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Enjeux internationaux

Médicaments et médecines traditionnelles. Le cas d’interventions en santé internationale auprès des autochtones de l’Amazonie brésilienne

Julie Laplante

Résumés

Le respect des médecines traditionnelles est un objectif de l’Organisation mondiale de la santé depuis 1978. Ces médecines ne sont pourtant encore aujourd’hui que peu connues, d’où la nécessité de repenser certains principes éthiques en rapport avec la reconnaissance de leur efficacité, leur développement et leur renouvellement. Une ethnographie multi-site d’un projet de Médecins sans frontières auprès des Madija-Kulina de l’Amazonie brésilienne autochtone permet de comprendre certains enjeux éthiques issus de l’interface entre biomédecines et médecines traditionnelles autochtones. L’article s’attarde tout particulièrement aux savoirs et pratiques entourant les remèdes traditionnels au moment où l’on cherche à introduire les médicaments pharmaceutiques en ces mêmes lieux. C’est ensuite à l’aide d’une anthropologie du médicament, des essais cliniques et des critères d’efficacité de ceux-ci qu’on propose des pistes pour une meilleure reconnaissance de la médecine traditionnelle par les organisations de santé internationale.

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Texte intégral

  • 1  Organisation mondiale de la santé, Traditional and Alternative Medicine, no 271, 2002.

1Le respect des médecines traditionnelles est un objectif explicite de l’Organisation mondiale de la santé depuis 1978. Or, si on admet la richesse de ces médecines et la diversité culturelle qu’elles traduisent, si on sait que plus de 80 % des populations du monde en « développement » dépendent d’elles et qu’elles constituent depuis toujours un réservoir précieux dans lequel puisent les savoirs scientifiques1, elles ne sont encore aujourd’hui que peu (re)connues. Il importe donc de s’interroger sur les principes éthiques qui interviennent dans la reconnaissance de leur efficacité, de leur développement et de leur renouvellement. Cet article s’arrête tout particulièrement à la manière d’introduire les médicaments pharmaceutiques dans des milieux où les médecines traditionnelles prévalent toujours.

2Dans un premier temps, on considérera les enjeux éthiques nés de la rencontre de la biomédecine humanitaire et de la médecine traditionnelle dans des villages autochtones de l’Amazonie brésilienne. Dans ces villages, les plantes médicinales répondent d’abord et avant tout aux besoins de soins domestiques. L’ingestion de certaines de ces plantes considérées comme « savantes » sert aussi au chamane dans sa pratique diagnostique. L’introduction de médicaments pharmaceutiques « humanitaires » dans ces contextes a, elle, souvent inhibé les médecines traditionnelles pourtant vitales pour ces populations et pour les nôtres. Si bien que tant les travailleurs humanitaires que les agents de pratiques traditionnelles évoquent différents problèmes liés à leurs possibilités respectives de dire et d’agir en matière de remèdes. Les uns se voient confinés à des protocoles, des rituels et des codes de déontologie étrangers aux besoins des populations dans certains contextes, les autres se voient perdre toute autonomie dans l’exercice de leurs médecines, dont les produits doivent être approuvés par des procédés étrangers à la logique de leurs usages.

3Dans un second temps, on essaiera de mieux comprendre les limites des rituels biomédicaux – en quoi ils bloquent la reconnaissance de pratiques thérapeutiques existantes par l’exigence d’une corroboration clinique, sans tenir compte des aspects culturels liés à leur efficacité. L’essai clinique devant assurer l’efficacité du produit pharmaceutique se déroule dans un environnement hautement contrôlé sur des individus soigneusement sélectionnés avec l’objectif de vérifier l’action biologique pour les bénéfices de populations entières dans leur environnement « naturel ». Le modèle de l’essai clinique endossé par la pratique biomédicale est à la quête d’un principe universel applicable à tout le monde indépendamment des caractéristiques particulières et contextuelles. Les soins particuliers reliés aux besoins individuels, sociaux et culturels, voire politiques, constituent une préoccupation secondaire. La pratique « traditionnelle », de son côté, tente essentiellement de répondre à des besoins particuliers, tenant compte de la personne et de ses caractéristiques propres. L’utilisation de plantes médicinales par les autochtones amazoniens entend d’abord être une réponse locale applicable à l’intérieur d’un contexte donné, pour une population déterminée et selon des rites précis. Le modèle de l’essai clinique et le modèle traditionnel sont deux méthodes très différentes où la reconnaissance et la mesure de l’efficacité des remèdes doivent être mises en valeur soit de manière très distincte, soit, et c’est là le point de vue adopté ici, de manière à inscrire les critères de l’une et de l’autre dans le respect des individus concernés. On dégagera, enfin, des propositions de nouvelles pistes qui pourraient mettre au jour des principes éthiques légitimant une reconnaissance équitable à la fois des remèdes de la médecine traditionnelle, qui demeurent jusqu’ici sous-estimés, et des médicaments pharmaceutiques, qui, eux, une fois mis en marché, apparaissent souvent surestimés et intouchables.

  • 2  F. Piron et F. Ringtoumda, « Les savoirs des femmes au Sahel : vers une revalorisation des compéte (...)
  • 3  H. Dreyfus et P. Rabinow, Michel Foucault. Un parcours philosophique, Paris, Gallimard, 1984.

