’inégalité dans le choix des modes de prévention, il faut en développer qui soient adaptés au contexte des femmes, c’est-à-dire qui ne dépendent pas du consentement de leur partenaire et qui soient de l’initiative des femmes comme les microbicides36. L’avantage de ce type de médicament est qu’il peut être utilisé par la femme à l’insu de son partenaire. Il est donc une réponse à leur double vulnérabilité.

28La prise en compte de ces puissants cofacteurs sociaux est fondamentale et permet de comprendre pourquoi les médicaments antirétroviraux, pourtant indispensables, ne suffiront pas seuls à éradiquer cette épidémie. Il nous faut donc maintenant mettre en place les fondements d’un accès universel aux soins qui tiennent compte de cette double vulnérabilité organique et sociale au VIH-sida.

Éthique pour un engagement renouvelé

29Même si l’efficacité scientifique des médicaments antisida fait de plus en plus consensus, ceux-ci ne restent accessibles qu’à 15 % de ceux qui en ont besoin. Ce consensus n’est donc manifestement pas suffisant pour permettre leur accès universel. Puisqu’il n’est pas possible éthiquement de soutenir une telle disparité dans les soins entre le Nord et le Sud, il nous semble nécessaire de poser quelques repères éthiques pour un accès universel aux médicaments antisida, tout en tenant compte des puissants cofacteurs sociaux de cette épidémie. Parmi ces repères, nous aimerions considérer les médicaments antirétroviraux, d’une part, comme un bien commun et, d’autre part, comme les fondements de l’impératif moral du traitement pour tous. Nous croyons aussi, enfin, que l’hospitalité est la réponse à cette double vulnérabilité infectieuse et sociale du VIH-sida.

Un statut de bien commun pour le médicament antisida

  • 37  Interview avec Pedro Chequer, op. cit.

30Le VIH-sida conduit à situer les médicaments antisida en dehors de leur définition commune. En effet, le statut des antirétroviraux dépasse leur simple effet organique. Leur prix est au centre de la question de leur accessibilité universelle. Autrement dit, il y a opposition entre l’obligation morale de porter secours avec des antirétroviraux efficaces à ceux qui vivent avec le VIH-sida et la relation commerciale qui considère le médicament comme un bien d’échange à son juste prix. Selon Pedro Chequer, les fins de l’industrie pharmaceutique ne doivent pas viser uniquement les profits, mais également les investissements sociaux37. Au fond, la mission de l’industrie pharmaceutique serait unique : il s’agit d’améliorer la santé de l’homme. Il y a donc nécessité d’une volonté politique pour que l’obligation morale prenne le pas sur la relation commerciale, ou du moins que la relation commerciale ne compromette pas l’accès aux antirétroviraux des populations pauvres. Comment faire pour que la santé devienne un bien public qui ne soit pas soumis à la concurrence d’intérêts plus individuels comme les intérêts financiers ?

  • 38  P. Lamy, « Le médicament, symbole de développement durable », allocution d’ouverture du séminaire (...)

31L’accès aux traitements les mieux adaptés constitue actuellement un acquis difficilement contestable dans les pays occidentaux. Les pouvoirs publics et les institutions hospitalières y ont témoigné d’un sens évident de la justice sociale dans la mesure où les arguments économiques n’ont que rarement été un obstacle. Un des enjeux éthiques est donc bien d’établir cet acquis comme un bien commun pour les pays du Sud, là où se trouvent la plupart des malades du VIH-sida. Sur ce plan, l’exemple à suivre est le Brésil, dont la politique de santé assure l’accès aux médicaments et aux soins. La santé comme bien fondamental et le droit aux soins pour tous sont même inscrits dans la constitution brésilienne de 198838. Quel autre pays a inscrit dans sa charte fondamentale une telle ambition ?

32Certes, mettre en place des politiques de santé effectives au niveau international nécessite de se pencher sérieusement sur la question du prix des médicaments antisida, même si, comme on le disait plus haut, ce serait une illusion que de penser qu’il suffit de rendre disponible un tel bien social sans se pencher également sur le lien social qui lui est indispensable. Comment faire pour que la rigidité de la protection des brevets n’empêche pas le recours aux génériques et donc l’accès aux médicaments ? Quel pourrait être notre horizon de valeurs commun pour ne pas opposer propriété intellectuelle comme levier de l’innovation et accès aux médicaments ? Un interlocuteur inattendu pourrait peut-être nous aider.

