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Politiques, régulations et médicaments

L’accès aux médicaments sur internet ou les enjeux éthiques de la responsabilisation consumériste

Marc Lemire

Résumés

Le développement des usages d’internet bouleverse à différents degrés la structuration du marché du médicament, l’approche publicitaire, l’organisation professionnelle, l’acte clinique, la relation thérapeutique, les pratiques sociales et, en définitive, les mécanismes habituels de contrôle étatique et de protection de la population en matière de médicaments. Cet article vise à cerner ces changements et à discuter des problèmes de régulation publique à travers un questionnement sur le renforcement des responsabilités de l’individu que dévoilent les pratiques d’accès en ligne du médicament. L’examen des territoires et frontières de ces pratiques expose les risques sociaux et humains que soulève le consumérisme, défini comme logique de responsabilisation des individus en matière de santé. Le genre de marchandisation de la santé que dévoile ce commerce en ligne, lié à une perte de contrôle apparente de la régulation publique, incite à réactualiser la discussion sur l’influence du libéralisme économique dans le champ de la santé.

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Texte intégral

1Incontournable composante du système de soins de santé moderne tout autant que produit d’une industrie chimicopharmaceutique participant de l’essor du capital financier à l’échelle de la planète, le médicament trouve dans l’univers d’internet un outil supplémentaire, particulièrement efficace pour accroître sa présence par-delà les frontières et obstacles du commerce dit traditionnel. La nouveauté du phénomène se situe moins, de ce point de vue, dans une transformation fondamentale du commerce que dans le recours à des moyens stratégiques étendus. Pourtant, cette possibilité d’accès aux médicaments sur internet par la population ouvre simultanément sur des horizons substantiellement différents. De nouvelles pratiques sociales s’y déploient en l’absence même de contrôle pharmacologique, de relation thérapeutique, de règle commerciale, bref de mécanismes adaptés de protection de la population. Si l’émergence de ces pratiques correspond de prime abord au renforcement des moyens de commercialisation et de distribution par l’industrie chimicopharmaceutique, elle révèle à l’analyse plus poussée une accentuation de cette forme de marchandisation de la santé. Ainsi, bien qu’une partie des enjeux restent globalement les mêmes que ceux liés au commerce habituel du médicament au Canada et en Europe, d’autres surgissent par la bande d’internet et les questions habituellement posées doivent l’être désormais dans des termes adaptés à cette nouvelle réalité.

2Le présent article tentera de mieux cerner la nature des changements et les enjeux liés aux pratiques d’accès en ligne du médicament à travers un questionnement sur le renforcement des responsabilités de l’individu auxquelles celles-ci correspondent. La responsabilisation de l’individu est au cœur même des discours et mesures visant la transformation des systèmes de santé des pays industrialisés, en particulier au sein de l’OCDE.

3Comme les logiques de responsabilisation du « patient » à l’œuvre dans ces pays dépassent largement les seules pratiques d’accès aux médicaments, le présent questionnement pourrait ne pas s’y limiter. Cependant, ces pratiques fournissent en soi un objet d’analyse des plus révélateurs quant aux grands enjeux et principaux risques sociaux et humains de la responsabilisation consumériste lorsqu’elle se traduit par une telle accentuation, voire radicalisation, de la marchandisation en matière de santé.

4Le texte se divise en quatre parties. La première définit la problématique de l’accès aux médicaments par internet en présentant l’étendue de ses territoires et l’ambiguïté de ses frontières. La deuxième discute de l’ébranlement du système de régulation publique du médicament que provoque l’émergence du commerce en ligne. La troisième propose un examen du phénomène dans l’optique du partage de responsabilités entre l’individuel et le collectif incarné par l’État, à travers un schème d’analyse offrant de penser les différentes formes de responsabilisation de l’individu simultanément en présence dans le champ de la santé. La quatrième approfondit la réflexion en dégageant les principales questions que soulève selon nous le consumérisme dans le champ de la santé.

Les territoires du commerce en ligne du médicament

  • 1  A. Desclaux et J. J. Lévy, « Cultures et médicaments. Ancien objet ou nouveau courant en anthropol (...)

5Le médicament est à la fois un objet concret justifié par une efficacité matérielle ou symbolique sur le corps, un support d’un investissement idéel issu des cultures et des croyances, un véhicule de rôles et de rapports sociaux, ainsi qu’un produit industriel et une marchandise commerciale inscrits dans un ensemble diffus de pratiques et de réseaux socioéconomiques1. Envisager le médicament surtout comme marchandise, c’est négliger ses autres dimensions consubstantielles dans un objectif cependant bien clair en ce qui nous concerne : circonscrire la dimension centrale au cœur de la problématique du commerce sur internet. En cernant les territoires du commerce en ligne du médicament, il est notamment possible de saisir les frontières poreuses et dans certains cas évanescentes entre le licite et l’illicite.