4Les savoirs qui émergent autour de l’évaluation de l’efficacité des remèdes sont analysés ici selon une perspective constructiviste de la science, jumelée à une approche interprétative critique utilisée en anthropologie médicale, en anthropologie pharmaceutique et en anthropologie du corps2. La prémisse en est que les savoirs thérapeutiques traditionnels et les savoirs biomédicaux scientifiques s’équivalent épistémologiquement, tout en pouvant être différents dans leur portée. Considérer les savoirs comme équivalents sur le plan de la pratique, c’est accepter qu’un savoir ne saurait être « la » vérité, mais seulement un pouvoir de « dire » et un pouvoir d’« agir » sur l’action des autres à un certain moment et dans un certain contexte3. Dans l’esprit du respect des diversités culturelles, le constructivisme critique permet de mieux saisir les vérités multiples.

  • 4  J. Laplante, Pouvoir guérir. Médecines autochtones et humanitaires, Québec, Presses de l’universit (...)

5Pour entamer cette discussion, on puisera dans les résultats d’une ethnographie multi-sites d’un projet de médecine humanitaire de Médecins sans frontières (MSF) auprès des autochtones de l’Amazonie brésilienne4. Certaines données recueillies dans cette étude servent ici à mettre en évidence les enjeux éthiques soulevés par l’introduction des médicaments pharmaceutiques dans des contextes où règnent autrement les médecines traditionnelles.

L’introduction des médicaments pharmaceutiques en Amazonie autochtone

  • 5  Ibid.

6C’est avec un certain recul que nous notons aujourd’hui de nombreuses questions éthiques en matière d’introduction des médicaments pharmaceutiques par les projets de santé internationale dans des contextes peu biomédicalisés. Lorsque nous sommes arrivée en Amazonie brésilienne autochtone en 1998, nous avions en tête une étude d’ensemble des savoirs thérapeutiques tels qu’ils se profilaient dans un village autochtone précis. Des contraintes administratives et politiques ont rendu ce projet impossible et nous ont immédiatement placée devant les enjeux éthiques de l’introduction des médicaments pharmaceutiques en milieu autochtone. Notre premier rôle a été de représenter MSF à la sixième rencontre nationale sur les plantes médicinales dans les services publics à São Paulo au sud du Brésil le 12 octobre 1998. Nous devions définir les liens entre MSF et l’anthropologie au Brésil et expliciter la position de MSF l’égard de l’industrie pharmaceutique, des plantes médicinales, de la biodiversité, de la biopiraterie et de la propriété intellectuelle liée aux plantes médicinales. Les cartes étaient jouées. Il y avait là tous les enjeux éthiques entourant l’introduction des médicaments pharmaceutiques en milieu peu biomédicalisé et tout ce que ces médicaments pouvaient représenter dans le contexte brésilien et autochtone. Afin de poursuivre la recherche, qui se voulait aussi une observation des effets de l’intervention de MSF dans le village en question, nous avons été amenée à joindre temporairement l’organisation et à observer comment s’y profilaient ces enjeux sur les lieux de ses projets auprès des autochtones, mais aussi dans ses négociations avec le gouvernement brésilien et dans les politiques de MSF internationale5.

  • 6  C. Garnier, « La chaîne du médicament : construction d’un modèle de recherche interdisciplinaire e (...)
  • 7  P. Bloome et B. Pécoul, « Bringing the Pharmaceuticals Industry to Its Senses », Financial Times, (...)
  • 8  T. Rosenberg, « Look at Brazil. Patent Laws Are Malleable. Patients Are Educable. Drug Companies A (...)
  • 9  S. Burch et O. León, « Amérique latine. La biopiraterie dans les relations Nord-Sud », ALAI, 27 ju (...)
  • 10  Cette exploitation touche non seulement aux ressources biologiques utilisées de manière traditionn (...)