  • 39  Message du pape Jean-Paul II au secrétaire général de l’Organisation des Nations unies pour la ses (...)
  • 40  F.-X. Verschave, « La santé pour tous ou pour personne », Hémisphères, 22, 2003.

33Au cours de l’Assemblée spéciale de l’ONU sur le sida en 2001, le pape Jean-Paul ii écrit au secrétaire général Kofi Annan. Le pape présente des arguments théologiques en faveur de l’accès aux traitements pour tous en réinsistant sur l’interprétation des lois concernant la propriété intellectuelle et en s’appuyant sur la destination universelle des biens de la terre contenue dans les écrits du concile de Vatican II repris dans l’encyclique Centesimus Annus : « “De par sa nature même, la propriété privée a aussi un caractère social, fondé dans la loi de commune destination des biens de ce monde” (Gaudium et spes, n. 71, Centesimus Annus, n. 30). En vertu de cette hypothèque sociale, traduite dans le droit international, entre autres, par l’affirmation du droit de chaque individu à la santé, je demande aux pays riches de répondre aux besoins des malades du sida des pays pauvres avec tous les moyens disponibles, afin que ces hommes et ces femmes éprouvés dans le corps et l’âme puissent avoir accès aux médicaments dont ils ont besoin pour se soigner39.» À partir des médicaments antirétroviraux émerge ici une définition renouvelée du bien commun considéré non pas comme un ensemble d’institutions à conserver, mais comme un vivre ensemble à bâtir. Des millions de malades du sida sont en première ligne du combat pour les biens publics mondiaux que sont les médicaments et le lien social40.

Les fondements de l’impératif moral de l’accès universel aux médicaments antirétroviraux

  • 41  D. J. Roy, « Un impératif éthique d’agir ou pourquoi s’occuper de cela ? », intervention à l’occas (...)

34Dans notre monde, les disparités entre les peuples pauvres et les peuples riches augmentent depuis un certain temps en regard des besoins fondamentaux de la vie humaine, de l’accès aux médicaments, de la distribution des richesses. Or ces disparités participent à la violence ici-bas et catalysent son exacerbation. Ce n’est pas pour rien que l’épidémie de sida devint un enjeu de sécurité internationale à l’ONU en 2001. Face à ce constat, le bioéthicien David J. Roy propose plusieurs fondements à cet impératif éthique d’accès universel aux médicaments antirétroviraux. Le premier est que nous devrions contribuer à la création d’un monde plus vaste de culture et de paix. Deuxièmement, du point de vue d’une éthique de l’humanité, les inégalités qui existent dans notre monde restent intolérables, en particulier celles touchant la nourriture, les médicaments et les soins hospitaliers. La mondialisation de l’épidémie de sida nous ouvre au fait qu’une « communauté mondiale » est affectée par cette maladie. Ce défi global devrait être assez puissant pour créer dans nos sociétés un impératif de solidarité mondiale, un impératif éthique « de travailler vigoureusement pour la survie des autres et pour leur assurer des normes de subsistance qui sont essentielles à la dignité humaine41 ».

  • 42  « Toute personne dans le monde est responsable de toutes les autres simplement parce que nous somm (...)
  • 43  Ibid., p. 28.

35Pour David Roy, cet impératif éthique va au-delà du principe de justice, notion bien trop embrouillée, incertaine et insuffisamment universaliste pour soutenir cette solidarité mondiale à laquelle nous sommes appelés42. Il l’appelle principe d’humanité, selon lequel « personne n’est étranger à nous, parmi ceux qui souffrent de pauvreté, de marginalisation, de faim, de maladie ou d’une mort imminente. Tout individu, dans ce monde, est responsable de tous les autres, en ce qui a trait aux choses essentielles à la survie et à la dignité humaine. La raison de cette responsabilité : simplement le fait que nous sommes tous des êtres humains43. » Ainsi, poser l’impératif des médicaments et des soins pour tous au nom du principe d’humanité exige une véritable conversion de nos démocraties afin de quitter la maximisation de leurs propres intérêts et satisfactions pour se tourner vers les intérêts et satisfactions de celles et ceux qui sont en situation d’inégalité.