  • 2  Seulement deux pays industrialisés autorisent expressément la publicité directe auprès de la popul (...)
  • 3  T. Hall, « The Promise and Peril of Direct-to-Consumer Prescription Drug Promotion on the Internet (...)
  • 4  Clearswift, « Stop aux vendeurs de médicaments sur Internet », Magsecurs, mars 2004, consulté le 2 (...)

6Le premier contact de l’internaute avec cette réalité se fait généralement par la publicité, qu’elle soit sous forme de bannière (publicité classique ou multimédia), de fenêtre automatiquement affichée (page selon la technique du pop-up), ou de courriel commercial non sollicité (spam ou, en français, pourriel). De par la portée même d’internet, la publicité sur le médicament réussit non seulement à déjouer les interdits nationaux adoptés dans nombre de pays2, mais à atteindre son but par profilage et ciblage de catégories de consommateurs. À la différence d’un média traditionnel, la publicité sur internet permet d’atteindre des internautes en quête effective d’information sur un problème ou une solution de santé, autrement dit des personnes engagées dans une démarche active et volontaire3. Contribuent à cette capacité les technologies de pistage (tracking) et d’extraction de connaissances sur l’internaute (data mining) utilisées par le marketing en ligne. Discutable sur le plan de l’éthique, puisqu’elles agissent le plus souvent à l’insu de l’internaute, surtout dans les cas assez fréquents d’intrusion de logiciels espions sur l’ordinateur personnel, ces technologies permettent de cibler l’audience publicitaire voire même d’offrir un contenu publicitaire adapté au profil individuel de navigation ou de consommation. Le pourriel est la publicité la plus visible. Peu coûteux pour le publicitaire, il représente plus de la moitié de la circulation totale de courriel sur internet et, malgré l’hostilité que soulève son caractère envahissant, le taux de réponse atteindrait jusqu’à cinq pour cent4. Le pollupostage (spamming), qui en est une variante, consiste à inonder les groupes de nouvelles et forums de discussion de messages répétitifs sur un produit mis en marché. Toute cette publicité concerne le plus souvent les médicaments dits de « style de vie », comme pour la repousse de cheveux, la perte de poids ou la vitalité sexuelle.

  • 5  E Waack, M. E. Ernst et M. A. Graber, « Informational Content of Official Pharmaceutical Industry (...)
  • 6  Ibid. ; voir aussi T. L. Bessell, C. A. Silagy, J. N. Anderson, J. E. Hiller et L. N. Sansom, « Qu (...)
  • 7  B. Mintzes et R. Baraldi, « La publicité directe aux consommateurs des médicaments d’ordonnance : (...)
  • 8  T. Hall, art. cité, p. 29.
  • 9  Voir notamment R. Barrett, « What’s in a Name ? Rogue Drug Sites Sound Like the Real Thing and Loo (...)
  • 10  Pour les textes du British Medical Journal, voir http://bmj.bmjjournals.com/content/vol324/issue73 (...)

7Le commerce en ligne repose ensuite sur une large visibilité des sites d’entreprises auxquels l’internaute accède facilement, sans toujours l’avoir cherché. Les sites de compagnies pharmaceutiques se retrouvent fréquemment parmi les premiers au classement des moteurs de recherche lors de requêtes sur des problématiques de santé spécifiques5. Cependant, l’information sur le médicament s’y confond souvent au marketing d’entreprise. Certaines analyses portant sur le contenu de sites de produits pharmaceutiques confirment le manque de données substantielles concernant les contre-effets, l’efficacité, les options de traitement et le coût des traitements6. Cette situation rejoint les problèmes de plus en plus documentés de désinformation à l’endroit des médecins et de leurs patients7. Comme pour tout autre produit, la publicité en ligne sur le médicament tend à créer l’impression, souvent non fondée, que les nouveautés généralement plus coûteuses sont meilleures que les thérapies plus anciennes8. On sait que les techniques du marketing en matière de santé sont parfois insidieuses en ce qu’elles prennent avantage du désespoir ou de la vulnérabilité d’individus en quête de solutions miracles ou vivant de l’insécurité9, ou encore, comme l’ont noté les auteurs d’une série d’articles publiés dans le British Medical Journal, elles exagèrent les problèmes, comme la timidité et les dysfonctions sexuelles occasionnelles, pour imprimer dans l’esprit du public le besoin du médicament10.

  • 11  The President’s Report, « The Electronic Frontier : The Challenge of Unlawful Conduct Involving th (...)