7À son niveau international, MSF endosse exclusivement la biomédecine et ses biotechniques en se ralliant à l’objectif de « la santé pour tous » de l’Organisation mondiale de la santé. Les acteurs humanitaires adoptent pour la plupart religieusement les processus d’élaboration du médicament et ne remettent aucunement en question ni l’expertise scientifique qui lui est sous-jacente ni la véracité de l’efficacité des produits issus de l’industrie pharmaceutique. À ce niveau, MSF reconnaît symboliquement les médecines traditionnelles et déclare les respecter, mais engage surtout son action dans la lutte pour l’accès et l’humanisation des produits et pratiques issus de la chaîne des médicaments pharmaceutiques6. L’organisation tente d’influer sur la chaîne de production des médicaments pharmaceutiques en cherchant à savoir quels médicaments seront produits, pour quelles maladies et populations, et à quel prix. MSF défie les politiques de prix commerciales et capitalistes dans le but d’humaniser les pratiques de l’industrie pharmaceutique, voyant à ce que les produits de cette dernière parviennent aux populations les plus démunies visées par ses propres interventions. À cette fin, elle crée un réseau pour les maladies négligées et lance une campagne d’accès aux médicaments essentiels devant faire des pressions sur l’industrie pharmaceutique pour qu’elle mette au point les bons produits pour soigner les maladies affectant les populations les plus démunies. MSF verra ainsi parfois le système de brevets international comme une barrière au projet humanitaire d’accès aux médicaments pour tous. En 2001, les directeurs des campagnes « Cut the Cost » de OXFAM et de l’accès aux médicaments essentiels de MSF se déclarent en faveur du contournement du monopole créé par les lois de brevets lorsque ce monopole va à l’encontre des intérêts publics7. MSF a ainsi fortement soutenu le Brésil dans ses démarches visant à contourner les lois de brevets pour les antirétroviraux contre le VIH-sida, produisant des médicaments génériques sur son territoire propre afin d’en réduire le coût8. Les lois de brevets soulèvent l’indignation du gouvernement national brésilien en ce qu’elles consacrent le monopole des pays du Nord qui s’exerce aux dépens des pays du Sud9. Ce sont les brevets accordant à des pouvoirs financiers étrangers un droit exclusif d’exploitation des principes actifs de certaines plantes qui sont contestés. Les droits de propriété intellectuelle sont reconnus sous une forme ou sous une autre par des accords internationaux (dont ceux de l’Organisation des Nations unies et de l’Organisation mondiale de la propriété intellectuelle) ; ils concernent le savoir, les pratiques, les croyances et la philosophie propres à chaque culture. Dans la pratique, ces droits de propriété intellectuelle sont menacés par d’autres accords internationaux, signés par les mêmes pays, mais qui protègent d’autres intérêts, tels les accords de commerce (qui auront l’effet de procurer à de grosses compagnies le monopole de la commercialisation d’inventions techniques). En Amazonie brésilienne, la biopiraterie qui en résulte, entre autres, est perçue comme une forme d’exploitation des ressources des communautés locales du Sud par des acteurs économiques divers qui, par le biais de biotechnologies et du système des brevets internationaux, protègent « leur découverte » et s’approprient le droit de regard sur la manière dont sera utilisée une plante ou une partie de plante10. Des plantes et combinaisons de plantes diverses continuent d’être offertes sur divers marchés locaux, mais pour pénétrer le marché mondial, elles doivent se conformer aux lois internationales du marché capitaliste mondial.

8C’est ainsi au niveau du projet national de MSF au Brésil que les questions de biopiraterie et de propriété intellectuelle liées aux plantes médicinales prennent toute leur importance. Elles se rangent au premier plan des préoccupations nationales où entrent en jeu les savoirs collectifs ayant mené aux découvertes des produits pharmaceutiques. À cet égard, l’équipe de MSF œuvrant à Brasilia soutint les mouvements de reconnaissances des médecines traditionnelles de concert avec les organisations autochtones et les intellectuels de l’université d’Amazonas, optant pour une position respectueuse des savoirs traditionnels et des ressources locales. Cela demeure toutefois symbolique, car au niveau du projet local, MSF se voit rappelé à son rôle de fournir aux organisations autochtones les outils administratifs, logistiques et l’appui politique pour que les biotechniques deviennent utiles et efficaces. Les organisations autochtones ne souhaitent pas que MSF promeuve les médecines traditionnelles, elles considèrent qu’elles n’ont pas besoin d’assistance à cet égard. Elles exigent plutôt d’agir comme soutien consultatif auprès de MSF afin de mieux accéder aux nouveaux produits pharmaceutiques. Ce désir d’obtenir des biotechnologies en facilite l’entrée dans les villages.

  • 11  Dans l’année qui suivra, le projet changera d’ailleurs sa politique et réduira à six médicaments « (...)

9À ma première visite sur les lieux du projet dans la vallée de Javari, le logisticien chargé de l’entreposage des médicaments pharmaceutiques m’expliqua le problème de la quantité excessive de médicaments compte tenu de la population concernée : il y avait plus de cent pilules par habitant11. Ma propre consternation redoubla lors du discours du chef de l’organisation autochtone m’expliquant que le recensement des savoirs thérapeutiques traditionnels locaux par des anthropologues intéressait peu les autochtones, leur demande étant plutôt qu’il y ait un médecin et ses biotechnologies dans chaque village pour faire face à la maladie. Après cinq années de présence de MSF dans la région, les autochtones en étaient venus à penser que les médecins et leurs biotechniques pouvaient enrayer tous les problèmes de santé. Quelque part dans le processus d’interface entre les acteurs humanitaires et la population ciblée, certains détails quant aux fonctions réelles des médicaments introduits, à leurs limites et effets secondaires avaient sans doute été omis par les unes et les autres parties en présence.

10Dans le projet que j’ai mis sur pied dans le Medio Solimões en novembre 1998 à titre de volontaire-chercheuse, il a été décidé de procéder autrement. Dans un objectif de respect des traditions et de leur mise en valeur, il est apparu convenable et favorable pour MSF qu’une anthropologue inaugure le projet par un inventaire des pratiques thérapeutiques existantes et des besoins de la population à cet égard. Cette recherche a permis de mieux mesurer les effets de l’introduction des médicaments pharmaceutiques dans les villages autochtones. Alors que dans certains d’entre eux régnait une cacophonie pharmaceutique (un libre-service au cœur du village) qui excluait toute pratique d’utilisation des remèdes locaux, ailleurs on faisait tout à fait l’inverse : un village avait ainsi marginalisé les pratiques biomédicales dans son territoire au profit d’une forte revitalisation des médecines traditionnelles. Entre ces deux réactions extrêmes, d’autres villages avaient négocié des compromis.