  • 44  D. J. Roy, « Is There Nothing Between Us ? » Journal of Palliative Care, vol. 11, no 2, 1995, p. 3 (...)

36Cet impératif d’humanité conduit également David Roy à poser la question suivante : « N’y a-t-il rien entre nous44 ? » Alors que notre monde est plutôt enclin à construire de multiples frontières entre les humains, ce nous les inclut tous. Il est d’abord le lieu où se retrouvent toutes les personnes méprisées, rejetées et abandonnées à cause de leur usage de drogue, de leur vie désorganisée, de leur comportement dérangeant, de leur orientation sexuelle, de leur infection par le VIH, ou d’une combinaison de plusieurs ou de tous ces facteurs.

37Mais ce nous implique aussi tous ceux qui rejettent ou abandonnent d’autres êtres humains pour toutes ces raisons ou d’autres, les rendant étrangers à ce nous. Ce nous comprend enfin ceux qui reconnaissent l’obligation éthique inhérente au principe d’humanité selon laquelle la responsabilité de prendre soin s’accroît lorsque le besoin de soins est celui de gens qui ont perdu une part de leur dignité humaine. Au nom de ce principe d’humanité pourrait donc s’opérer une tentative de réintégration de tous ceux et celles qui se retrouvent exclus de nos systèmes de soin et de nos sociétés. Il s’agit bel et bien d’une attitude d’hospitalité.

L’hospitalité comme réponse à cette double vulnérabilité

38Vivre avec le VIH-sida conduit à une expérience d’étrangeté assez particulière. Lutter contre cette épidémie, c’est prendre soin de celui qui traverse cette expérience d’étrangeté. C’est pourquoi nous croyons que l’hospitalité, que l’on peut définir comme l’accueil de l’étranger, est mieux à même de rendre compte de cette lutte que l’idée de solidarité.

39Comment traduire l’hospitalité dans les politiques de lutte contre l’épidémie de sida ? Il semble que tout reste à faire pour que la santé de chacun devienne une affaire commune, une affaire politique au sens fort. L’exemple du Brésil, on l’a vu, est assez frappant : une volonté politique forte cherche à relier des individus entre eux et à les faire renouer avec leur société d’origine.

40Dans nos pays occidentaux, la bataille de l’hospitalité est loin d’être gagnée. La récente remise en cause en France de l’aide médicale d’État aux étrangers en situation irrégulière en est un des symptômes. Plus généralement, les politiques mises en place, qu’elles se situent ou non dans le domaine de la santé, devraient faire systématiquement l’objet d’une évaluation du point de vue de leur impact sur les inégalités sociales en général et de santé en particulier.

41L’hôpital est appelé à être un acteur essentiel de cohésion sociale, surtout quand il reste l’unique recours en situation de grande détresse. Cette éthique du soin (caring ethic) reste cependant sans cesse mise en péril par les objectifs actuels des services de santé qui sont l’efficacité et le contrôle des coûts. Restreindre l’accès à l’hôpital à ceux qui ont une sécurité sociale en règle n’est pas acceptable.

42La prise en charge de l’infection par le VIH-sida reste fortement technicisée et demande un plateau technique important. Si l’hôpital veut rester un lieu de soin hospitalier, il lui faut allier cette compétence technique biomédicale et cette compétence sociale d’accueil du pauvre vulnérable. En promouvant cette alliance entre le pôle technique et le pôle social, la prise en charge de cette maladie peut devenir un véritable moteur éthique pour celle d’autres pathologies. De cette façon, une société peut véritablement offrir d’excellents soins aux plus vulnérables des siens. Mais encore faut-il que ces soins soient acceptés par ceux à qui ils sont destinés. L’enjeu est donc également de savoir si nos systèmes de santé sont encore capables ou non de « produire du lien social ».

43Grâce à l’efficacité des médicaments antirétroviraux tant au Nord qu’au Sud, l’épidémie de VIH-sida peut continuer à être paradoxalement un formidable moteur d’amélioration des soins et de la santé dans le monde, en particulier pour les plus vulnérables. L’exemple du Brésil nous montre comment une volonté politique forte potentialise l’effet des antirétroviraux quand elle met en place des politiques de santé qui renforcent le lien social fragilisé par la maladie.