8Les pharmacies en ligne (ou cyberpharmacies) forment un tout autre cas de figure du fait qu’elles s’inscrivent ouvertement dans une logique de vente directe. Trois différentes catégories de pharmacies en ligne doivent toutefois être distinguées, précise un groupe de travail américain11. La première, la moins problématique bien qu’elle pose des questions éthiques importantes, rejoint la pharmacie traditionnelle en ce que tout achat de médicament d’ordonnance se fait avec une prescription médicale. Ce type de site peut d’ailleurs être relié à une pharmacie traditionnelle ayant pignon sur rue. Le plus souvent, ses médecins réécrivent ou contresignent les ordonnances rédigées par le médecin du patient, lequel peut exercer dans un tout autre pays. Plusieurs ordres professionnels en sont donc venus à dénoncer ces manières de faire et des comités de discipline ont dû se prononcer sur les pratiques de certains médecins. La deuxième catégorie surclasse la pharmacie traditionnelle en s’affichant comme polyclinique et en offrant, à partir d’un site transactionnel, de dresser un diagnostic sur l’état de santé, de prescrire des médicaments d’ordonnance et de vendre en ligne ces médicaments. C’est toutefois à l’internaute qu’incombe ici la responsabilité du diagnostic. Celui-ci se fait au moyen d’un questionnaire en ligne préformaté. Il s’agit alors de consultations fictives. L’éthique professionnelle est de nouveau malmenée. Quant à la troisième catégorie, encore plus problématique, elle offre de vendre des médicaments d’ordonnance sans même exiger de prescription. Elle campe alors dans un territoire illicite. Ce genre de site pose des défis de contrôle et de régulation importants compte tenu du caractère d’internet et de l’internationalisation des pratiques de commerce, sur lesquels nous reviendrons.

  • 12  Organe international de contrôle des stupéfiants, Rapport de l’Organe international de contrôle de (...)
  • 13  Ministère canadien de la Santé, « Votre santé et vous : Achat de médicaments par l’entremise d’Int (...)
  • 14  Commission européenne, La Commission met en garde contre la vente de faux médicaments sur l’Intern (...)
  • 15  T. L. Bessell et al., art. cité, p. 570.

9Les frontières entre ces trois catégories sont par ailleurs poreuses, constate le groupe de travail américain, car certains sites de vente opérant en toute légalité peuvent discrètement s’adonner à des activités illicites ou offrir des produits de qualité douteuse. Comme le révèle un récent rapport de l’Organe international de contrôle des stupéfiants, des sociétés chimiques et pharmaceutiques reconnues participent, en parallèle à leurs activités légitimes de fabrication et de vente au détail, à des opérations clandestines qui seraient à la source de l’approvisionnement des cyberpharmacies fonctionnant illégalement sur internet12. Le risque concerne tout type de produit, si bien que sur le marché d’internet la contrefaçon prolifère : des médicaments sans ingrédient actif ou contenant de mauvais ingrédients ou des additifs dangereux, ou encore des médicaments périmés13. Selon une enquête de l’Union européenne, cent soixante-dix médicaments de contrefaçon seraient disponibles sur les réseaux illégaux de distribution, en particulier sur internet14. Aux risques découlant de l’absence de prescription ou de consultation médicale, de l’absence de suivi ou même de strict « service à la clientèle » dans le cas d’un certain type de cyber-pharmacie, s’ajoutent ensuite ceux engendrés par la manutention inadéquate, l’expédition de médicaments en quantité inappropriée, l’absence d’information d’accompagnement ou l’emballage non adapté pour ce genre de produit, autant de facteurs pouvant à leur tour miner l’usage sécuritaire et approprié du médicament15. C’est sur la base de tels arguments que la Commission européenne, l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, le U. S. Food and Drug Administration (FDA) et le ministère canadien de la Santé, entre autres, mettent en garde la population contre les risques majeurs pour la santé.

  • 16  IMS Health, « La croissance des ordonnances exécutées par des pharmacies de détail ralentit en 200 (...)
  • 17  Commission européenne, op. cit.
  • 18  Organe international de contrôle des stupéfiants, op. cit., p. 41.
  • 19  T. L. Bessell et al., art. cité, p. 570.
  • 20  Organe international de contrôle des stupéfiants, op. cit., p. 41.

10On peut trouver la plupart des médicaments en vente sur internet mais certains sont plus populaires. Au Canada, les trois catégories de médicaments les plus vendus légalement sur le marché des pharmacies en ligne en 2004 étaient les réducteurs de cholestérol, les agents cardiovasculaires et les hormones16. Les plus populaires sur le marché illicite international seraient les médicaments de style de vie, les hormones de musculation et les somnifères17. Différentes saisies révèlent que les substances placées sous contrôle international, comme la méthadone, la codéine et différents psychotropes, peuvent constituer jusqu’à quatre-vingt-quinze pour cent des ventes de certaines cyberpharmacies. Bien qu’elles puissent être achetées en toute légalité à des fins médicales et scientifiques, ces substances, écrit l’Organe international de contrôle des stupéfiants, « sont fréquemment détournées pour être vendues sur les marchés illicites et consommées par les toxicomanes18 ». Une enquête menée dans un centre de tri postal de la Californie a révélé qu’au moins cent quatre-vingt-dix-sept types de médicaments à usage personnel provenant de dix-neuf pays pouvaient entrer par colis aux États-Unis19. Des inspections du genre ont permis d’évaluer à dix millions le nombre de colis de médicaments d’ordonnance à entrer illégalement dans ce pays chaque année20. À ce trafic international s’ajoute par ailleurs le commerce illicite intrafrontalier.