  • 12  J. Laplante, « Le médicament aux frontières des savoirs humanitaires et autochtones », Anthropolog (...)
  • 13  M. Nichter, Anthropology and International Health. South Asian Case Studies, Dordrecht, Kluwer, 19 (...)

11Un village Madija-Kulina a particulièrement retenu mon attention par la complexité interactive que sa population avait réussi à maintenir entre les deux formes de médecine et leurs remèdes respectifs. Les produits pharmaceutiques, presque les seules technologies à provenir de l’extérieur de la région, étaient considérés comme pouvant guérir exclusivement de nouvelles maladies transnationales, les doença mesma (maladies en soi), maladies associées aux contacts avec les « Blancs ». Aux côtés des tradipraticiens qui guérissent avec des remèdes de la terre locaux et des chamanes et hommes-tabac qui ingèrent un breuvage hallucinogène afin de diagnostiquer et de guérir le mal-être, de nouveaux professionnels biomédicaux guérissent certaines formes de maladies considérées comme nouvelles à l’aide de médicaments pharmaceutiques. Cette délimitation d’un domaine propre aux médicaments pharmaceutiques indique une nouvelle répartition des domaines de la guérison. Dans ce cas, les remèdes de la terre conservent leur autorité pour les maladies connues ; leur efficacité est évaluée selon l’expérience locale de leurs bienfaits. Mais pour guérir, encore faut-il que le médicament soit disponible. La disponibilité inégale des médicaments pharmaceutiques a pu contribuer à l’essor de l’herboristerie12. Ainsi, des hommes autochtones ayant suivi la formation de travailleur en santé (agente indigena de saude) offerte par MSF (qui consiste essentiellement à identifier les symptômes de maladies communes et la manière d’administrer le remède correspondant) semblent avoir transposé leurs nouveaux savoirs et nouvelles habiletés dans leur contexte culturel et se sont mis à cultiver des plantes médicinales autour de leurs maisons. On peut noter en cela un pro-cessus de marchandisation de la santé, selon un modèle où on présume que la santé peut être recouvrée grâce à un remède qui, même détaché des savoirs qui entourent son usage, devient à lui seul responsable du don de la santé13. On peut aussi noter que l’arrivée des biotechnologies dans les villages autochtones a eu pour effet de dérober aux femmes des pratiques de soins de santé qui leur étaient traditionnellement réservées. À cet égard, les politiques internationales de soins de santé primaires paraissent paradoxales. L’objectif de respect des médecines traditionnelles est ici fortement transgressé, car s’il est un domaine de la santé déjà géré dans un contexte culturel traditionnel, il s’agit bien du domaine des soins de santé domestiques dominé par les femmes. De plus, l’objectif de la santé pour tous devient aussi menacé au moment où les soins de santé domestiques quittent les mains des femmes des villages et deviennent moins présents et moins accessibles.

12Dans le village Madija-Kulina, certains champs de pratique des chamanes passent aussi dans le domaine de la biomédecine. Ainsi, des maladies anciennement traitées par le chamane et l’homme-tabac ont glissé dans la catégorie des maladies en soi, par exemple, certaines formes de malaria, avec les médicaments pharmaceutiques qui leur correspondent. Il semble donc que, dans le contexte de ce village, un espace se soit libéré pour l’usage des médicaments pharmaceutiques sans toutefois envahir tous les champs de la santé locale et laissant place à la réinterprétation et à la réappropriation. L’efficacité ou l’évaluation des médicaments pharmaceutiques, par les populations concernées, est en constante renégociation. S’il ne produit pas les effets escomptés, le remède pharmaceutique est rapidement remplacé par les remèdes locaux, ce qui fait émerger le risque de certaines combinaisons dangereuses et le fameux phénomène de la résistance à certains médicaments.

13Centré sur l’efficacité de l’acte médical immédiat, MSF est peu soucieux des effets sociaux, culturels et politiques que suscite l’introduction des médicaments pharmaceutiques dans les villages autochtones. Il est encore moins préoccupé par la sauvegarde et la reconnaissance des savoirs locaux, par le maintien, le développement et le renouvellement des savoirs précis et souvent précieux entourant les plantes médicinales, surtout du fait de la demande exprimée pour les soins et biotechniques biomédicales. Pourtant, ce maintien est nécessaire pour le bien-être des populations concernées et pour le renouvellement des savoirs scientifiques par ailleurs, et pourrait certes se réaliser aux côtés mêmes des interventions nouvellement introduites et en concordance avec elles. Vu les relations de savoir-pouvoir entre les deux formes de remède, il y a peut-être lieu de faire appel à la nécessité de produire une image plus fidèle et fiable du médicament introduit. Une image du médicament salvateur qui laisse transparaître ses limites, ses avantages et désavantages, ses effets secondaires possibles et même les processus culturels, sociaux et politicoéconomiques menant à son état de produit porteur de santé.

Le biomédicament porteur de valeurs culturelles

14Le processus d’élaboration des produits pharmaceutiques, la manière dont la vérité de leurs bienfaits pour les populations est acquise à travers les essais cliniques, est un mode d’évaluation des biomédicaments tout à fait culturel pouvant difficilement justifier l’imposition universelle qui s’effectue actuellement. La manière dominante, voire hégémonique, actuelle de vérifier l’efficacité des médicaments pharmaceutiques repose sur des principes scientifiques biomédicaux particuliers. La transformation des remèdes et produits traditionnels en médicaments proprement dits renvoie aussi à un processus culturel particulier. La mise au point de ces médicaments se heurte aux obstacles bureaucratiques provenant à la fois des gouvernements et des entreprises pharmaceutiques, le contrôle de leur qualité et de leur innocuité doit satisfaire à la réglementation des médicaments, mais aussi aux contraintes culturelles de l’essai clinique et des principes qui lui sont sous-jacents.