44Mais là où la volonté politique reste insuffisante, plusieurs repères éthiques peuvent aider à répondre à l’impératif de l’accès aux traitements pour ceux qui en ont besoin. Développer le médicament comme un bien commun aiderait selon nous à faire en sorte que la relation commerciale n’empêche pas l’accès aux antirétroviraux. De même, puisque c’est la « communauté mondiale » qui est touchée par cette pandémie de VIH-sida, nous croyons que les notions d’hospitalité et de principe d’humanité sont susceptibles d’aider les acteurs de santé à s’engager auprès de ceux qui sont davantage exclus des systèmes de santé et à participer ainsi au renforcement du lien social. Certes, l’enjeu est de taille, nos systèmes de santé sont sans cesse confrontés à des logiques de production économiques et les décideurs ne sont pas seulement des acteurs de santé. Le médicament antirétroviral est un produit symbolique à la croisée d’enjeux qui touchent au commerce, à la santé et au développement durable.

45Prendre en considération les puissants cofacteurs sociaux de cette épidémie doit conduire les chercheurs et soignants à mettre au point des médicaments en intégrant cette dimension sociale particulière. C’est ainsi que nous améliorerons les soins dans le monde. Car si nous voulons y réduire le déséquilibre des savoirs et des richesses, il nous faut dès à présent investir dans la santé des pays pauvres et promouvoir la création d’un véritable marché mondial du médicament.

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Notes

1  C. Del Rio et F. Priddy, « Outcomes for Patients Receiving Antiretroviral Therapy in the Developing World Appear to Be Not Much Different from Those in the Developed World », Clinical Infectious Diseases, vol. 41, 2005, p. 225-226.

2  M. Angell, « The Ethics of Clinical Research in the Third World », New England Journal of Medicine, vol. 337, 1997, p. 847-849.

3  P. Lurie et S. M. Wolfe, « Unethical Trials of Interventions to Reduce Perinatal Transmission of the Human Immunodeficiency Virus in Developing Countries », New England Journal of Medicine, vol. 337, 1997, p. 853-856. Ce type de transmission est de moins de cent cas aux États-Unis en 2004.

4  E. J. Beck, S. Mandalia et al., « The Cost-Effectiveness of Highly Active Antiretroviral Therapy, Canada 1991-2001», AIDS, vol. 18, 2004, p. 2411-2418.

5  W. Stevens et S. Kaye, « Antiretroviral Therapy in Africa », British Medical Journal, vol. 328, 2004, p. 280-282.

6  L. Venter, « Firms Fill Antiretroviral Gap in South Africa », Lancet, vol. 365, 2005, p. 1215-1216.

7  UNAIDS, Epidemiological Fact Sheet on HIV/AIDS and Sexually Transmitted Infections, Brésil, Update, 2004.

8  P. R. Teixeira et M. A. Vitória, « The Brazilian Experience in Providing Universal Access to Antiretroviral Therapy », dans J.-P. Moatti et al., Economics of AIDS and Access to HIV/AIDS Care in Developing Countries. Issues and Challenges, Paris, Agence nationale de recherche sur le sida, « Sciences sociales et sida », 2003, p. 69-88.

9  P. Chequer, « Access to Treatment and Prevention : Brazil and Beyond », 3rd International AIDS Society Conference on HIV Pathogenesis and Treatment, 2005.

10  Interview avec Pedro Chequer, 3rd International AIDS Society Conference on HIV Pathogenesis and Treatment Newsletter, Rio de Janeiro, 25 juillet 2005.

11  M. P. Palermo et A. Khalip, WHO Will Fail to Meet AIDS Drugs Goal, Reuters Health, juillet 2005, accessible le 2 août 2005 sur http://www.medscape.com/viewarticle/509103?src=mp.

12  L. C. Ivers et D. Kendrick, « Efficacy of Antiretroviral Therapy Programs in Resource-Poor Settings : A Meta-Analysis of the Published Literature », Clinical Infectious Diseases, vol. 41, 2005, p. 217-224.

13  WHO/UNAIDS, Progress on Global Access to HIV Antiretroviral Therapy : An Update on “3 By 5”, 2005, p. 9.

14  C. Laurent, H. Meilo et al., « Antiretroviral Therapy in Public and Private Routine Health Care Clinics in Cameroon : Lessons from the Douala Antiretroviral (DARVIR) Initiative », Clinical Infectious Diseases, vol. 41, 2005, p. 108-111.