  • 21  Sur le nombre total de cyberpharmacies au Canada, voir Cyveillance, « Cyveillance Helps U. S. Food (...)
  • 22  Radio-Canada, « Les retraités américains en ont assez. Ils achètent leurs médicaments par Internet (...)
  • 23  P. Le Goff, « Industrie pharmaceutique, prix et accès aux médicaments : un équilibre sous tension (...)
  • 24  Organe international de contrôle des stupéfiants, op. cit., p. 41.
  • 25  Y. Mamou, « Grâce à Internet, les Américains s’approvisionnent au Canada », Le Monde, 8 janvier 20 (...)

11Présents dans plusieurs pays, dont le Canada, les États-Unis et les Pays-Bas, c’est en Chine, au Pakistan et en Thaïlande que les sites internet de pharmacies seraient les plus nombreux. On compte tout de même au Canada plus de deux cents pharmacies en ligne offrant des médicaments d’ordonnance, dont entre le tiers et la moitié dans la province du Manitoba où ce type de commerce a reçu un appui plus soutenu du gouvernement21. Le Manitoba a dû cependant composer avec une pénurie de pharmaciens pour servir la population locale en raison du recrutement massif de ses professionnels par le secteur en pleine expansion des cyberpharmacies22. Le commerce transfrontalier du médicament du Canada vers les États-Unis se situerait, selon différentes évaluations, entre sept cents millions et un milliard de dollars (canadiens)23. Des chiffres relatifs aux saisies de colis à l’échelle internationale indiquent que les ventes prohibées sont généralement encore plus substantielles, les cyberpharmacies illicites réalisant davantage d’opérations que les pharmacies ayant des activités conformes24. Si les produits vendus en ligne coûtent généralement beaucoup plus chers qu’en pharmacie traditionnelle, la situation s’inverse dans le cas de juridictions où ne s’exerce aucun contrôle sur les prix par l’autorité publique. Dans le cas des États-Unis, par exemple, les médicaments seraient de 30% à 60% plus chers qu’au Canada25.

  • 26  Association des pharmaciens du Canada, « Énoncé de position sur le commerce transfrontalier de méd (...)

12Face à la progression des ventes de médicaments à destination des États-Unis engendrée par l’accessibilité des médicaments du marché canadien grâce à internet, la menace d’une pénurie a été évoquée par le gouvernement du Canada et des compagnies pharmaceutiques à l’automne 2003. On a alors rappelé que le réseau de distribution n’était pas structuré pour répondre à cette demande massive extérieure. L’Association des pharmaciens du Canada a pris également position dans des termes graves : « La distribution de médicaments d’ordonnance à un marché étranger vingt fois plus important que le nôtre aura inévitablement des répercussions sur le système de soins de santé canadien. Les ressources humaines du domaine pharmaceutique et de la santé sont limitées et la prestation de ces mêmes services à des citoyens américains ne peut pas continuer à augmenter simultanément. Si les ressources canadiennes sont constamment détournées, elles seront moins disponibles pour les Canadien(ne)s. […] Ce commerce peut entraîner une augmentation des prix des médicaments au Canada. Les décisionnaires et les fabricants de médicaments des É.-U. exercent des pressions croissantes pour que le Canada augmente les prix de ses médicaments26

13Le commerce en ligne du médicament contribue donc à fragiliser les politiques nationales de santé dont l’équilibre est déjà précaire en contexte de globalisation. Si en réponse à ces problèmes la Food and Drug Administration a réaffirmé l’interdiction de toute importation de médicament d’ordonnance sur son territoire, sauf exceptions, des groupes de défense et certains leaders américains ont plutôt présenté cette accessibilité comme un moyen de venir en aide aux millions d’Américains incapables de souscrire une assurance santé ou de se payer les médicaments aux prix du libre marché (on compterait dans ce pays environ quarante-cinq millions de personnes non assurées et plus de cent millions de personnes faiblement assurées). Entre libéralisme économique et défense des plus démunis, ouverture des frontières et défense de politiques nationales, les enjeux qu’expose le commerce en ligne du médicament gagnent les sphères des relations internationales et font ressurgir avec eux les questions de souveraineté et d’identité nationale en contexte de globalisation.

  • 27  Organe international de contrôle des stupéfiants, op. cit., p. 42.
  • 28  Cyveillance, art. cité.

14Enfin, l’ouverture du marché du médicament place la population dans une situation de grande vulnérabilité sous un autre angle. La souplesse et la volatilité d’internet dressent un grand obstacle tant à l’exercice des droits du consommateur qu’à l’efficacité de la surveillance ou du contrôle des autorités publiques. L’un des problèmes découle de la facilité et de la rapidité avec lesquelles les sites peuvent être mis hors ligne ou transférés. « Il semble que les sites des cyberpharmacies illicites soient régulièrement réinstallés sans véritable raison, par simple précaution », note l’Organe international de contrôle des stupéfiants27. Un autre problème a trait à la fausse représentation dont sont victimes les internautes. Une étude commandée par la Food and Drug Administration a permis de dénombrer un total de mille neuf sites faisant la vente de médicaments d’ordonnance dont la conception graphique et le contenu donnaient à penser qu’il s’agissait de pharmacies canadiennes28. De ce nombre, deux cent quatorze seulement étaient effectivement enregistrées ou hébergées au Canada, les autres logeant plutôt ailleurs dans le monde dont plusieurs aux États-Unis.