  • 14  M. P. Sacks, Professions and the Public Interest : Medical Power, Altruism and Alternative Medicin (...)
  • 15  M. Douglas, Natural Symbols : Explorations in Cosmology, New York, Pantheon Books, 1970 ; J. O’Nei (...)
  • 16  Voir Centre for Evidence-based Medicine, Oxford, http://www.cebm.net.

15L’élaboration du médicament pharmaceutique repose sur une conception biologique du corps, selon laquelle les fonctions organiques peuvent être modifiées, corrigées et restaurées à travers la consommation d’un biomédicament. Il s’agit là de « l’application allopathique dominante qui traite la maladie comme un dysfonctionnement devant être réparé par une intervention biochimique et/ou chirurgicale14». Plusieurs analyses de la conception du corps qui sous-tend cette approche biomédicale ont vu le jour dans les sciences sociales des dernières décennies ; elles confirment toutes la spécificité culturelle de considérer le corps dans sa dimension biologique et soulignent la nécessité d’élargir ce concept restreint du corps biologique et de tenir compte des divers aspects politiques, sociaux et culturels du corps15. Les sciences qui adhèrent à cette conception du corps biologique sont celles qui règnent actuellement dans le processus de découverte des médicaments ; essentiellement, ce sont les sciences microbiologiques, biologiques-moléculaires, épidémiologiques, pharmacologiques, bactériologiques et, plus récemment, les sciences virologiques. D’autres approches scientifiques persévèrent, telle la evidence-based medicine, dont les origines datent de la première moitié du dix-neuvième siècle16 et qui constitue encore aujourd’hui le dogme principal en ce qui a trait à l’efficacité d’un remède.

  • 17  B. Latour et S. Woolgar, Laboratory Life, Princeton (N. J.), Princeton University Press, 1979 ; P. (...)
  • 18  Y. Pelchat, L’obsession de la différence : récit d’une biotechnologie, Sainte-Foy, Presses de l’un (...)
  • 19  U. Fleising, « Point of View. A Mirror for Biotechnology », Genetic Engineering News, 1er septembr (...)
  • 20  A. Wahlberg, « Normalizing the Clandestine : Practices of Regulation and Validation in Complementa (...)
  • 21  H. Marks, La médecine des preuves. Histoire et anthropologie des essais cliniques (1900-1990), Par (...)
  • 22  T. Dehue, « A Dutch Treat : Randomized Controlled Experimentation and the Case of Heroin-Maintenan (...)

16Les pratiques liées à l’élaboration du médicament pharmaceutique profilé sous ces formes de savoir commencent au laboratoire. L’étude pionnière de Latour et Woolgar et plus tard celle de Rabinow ont à cet égard permis de mieux comprendre cette étape culturelle17. Inspirée des propositions théoriques dégagées par Bruno Latour, Pelchat a par la suite traité de la non-innocence des technosciences « en train de se faire », c’est-à-dire de ce qu’elles produisent et déplacent avant même leurs découvertes ou leurs inventions18. Les pratiques liées à l’élaboration des médicaments pharmaceutiques peuvent ensuite poursuivre leur vie à travers les rituels qui constituent la culture de la « pipe » ou de la « pipeline », terme utilisé pour définir le cycle de dix à treize ans que prend l’élaboration d’un médicament19. « Alors que des mécanismes d’action avaient pu auparavant constituer la priorité scientifique sur l’efficacité, l’efficacité cliniquement constituée peut aujourd’hui justifier l’approvisionnement public de thérapie20. » Le cycle de la « pipeline » que doit suivre un produit biochimique pour être reconnu comme efficace se caractérise par trois phases cliniques postérieures aux essais sur les animaux ; la première vérifie l’innocuité du médicament et le métabolisme de personnes en santé à qui a été injectée en dose infinitésimale puis croissante la substance active, la seconde évalue l’efficacité thérapeutique de la molécule active sur un petit nombre de patients porteurs de la maladie (établissement de la dose optimale à administrer) et la troisième s’effectue auprès d’une population ciblée pour son plus haut risque de vulnérabilité à la maladie en question. Cette dernière étape se fait de manière randomisée, soit en double aveugle avec la moitié des participants recevant un placebo plutôt que la molécule active, tentant ainsi de réduire au minimum tout effet de suggestion psychique. Il s’agit bien là de rituels culturels adoptés par une série d’acteurs selon une forme de complicité aveugle caractéristique de tels processus. La revue de l’émergence de l’essai clinique dans une perspective historique et anthropologique de Marks permet aussi de comprendre que les pratiques menant à l’élaboration de médicaments suivent des tendances culturelles particulières ; les statistiques adoptées comme techniques privilégiées à l’intérieur de toutes les sciences aujourd’hui acceptables pour reconnaître les bienfaits d’un médicament sont une de ces tendances culturelles21. Dehue démontre que même l’essai clinique le plus simple est le produit d’un ordre culturel négocié. La pratique de l’essai clinique randomisé est depuis quelques décennies devenue le summum de l’objectivité scientifique et ses résultats sont décisifs quant à la possibilité de la mise en marché d’un nouveau produit pharmaceutique22.