15  P. Piot et R. G. A. Feachem, « A Global Response to AIDS : Lessons Learned, Next Steps », Science, vol. 304, 2004, p. 1909-1910.

16  G. Krokorian, « La nouvelle législation indienne sur les brevets », Transcriptase, vol. 122, 2005, p. 23-25.

17  S. Blower et P. Farmer, « Predicting the Public Health Impact of Antiretrovirals : Preventing HIV in Developing Countries », AIDScience, vol. 3, no 11, 2003, 5 août 2005 sur http://www.aidscience.org/Articles/Aidscience033.asp.

18  J. Mukherjee et P. Farmer, « Access to Antiretroviral Treatment and Care : Experience of the HIV Equity Initiative, Cange : Haiti : Case Study », World Health Organization, Perspectives and Practice in Antiretroviral Treatment, 2003. Partner in Health est une organisation non gouvernementale de lutte contre le VIH-sida et la tuberculose particulièrement présente en Haïti. Elle se caractérise par sa volonté de rendre disponibles les dernières avancées médicales à ceux qui en ont davantage besoin, les populations les plus pauvres (voir http://www.pih.org/index.html).

19  A. Arachu et P. Farmer, « Understanding Addressing AIDS-Related Stigma : From Anthropological Theory to Clinical Practice in Haiti », American Journal of Public Health, vol. 95, no 1, 2005, p. 53-59.

20  L’ordonnance 2658 du 2 novembre 1945, qui a été plusieurs fois modifiée et fortement dépouillée de son sens initial depuis, s’appelle désormais l’article L. 313-11 alinéa 11 du code de l’entrée et du séjour des étrangers en France. Il permet la protection contre les mesures d’éloignement administratif de l’étranger « résidant habituellement en France dont l’état de santé nécessite une prise en charge médicale dont le défaut pourrait entraîner pour lui des conséquences d’une exceptionnelle gravité, sous réserve qu’il ne puisse effectivement bénéficier d’un traitement approprié dans le pays dont il est originaire ». En d’autres termes, cet article empêche l’expulsion de l’étranger malade.

21  C. Lewden et D. Salmon, « Causes of Death among Human Immunodeficiencyvirus (HIV)-Infected Adults in the Era of Potent Antiretroviral Therapy : Emerging Role of Hepatitis and Cancers, Persistent Role of AIDS », International Journal of Epidemiology, 34, 2005, p. 121-130. Voir également C. Larsen, « Décès liés au VIH : les enseignements de l’enquête “Mortalité 2000” », Transcriptase, vol. 122, 2005, p. 11-12.

22  Institut national de veille sanitaire, Surveillance du VIH-sida en France, rapport no 2, données au 31 mars 2004, mai 2005, www.invs.sante.fr/publications/2005/VIH_sida_france/VIH_sida_france.pdf.

23  Nicolas Sarkozy, ministre de l’Intérieur, a remis en cause en particulier l’article 12 bis 11 de l’ordonnance du 2 novembre 1945 qui permet à tout étranger porteur du VIH d’avoir une carte de séjour renouvelable tant que la maladie met en jeu son pronostic vital. Cette primauté de la lutte contre l’immigration ébranle fortement le droit des étrangers malades à la protection médicale. Voir E. M. M’Baye, « L’action publique au carrefour de la politique d’immigration et de la lutte contre le sida », mémoire de maîtrise en politiques publiques et changement social, institut des sciences politiques de Grenoble, université Pierre-Mendès-France, 2004-2005, p. 11-25.

24  Rapport établi par le collectif Santé étrangers du Rhône, Régularisation au titre de la santé : où en est-on ?, juin 2005, disponible à l’adresse <lyon@cimade.org>.

25  R. S. Hogg, A. M. Weber et al., « One World, One Hope : The Cost of Providing Antiretroviral Therapy to All Nations », AIDS, vol. 12, 1998, p. 2203-2209.