15Notre survol rapide des territoires et frontières du commerce en ligne du médicament permet donc de noter des changements substantiels quant aux processus de distribution et de consommation du médicament : dans la structuration du marché, le processus publicitaire, l’organisation professionnelle, l’acte clinique, la relation thérapeutique, le contrôle étatique et la responsabilité individuelle. Il permet également de situer la nature des problèmes émergents autour de questions précises : la qualité problématique de l’information sur le médicament, la publicité directe à la population, la fausse représentation des commerçants, leur caractère volatile, le déséquilibre de la demande menaçant l’approvisionnement de marchés nationaux, la contrefaçon du médicament, son commerce illicite, la fausse prescription, et l’absence de relation thérapeutique. Ces problèmes touchent donc à la fois l’éthique professionnelle, l’éthique des affaires et, par-dessus tout, en ce qui concerne le problème central retenant ici l’attention, l’éthique publique.

L’ébranlement du système de régulation publique du médicament

16Si les changements répertoriés correspondent à une radicalisation de cette forme de marchandisation de la santé qu’est le commerce du médicament en général, c’est qu’ils viennent ébranler les fondements mêmes du système de régulation publique du médicament dont se sont dotés la majorité des pays industrialisés, notamment le Canada et les pays d’Europe, avant que ne se développent les activités sur internet. Instituant la reconnaissance d’une responsabilité collective et d’une légitimité de l’autorité publique à l’égard de la production, de la distribution et de la consommation du médicament afin de protéger la population et défendre le bien public, l’édification du système de régulation publique s’est faite autour d’un ensemble de dispositifs juridiques et réglementaires que viennent attaquer, contourner ou affaiblir les nouvelles pratiques de commerce sur internet. Ces dispositifs concernent par exemple la réglementation de l’information et de la publicité, l’homologation du médicament avant sa mise en marché, la désignation du médicament d’ordonnance ou sous contrôle international et la normalisation de la pratique médicale par l’instauration de codes de professions.

17Ce système, tout en ayant montré ses limites d’efficacité à plusieurs reprises et dans divers contextes, s’est révélé le plus souvent un cadre légitimement reconnu et soutenu tant par la grande industrie que par la profession médicale et la population pour contrer les risques de manipulation, de dissimulation, d’abus et d’exploitation qu’un marché non régulé du médicament pouvait risquer d’engendrer. L’évolution des pratiques observée depuis le milieu des années 1990 sur internet a considé-rablement changé la donne. Le cyberespace ouvre une nouvelle sphère de commerce de la santé dont un pan entier échappe à toute forme de régulation publique cohérente et efficace. Certes, toutes les pratiques commerciales relevées ne sont pas d’égale valeur ni d’égale incidence sur les dispositifs de régulation publique, mais les frontières poreuses et parfois nébuleuses entre le licite et l’illicite nous forcent à considérer dans leur totalité tout autant que dans leur singularité les nouvelles pratiques de commerce du médicament.

  • 29  T. L. Bessell et al., art. cité, p. 570.

18Ainsi, l’insuffisance ou l’inefficacité des modes d’intervention de l’autorité publique apparaît-elle comme le problème central des différents changements observés. Poser le problème de cette façon nous incite à interroger les facteurs économiques, politiques, géographiques, juridiques, technologiques, professionnels et sociaux en présence. Ce faisant, on réalise vite l’ampleur du casse-tête et l’importance des obstacles qui se dressent à une régulation publique cohérente, efficace et reconnue par les différents acteurs concernés. Que l’on pense seulement aux problèmes que pose la volonté d’appliquer une loi quand un site commercial opère en Espagne, que le serveur internet loge au Royaume-Uni, que les médicaments sont envoyés au Mexique, que l’argent transite par la Suisse et que le client réel se trouve en Australie29. Telle est la réalité du commerce en ligne sur internet. L’un des principaux défis de la régulation dans ce contexte de globalisation économique et communicationnelle tient donc à la nécessité d’une stratégie d’ensemble impliquant les différents États. Or, à l’intérieur même d’un État peuvent aussi se poser des problèmes de cohésion lorsque la régulation d’une pratique, comme celle de la médecine et de la pharmacie au Canada, relève de plusieurs juridictions.

19Le problème central du commerce du médicament peut également être envisagé sous un tout autre angle. Il est possible d’interroger l’emprise idéologique du libéralisme économique dans la façon de concevoir la régulation publique et d’envisager les modes d’intervention de l’État dans un domaine aussi sensible humainement et crucial socialement que la santé. Sous cet angle, la radicalisation de la marchandisation par le commerce en ligne du médicament semble révélateur de la nature et surtout du niveau de gravité des problèmes auxquels cette emprise idéologique peut conduire en l’absence d’une affirmation plus claire de l’autorité publique dans la protection de la population et la défense de l’intérêt collectif.