  • 23  M. Plotkin, Les médicaments du futur sont dans la nature, Paris, First Editions, 2000, p. 248.
  • 24  Organisation mondiale de la santé, General Guidelines of Methodologies on Research and Evaluation (...)
  • 25  A. Wahlberg, op. cit.

17Il faut ainsi se rendre compte que cette objectivité scientifique se situe à l’intérieur d’un processus culturel et en l’essai clinique peuvent se lire les limites de l’objectivité scientifique actuellement acceptables et en quoi cela restreint la reconnaissance de remèdes traditionnels. L’une de ces limites est l’impossibilité de reconnaître les bénéfices d’une plante entière et le plus souvent de combinaisons de plantes particulières, une autre de reconnaître le grand nombre de dimensions propres au contexte social et culturel dans l’évaluation de l’efficacité. Dans le premier cas, cela soulève le problème de la qualité propre de chaque plante selon son milieu de croissance. Dans le second cas, cela soulève le problème de l’effet psychique et social complémentaire de l’efficacité des remèdes. « La médecine chamanique repose souvent sur une synergie : l’interaction des substances chimiques “naturelles” et des pratiques “sociales et symboliques” du chamane23. » L’Organisation mondiale de la santé dira à cet égard que les méthodologies de vérification « doivent garantir la sécurité et l’efficacité de thérapies de médecine herbale et de procédés basés sur des techniques traditionnelles […] mais elles ne doivent pas devenir des obstacles à l’application et au développement de médecines traditionnelles24 », tel que c’est devenu le cas dans le contexte de la santé internationale. La manière dont les remèdes traditionnels sont cueillis, cultivés, combinés et consommés est aujourd’hui sous la coupe d’un mode de problématisation qui ne tente de répondre qu’à l’unique question biopolitique de savoir comment sauvegarder et promouvoir la santé publique25.

  • 26  Tel a été le cas lors d’un projet de MSF OCBA (Centre Operational Barcelone Athens) en Bolivie. Le (...)

18C’est au cœur des confins d’une culture biotechnique colossale, dans laquelle l’empire monopolistique et capitaliste de l’industrie pharmaceutique occupe une place importante, que les humanitaires doivent procéder à l’acte médical « neutre ». La longueur, la complexité de sa compréhension et les restrictions du processus de la « pipeline » constituent un problème majeur alors que les besoins sont le plus souvent urgents. Plusieurs acteurs humanitaires pensent qu’il faudrait faciliter l’accès aux savoirs thérapeutiques et aux remèdes locaux pour assurer une action immédiate et une continuité, d’autant plus que les produits et les experts sont souvent à portée de la main. Mais là aussi émergent des embûches. Faciliter l’usage de remèdes locaux est inscrit à l’extérieur de la compétence biomédicale et des moyens mis à la disposition des intervenants humanitaires. L’usage des remèdes locaux doit même être déconseillé en tandem avec les médicaments pharmaceutiques par crainte d’interactions défavorables et d’effets secondaires inattendus26.

19Les tendances culturelles biomédicales constituent un problème qui n’est pas perçu ainsi du côté des organisations qui s’occupent de santé internationale et constitue sans doute par le fait même la source de cet empêchement de pouvoir reconnaître les remèdes qui ne sont pas passés par ce processus de vérification d’efficacité. Un assouplissement des critères d’efficacité reliés à la biomédecine est nécessaire pour que les remèdes traditionnels locaux bénéficient d’une équitable évaluation de leur efficacité et qu’un effort conjoint puisse être mené dans le même objectif d’améliorer la santé humaine.

Conclusion

  • 27  S. R. Whyte, S. Van der Geest et A. Hardon, Social Lives of Medicines, Cambridge, Cambridge Univer (...)

20Les médecines traditionnelles demeurent encore incomprises et soumises aux réglementations intimidantes de la biomédecine, réglementations inapplicables pour nombre de médecins traditionnels et contraignant même les médecins biomédicaux qui doivent réagir à certains contextes culturels. Si elle doit être reconnue à partir de résultats d’essais cliniques contrôlés typiques de la « pipeline » actuelle, l’efficacité des remèdes traditionnels doit indissociablement être évaluée en combinaison avec d’autres critères d’efficacité puisque ces remèdes sont « insérés à l’intérieur de processus plus large de gestion de problèmes et de manières de vivre27 ». Du côté humanitaire comme du côté des médecines traditionnelles, il s’agit donc de se poser la question de savoir si tout remède doit être confiné systématiquement à un même processus long et coûteux d’évaluation ou si des processus parallèles flexibles auraient lieu d’être définis afin de mieux cerner les effets d’un remède donné non seulement en termes biologiques, mais en termes beaucoup plus globaux de mieux-être de la personne dans un contexte social et culturel donné.