26  Accessible le 5 août 2005 sur http://www.advocate.com/news_detail_ektid19334.asp.

27  A. Castro, « Anthropologists and Advocates : Power, Suffering and AIDS », Anthropology News, 2004, p. 9-11.

28  A. Leclerc et D. Fassin (dir.), Inégalités sociales de santé, Paris, La Découverte et INSERM, 2004.

29  UNAIDS/World Health Organization, AIDS Epidemic Update, Genève, 2004.

30  Centres for Disease Control and Prevention, « Advancing HIV Prevention : New Strategies for a Changing Epidemic-United States », MMWR, vol. 52, no 15, 2003, p. 329-332.

31  « Conspiracy Theory of HIV/AIDS », Lancet, vol. 365, 2005, p. 448.

32  UNAIDS, The Global Coalition on Women and AIDS, 2004, accessible le 30 mai 2005 sur http://womenandaids.UNAIDS.org.

33  J. Sachs, The End of Poverty, New York, Penguin Books, 2005 p. 194.

34  P. Farmer, « Une réalité horriblement intéressante », Le Monde, 10 novembre 2001.

35  T. C. Quinn et J. Overbaugh, « HIV/AIDS in Women : An Expanding Epidemic », Science, vol. 308, 2005, p. 1582-1583.

36  On appelle « microbicide » toute substance capable de réduire de façon significative la transmission d’infections sexuellement transmises, y compris le VIH, lorsqu’elle est appliquée dans le vagin ou le rectum. Les microbicides peuvent prendre la forme d’une gelée, d’une crème, d’un suppositoire, d’une pellicule, ou encore d’une éponge ou d’un anneau vaginal. Les microbicides pourraient être l’un de moyens préventifs les plus prometteurs, car de tels produits sont efficaces, peu chers et faciles d’accès (UNAIDS, Microbicides for HIV Prevention : UNAIDS Technical Update, Genève, 1998).

37  Interview avec Pedro Chequer, op. cit.

38  P. Lamy, « Le médicament, symbole de développement durable », allocution d’ouverture du séminaire « Quelle politique de santé pour les pays en développement ? », Institut d’études des politiques de santé et fondation des œuvres hospitalières de l’ordre de Malte, Paris, 10 juin 2004, accessible le 7 août 2005 sur http://trade-info.cec.eu.int/doclib/docs/2004/july/tradoc_117753.pdf.

39  Message du pape Jean-Paul II au secrétaire général de l’Organisation des Nations unies pour la session spéciale de l’Assemblée générale des Nations unies des 25-27 juin 2001, consacrée à la pandémie du sida, accessible le 5 août 2005 sur http://www.vatican.va/holy_father/john_paul_ii/speeches/2001/documents/hf_jp-ii_spe_20010626_kofi-annan_fr.html.

40  F.-X. Verschave, « La santé pour tous ou pour personne », Hémisphères, 22, 2003.

41  D. J. Roy, « Un impératif éthique d’agir ou pourquoi s’occuper de cela ? », intervention à l’occasion de l’assemblée générale annuelle des ateliers de perfectionnement du réseau juridique canadien VIH-sida, 21-23 septembre 2001, Montréal, p. 27. Document disponible sur http://www.aidslaw.ca.

42  « Toute personne dans le monde est responsable de toutes les autres simplement parce que nous sommes tous des êtres humains, ou que les nations riches ont une obligation de partager leur richesse et leur technologie. En réalité, on ressent l’obligation de voir au bien-être de nos propres enfants, par exemple, mais pas nécessairement à celui des enfants des autres » (C. Levine, cité dans D. J. Roy, art. cité, p. 28).

43  Ibid., p. 28.

44  D. J. Roy, « Is There Nothing Between Us ? » Journal of Palliative Care, vol. 11, no 2, 1995, p. 3-4. Voir également http://www.aidslaw.ca/francais/Contenu/themes/loisdrogues/f-iduback/f-paper2/f-usage2.htm#N_26_.

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Pour citer cet article

Référence électronique

Bertrand Lebouché , « VIH-sida : pour une éthique de l’accès aux antirétroviraux », Éthique publique [En ligne], vol. 8, n° 2 | 2006, mis en ligne le 12 septembre 2015, consulté le 25 mars 2017. URL : http://ethiquepublique.revues.org/1860 ; DOI : 10.4000/ethiquepublique.1860

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Auteur

Bertrand Lebouché

Bertrand Lebouché est médecin aux Hospices civils de Lyon et collaborateur du Programme de recherche sur la chaîne des médicaments (GEIRSO), CRSH Grands travaux.

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