L’individualisation des responsabilités

  • 30  Ministère canadien de la Santé, op. cit.

20Portant le libéralisme sur de nouveaux territoires, le cyberespace offre à l’internaute la possibilité, attrayante de prime abord, d’agir personnellement dans l’amélioration de son mieux-être en ayant librement accès à un large éventail de produits et services de santé, de cosmétique, de détente, de loisir, etc. Dégagé d’une partie des contraintes auxquelles correspond le commerce habituel, l’accès en ligne au médicament rend toutefois cette liberté périlleuse. Dans certains cas, il peut n’offrir comme intermédiaire crédible entre le vendeur dépersonnalisé et l’acheteur anonyme qu’un site conjuguant le marketing et la vente automatisée liée à un service de livraison confidentielle. Ou peut-il n’avoir comme principe de fonctionnement que la fourniture sans garantie d’un produit commercial. « Vous n’avez aucun moyen de savoir où ces entreprises sont situées, où elles obtiennent leurs médicaments, ce que contiennent leurs médicaments et comment les joindre s’il y a un problème30 », écrit le ministère canadien de la Santé. Dans ce genre de pratiques, les individus finissent donc par assumer de lourdes responsabilités.

  • 31  A.-P. Contandriopoulos, « La régulation d’un système de soins sans murs », dans J. p. Claveranne, (...)

21Il y a lieu de noter que le champ de la santé est traversé par diverses logiques de régulation qui ont chacune leur façon de concevoir les responsabilités respectives des nombreux acteurs du système. Les quatre principales logiques de régulation du système de santé, professionnelle, technocratique, économique et démocratique31, voient cependant toutes la participation des individus comme une avenue à privilégier. Mais pour des motifs très différents, comme on le verra dans ce qui suit.

  • 32  S. T. Menon, « Toward a Model of Psychological Health Empowerment : Implications for Health Care i (...)

22La forme de responsabilisation qui, de prime abord, semble le mieux correspondre aux finalités d’usage du système de santé vient de la logique d’expertise professionnelle qui conçoit l’importance de rendre l’individu plus au fait de sa capacité d’agir et plus apte à exercer ses compétences dans la prévention et le suivi de la maladie, ou dans le rétablissement de sa santé32. Cette conception conduit à définir la responsabilisation comme un processus complexe d’habilitation à travers lequel le patient ou le patient « potentiel » acquiert des connaissances et les met en pratique grâce à des actions et décisions prises en regard de sa santé. Cette forme de responsabilisation puise largement sa légitimité dans l’état actuel des connaissances sur les déterminants de la santé ainsi que dans sa reconnaissance internationale depuis une vingtaine d’années sous l’égide de l’Organisation mondiale de la santé (OMS). On peut cependant craindre que, éloignée de son intention première, cette vision ne dérive vers d’autres horizons dont celui de l’inculcation d’une culture de consommation. Le risque est présent lorsque l’on positionne l’enjeu de la promotion de la santé essentiellement du côté des choix de consommation, ce à quoi participent les stratégies de commercialisation de produits de santé, de cosmétique et de modes de vie de toutes sortes.

  • 33  J. Wharf Higgins, « Citizenship and Empowerment : A Remerdy for Citizen Participation in Health Re (...)

23Une seconde conception de la responsabilisation, encore plus près de la notion anglo-saxonne d’empowerment, est défendue par les tenants de la logique démocratique, entre autres par les groupes de citoyens et de défense des malades, en faveur de l’inclusion du citoyen dans l’action et le changement social33. Fondée sur la reconnaissance des droits politiques et sociaux en matière de santé, cette forme de responsabilisation se construit autour d’un sentiment de communauté et d’un désir de participation. Elle se décline d’au moins trois façons : la participation à l’action publique ou politique, la défense de la communauté, et l’affirmation sociale, culturelle et politique. La responsabilisation apparaît donc ici comme processus d’émancipation conduisant l’acteur non seulement à affirmer ses besoins et influencer la façon dont ces derniers sont satisfaits par le système de santé, mais aussi à participer en tant que citoyen à la vie en société.

  • 34  P. Miller et N. Rose, « Governing Economic Life », Economy and Society, vol. 19, no 1, 1990, p. 1- (...)
  • 35  D. Osborne et T. Gaebler, Reinventing Government : How the Entrepreneurial Spirit Is Transforming (...)
  • 36  G. B. Peters et D. J. Savoie (dir.), Les nouveaux défis de la gouvernance, Sainte-Foy, Centre cana (...)

24Au contraire, la logique technocratique de la responsabilisation correspond à un objectif de contrôle accru des organisations et institutions de santé sur les actions et comportements de la population34. Cette troisième conception de la responsabilisation s’appuie sur des mesures de promotion de l’autocontrôle en prévention du risque et des mesures de responsabilité individuelle pour favoriser les objectifs de gouverne. Autrement dit, la maîtrise du risque sur le plan de la gouverne repose de cette façon non plus seulement sur une structure collective, mais aussi sur la responsabilité individuelle de l’usager ou de l’administré. Cette troisième conception est particulièrement prégnante dans le contexte actuel de redéfinition des modes d’intervention de l’État. Elle fait partie des mécanismes prescrits par le courant de la nouvelle gestion publique (le new public management)35 dont s’inspire à différents degrés depuis plusieurs années les réformes de l’administration publique dans l’ensemble des pays de l’OCDE36.