21Qu’il s’agisse de biomédicaments ou des médecines traditionnelles, des critères d’ordre biologique décrivant une chaîne de réactions biochimiques, sans tenir compte de la personne, des facteurs culturels et sociaux environnants, ne peuvent seuls indi-quer l’efficacité réelle d’un remède donné. Il faudrait plutôt rechercher un dosage entre l’importance accordée à des critères d’efficacité « universels » et celle accordée à des critères d’efficacité « localisés et personnalisés ». Notre avis est que l’introduction des biomédicaments devrait faire allusion à leurs processus d’élaboration en plus de leurs bénéfices temporaires, limités et spécifiques, soit à leurs prémisses culturelles fondées sur des « faits » scientifiques volatiles rarement accomplis et universels mais plutôt toujours en mode de transformation, d’ajustement et de construction selon une logique propre. Nier ces processus est ce qui incite, selon nous, à manquer de respect pour les savoirs et ressources thérapeutiques locaux, et cela au détriment de tous. Omettre de signaler, et le plus souvent de connaître et de comprendre, les critères d’efficacité utilisés pour déterminer les bénéfices d’un remède empêche toute discussion à son sujet. Lorsqu’un modèle du Nord est transposé au Sud, ses subtilités sont souvent enfouies sous une image idyllique d’un modèle parfaitement fonctionnel et utile. Il y a lieu de repenser s’il est éthique de vouloir le transposer ainsi, sachant qu’il comporte des failles et des effets pervers accompagnant ses effets bénéfiques. Il ne s’agit bien évidemment pas uniquement d’un produit pharmaceutique isolé que l’on introduit, mais de tout un processus culturel devant l’administrer et le contrôler.

22Une approche éthique multidisciplinaire respectant les différences, incluant des critères d’ordre social et personnel tout autant que biologique devrait être mise au point autour de la manière de reconnaître l’efficacité des diverses formes de remèdes. Une telle approche devrait inciter à la flexibilité plutôt qu’à la rigidité. Dans le contexte qui nous préoccupe ici, elle devrait être utile à la fois aux groupes humanitaires et aux groupes traditionnels et à d’autres groupes scientifiques biomédicaux en quête d’une meilleure prise en compte des contextes et cultures dans leurs interventions. La recherche et le développement de nouveaux médicaments, leur introduction à l’intérieur de nouveaux contextes auraient avantage à prendre appui autant sur les modèles traditionnels que sur les modèles scientifiques. Cela amène à se demander s’il serait possible de penser, par exemple, à un processus d’évaluation d’efficacité où la logique ne serait pas centrée sur une relation directe de cause à effet entre le principe actif d’un remède et son action sur une partie du corps biologique, mais inclurait la manière par laquelle le remède est administré, ce qu’il signifie, quel effet est voulu et ressenti par les uns et les autres acteurs impliqués dans la transaction. En d’autres termes, est-il possible d’évaluer l’utilité du remède non pas uniquement en regard de son effet direct sur le corps mais aussi sous l’angle du bénéfice qu’en retire l’individu social et culturellement rattaché à son milieu ? Aux critères biomédicaux actuels d’efficacité pourraient ainsi être accolés des critères sociopoliticoculturels permettant d’évaluer plus globalement les effets bénéfiques ou néfastes d’un médicament en tenant davantage compte des besoins des populations concernées, de leurs cultures et habitudes de vie, en fonction de l’accessibilité du médicament et de sa qualité propre, des habiletés réelles à manipuler le médicament. Des principes humanitaires tentent déjà d’orienter les activités de recherche et de développement de l’industrie pharmaceutique dans cette direction, mais encore faudrait-il faciliter le renouvellement des médecines traditionnelles de manière correspondante.

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Notes

1  Organisation mondiale de la santé, Traditional and Alternative Medicine, no 271, 2002.

2  F. Piron et F. Ringtoumda, « Les savoirs des femmes au Sahel : vers une revalorisation des compétences locales », groupe de recherche Femmes-Sahel, dossier 23, 1991 ; P. Watzlawick, L’invention de la réalité. Contributions au constructivisme, Paris, Seuil, 1988 ; F. Barth, « An Anthropology of Knowledge », Current Anthropology, vol. 43, no 1, février 2002 ; A. E. Clarke, J. K. Shim, L. Mamo, J. R. Fosket et J. R. Fishman, « Biomedicalization : Technoscientific Transformations of Health, Illness and U. S. Biomedicine », American Sociological Review, vol. 68, no 2, 2003, p. 161 ; M. Lock et N. Scheper-Hugues, « A Critical-Interpretative Approach in Medical Anthropology : Rituals and Routines of Discipline and Dissent », dans T. Johnson et C. F. Sargent (dir.), Medical Anthropology. A Handbook of Theory and Method, New York, Greenwood, 1990, p. 47-73 ; S. R. Whyte, S. Van der Geest et A. Hardon, Social Lives of Medicines, Cambridge, Cambridge University Press, 2002 ; A. Leibing (dir.), Tecnologias do corpo. Uma antropologia das medicinas no Brasil, Rio de Janeiro, nau Editora, 2004.

3  H. Dreyfus et P. Rabinow, Michel Foucault. Un parcours philosophique, Paris, Gallimard, 1984.

4  J. Laplante, Pouvoir guérir. Médecines autochtones et humanitaires, Québec, Presses de l’université Laval, 2004.

5  Ibid.

6  C. Garnier, « La chaîne du médicament : construction d’un modèle de recherche interdisciplinaire et intégrative », dans J. J. Lévy, D. Maisonneuve, H. Bilodeau et C. Garnier (dir.), Enjeux psychosociaux de la santé, Montréal, Presses de l’université du Québec, 2003, p. 221-234.