  • 37  C. Rouillard, É. Montpetit, I. Fortier et A.-G. Gagnon, La réingénierie de l’État : vers un appauv (...)

25Ce courant managérial participe de la redéfinition néolibérale de l’État. En outre, il favorise des modifications réglementaires pour faciliter l’accès des entreprises aux différents « marchés publics » tels que l’éducation et la santé. Il encourage l’introduction dans la gestion publique de mécanismes issus du secteur privé tels que la mise en concurrence, la mesure de la performance, la gestion par résultat et le clientélisme37. Comme on l’observe au Québec et ailleurs au Canada depuis une vingtaine d’années, il se traduit par un transfert de responsabilités vers l’entreprise, les communautés et le citoyen alors assimilé à un client. Or, le client en gestion est souvent à l’image du consommateur sur le marché : il connote une position fondée sur la singularité et l’inégalité au contraire de la citoyenneté. Lorsque l’emprise du libéralisme économique gagne ainsi le modèle de régulation étatique, la responsabilisation technocratique de l’administré ou de l’usager finit par s’apparenter à la conception qu’en propose le consumérisme et sa logique économique.

Les pièges de la responsabilisation consumériste

  • 38  Department of Health, Building the Information Core : Implementing The NHS Plan, Londres, 2001 ; D (...)
  • 39  P. Jon, « La commercialisation de l’État : citoyens, consommateurs et émergence du marché public » (...)
  • 40  F. Starkey, « The “Empowerment Debate” : Consumerist, Professional and Liberational Perspectives i (...)

26Le consumérisme gagne en importance dans le domaine de la santé. En faisant du consommateur la figure centrale autour de laquelle doit s’organiser une offre en concurrence, la transformation du service public de santé (National Health Service, ou NHS) au Royaume-Uni en est une illustration particulièrement claire38. La conception consumériste de la responsabilisation de l’individu valorise l’affirmation d’une liberté de choix, d’une autonomie de décision face à une offre de services. La sélectivité et l’individualisme l’emportent ainsi sur l’égalité formelle du citoyen devant l’État39. Le consumérisme s’observe à travers le développement de l’autonomie dans la détermination des options, dans le choix et dans la prise en charge des coûts et conséquences de ce choix personnel40. Le consommateur stratège en est la figure idéale et le marché en concurrence est son contexte de référence. En matière de santé, cette responsabilisation est à l’image des pratiques d’achat en ligne du médicament. Elle place le consommateur aux commandes de son mieux-être en lui offrant la possibilité d’exercer librement ses choix et de prendre les responsabilités qui accompagnent ce libre choix, peu importe qu’il traduise en définitive un état de résignation, d’incompréhension, d’incapacité objective, d’impulsion, de fantasme ou de dépendance.

  • 41  G. Dworkin, « Voluntary Health Risks and Public Policy », The Hastings Center Report, vol. 11, no  (...)

27Selon une distinction formulée par Dworkin41, il est utile de différencier les trois types de responsabilités que semble cumuler le consommateur de médicament acheté en ligne : la responsabilité de rôle, la responsabilité de cause et la responsabilité de conséquence. Responsabilité de rôle dans le fait de s’informer, d’évaluer et de choisir parmi les options sur le marché. Cependant, la qualité problématique de l’information en ligne sur le médicament, l’envahissement publicitaire et le profilage de clientèle, la fausse représentation des commerçants, leur caractère volatile et la pluralité de types de pharmacies en ligne placent l’internaute dans une situation impossible pour assumer ce rôle de façon éclairée. Responsabilité causale, ensuite, liée à l’éventualité d’une mauvaise décision telle que la faute personnelle pour le mésusage du médicament.

28Or, un grand nombre de problèmes extérieurs au consommateur ou inconnus de lui peuvent en être la cause, comme l’absence de relation thérapeutique ou la contrefaçon du médicament. Finalement, responsabilité de conséquence, au sens où le consommateur doit assumer les coûts et conséquences associés à son rôle, à ses actions et à ses comportements, comme le fait de prendre en charge les coûts financiers ou d’être forcé à l’hospitalisation pour contrer des effets secondaires graves.

29Ces constats relatifs à la problématique du commerce en ligne du médicament nous renvoient à un ensemble de questions plus générales portant sur les responsabilités individuelles face à la santé, à l’espace virtuel qu’offre internet, à la marchandisation et à la capacité d’intervention étatique dans pareil contexte. Ce sont ces questions que nous allons observer avant de conclure de façon à mieux baliser la réflexion éthique sur le commerce en ligne du médicament.