7  P. Bloome et B. Pécoul, « Bringing the Pharmaceuticals Industry to Its Senses », Financial Times, 23 août 2001.

8  T. Rosenberg, « Look at Brazil. Patent Laws Are Malleable. Patients Are Educable. Drug Companies Are Vincible. The World’s AIDS Crisis Is Solvable », The New York Times Magazine, 28 janvier 2001.

9  S. Burch et O. León, « Amérique latine. La biopiraterie dans les relations Nord-Sud », ALAI, 27 juin 1996.

10  Cette exploitation touche non seulement aux ressources biologiques utilisées de manière traditionnelle dans les pays du Sud, mais aussi à leurs ressources intellectuelles, c’est-à-dire à leurs savoirs et connaissances sur le monde vivant. Voir N. Chomsky, « Le pillage des ressources intellectuelles », Écologie politique, no 9, printemps 1994.

11  Dans l’année qui suivra, le projet changera d’ailleurs sa politique et réduira à six médicaments « essentiels » le nombre de produits pharmaceutiques mis à la disposition des populations afin d’éviter le chaos et l’envahissement du domaine de la santé par trop de médicaments mal gérés et mal administrés.

12  J. Laplante, « Le médicament aux frontières des savoirs humanitaires et autochtones », Anthropologie et sociétés, vol. 27, no 2, 2003, p. 59-76.

13  M. Nichter, Anthropology and International Health. South Asian Case Studies, Dordrecht, Kluwer, 1989. On parle aussi de la marchandisation de la médecine et du savoir médical (V. Napolitano et G. Mora Flores, « Complementary Medicine : Cosmopolitan and Popular Knowledge, and Transcultural Translations – Cases from Urban Mexico », Theory, Culture & Society, vol. 20, no 4, août 2003, p. 79-96), cette dernière ayant eu comme effet de rendre le savoir disponible sur une plus grande échelle, mais aussi de réduire le contenu de ses pratiques.

14  M. P. Sacks, Professions and the Public Interest : Medical Power, Altruism and Alternative Medicine, Londres, Routledge,1995.

15  M. Douglas, Natural Symbols : Explorations in Cosmology, New York, Pantheon Books, 1970 ; J. O’Neil, Five Bodies : The Human Shape of Modern Society, Ithaca, Cornell University Press, 1985 ; M. Lock et N. Scheper-Hugues, art. cité ; B. S. Turner, Regulating Bodies : Essays in Medical Sociology, Londres, Routledge, 1992.

16  Voir Centre for Evidence-based Medicine, Oxford, http://www.cebm.net.

17  B. Latour et S. Woolgar, Laboratory Life, Princeton (N. J.), Princeton University Press, 1979 ; P. Rabinow, Making PCR : A Story of Biotechnology, Chicago, University of Chicago Press, 1996.

18  Y. Pelchat, L’obsession de la différence : récit d’une biotechnologie, Sainte-Foy, Presses de l’université Laval, 2003.

19  U. Fleising, « Point of View. A Mirror for Biotechnology », Genetic Engineering News, 1er septembre 1998.

20  A. Wahlberg, « Normalizing the Clandestine : Practices of Regulation and Validation in Complementary and Alternative Medicine », communication présentée à « Vital Politics : Health, Medicine and Bioeconomics into the 21st Century », London School of Economics and Political Science, 5-7 septembre 2003.

21  H. Marks, La médecine des preuves. Histoire et anthropologie des essais cliniques (1900-1990), Paris, Les empêcheurs de penser en rond, 2000, p. 14-33.

22  T. Dehue, « A Dutch Treat : Randomized Controlled Experimentation and the Case of Heroin-Maintenance in the Netherlands », History of the Human Sciences, vol. 15, no 2, 2002, p. 75-98.

23  M. Plotkin, Les médicaments du futur sont dans la nature, Paris, First Editions, 2000, p. 248.

24  Organisation mondiale de la santé, General Guidelines of Methodologies on Research and Evaluation of Traditional Medicine, Genève, 2000, p. 2.

25  A. Wahlberg, op. cit.

26  Tel a été le cas lors d’un projet de MSF OCBA (Centre Operational Barcelone Athens) en Bolivie. Les traitements prescrits contre la maladie de Chagas ont laissé apparaître de nombreux effets secondaires néfastes et les médecins se voyaient dans l’obligation de déconseiller l’usage de plantes locales de peur d’empirer la situation qui tombait alors aussi hors de leur champ de compétence.

27  S. R. Whyte, S. Van der Geest et A. Hardon, Social Lives of Medicines, Cambridge, Cambridge University Press, 2002.

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Pour citer cet article

Référence électronique

Julie Laplante , « Médicaments et médecines traditionnelles. Le cas d’interventions en santé internationale auprès des autochtones de l’Amazonie brésilienne », Éthique publique [En ligne], vol. 8, n° 2 | 2006, mis en ligne le 12 septembre 2015, consulté le 18 août 2017. URL : http://ethiquepublique.revues.org/1856 ; DOI : 10.4000/ethiquepublique.1856

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Auteur

Julie Laplante

Julie Laplante est chercheuse à l’institut Max Planck pour l’anthropologie sociale, à Halle (Allemagne).

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