  • 42  M. Minkler, « Personal Responsibility for Health ? A Review of the Arguments and the Evidence at C (...)
  • 43  J. Collin, H. Doucet, D. Lafortune, L. Monnais, M. Otero, M.-È. Blanc et M. Proulx, art. cité, p.  (...)

30Premièrement, si la santé relève fondamentalement de chaque individu, la responsabilité individuelle n’est aucunement exclusive ainsi que le démontre l’état de connaissance sur les déterminants de santé42. La valorisation légitime de la responsabilité individuelle doit éviter le piège de négliger les autres facteurs responsables de la santé d’un individu, comme le milieu de vie, les conditions de travail, l’environnement, l’éducation reçue, l’accessibilité à des soins préventifs, etc. Un exemple en est l’usage exponentiel des médicaments psychotropes, lequel peut notamment être expliqué par la nature des exigences sociales auxquelles les individus sont désormais confrontés : « Chez les adultes, les médicaments psychotropes, tout particulièrement les antidépresseurs, sont désormais censés contribuer au renforcement de la capacité des sujets à s’adapter aux nouvelles exigences normatives qui définissent l’individualité contemporaine, à savoir : responsabilité individuelle, capacité de prendre des initiatives et autonomie43

  • 44  J.-G. Lacroix, B. Miège et G. Tremblay, De la télématique aux autoroutes électroniques. Le grand p (...)
  • 45  D. I. Riddle, « Possibilités et menaces des affaires électroniques pour les PME dans les industrie (...)

31Deuxièmement, les responsabilités individuelles face à l’espace virtuel qu’offre internet ne peuvent se substituer aux responsabilités des entreprises et des gouvernements qui ont, en collaboration étroite, largement soutenu son développement ainsi que la généralisation des usages sociaux des technologies d’information et de communication. Il faut rappeler que les gouvernements des pays industrialisés jouent, depuis plus d’une vingtaine d’années, un rôle moteur dans le processus d’informatisation et de réseautification qui gagne aujourd’hui l’ensemble des sphères d’activités sociales44. Ce rôle est particulièrement bien illustré dans un document diffusé sur le site du ministère chargé de l’industrie au Canada à l’intention des entrepreneurs et intitulé « Pourquoi votre entreprise devrait-elle adopter un modèle d’affaires électronique45 ? » On y place en tête de listes des « raisons convaincantes » la perspective de croissance du marché nord-américain de la santé en ligne (e-santé) avec entre autres des projections pour 2005 qui étaient de l’ordre des quinze milliards en médicaments sur ordonnance, trois milliards en nutraceutiques et deux milliards en médicaments en vente libre. Dans ce contexte, il est difficile de ne pas ramener à l’avant-plan de la discussion les responsabilités de rôle, de cause et de conséquence qui incombent à ces gouvernements dans l’émergence ou la résurgence de risques sociaux et humains due au commerce en ligne du médicament.

  • 46  D. Carré et J.-G. Lacroix, La santé et les autoroutes de l’information : la greffe informatique, P (...)

32Il faut rappeler par ailleurs que la façon dont les individus s’approprient les nouvelles technologies dépend en grande partie des réalités dans lesquelles ils évoluent, par exemple les réalités socioéconomiques. L’intérêt envers les cyberphamacies canadiennes de millions de citoyens des États-Unis incapables de souscrire une assurance santé ou de payer au prix du marché local les médicaments dont ils ont besoin en fourni une illustration utile dans cette réflexion sur l’importance de la régulation de la santé. La façon dont se déroule l’appropriation sociale des technologies n’est pas détachée non plus des formes de conditionnement auxquelles sont soumis les utilisateurs potentiels. En ce sens, il est difficile de faire abstraction des discours politicoprospectifs et politicoprescriptifs, ainsi que toutes les autres mesures incitatives déployées par les gouvernements afin de convaincre les individus, les familles et les différents groupes de la société de l’importance, sur le plan de la compétitivité et de l’épanouissement, d’adopter internet dans leurs pratiques respectives46.

  • 47  R. Tamblyn et al., « Rapport d’évaluation de l’impact du Régime général d’assurance-médicaments », (...)

33Troisièmement, l’insistance sur les responsabilités individuelles dans un contexte de marchandisation de la santé doit nécessairement être questionnée à l’aune des responsabilités collectives justement prises en charge par l’État, historiquement, afin de faire face aux inégalités sociales engendrées ou maintenues par le système économique. À cet effet, chaque nouvelle mesure gouvernementale portant sur des formes de désinstitutionnalisation, de désassurance, de privatisation, de déréglementation ou de responsabilisation financière de l’individu, dans le système de santé, mériterait d’être examinée en fonction de son incidence sur les rapports d’inégalités dans l’accès au médicament et sa signification sur le plan des droits politiques et sociaux en matière de santé. Pour comprendre l’importance d’un tel examen, on peut se référer aux travaux de Tamblyn et ses collègues qui ont permis de chiffrer l’impact d’un nouveau régime du médicament sur les personnes les plus démunies : réduction de la consommation de médicaments essentiels et augmentation du nombre de visites médicales, de visites aux urgences et d’admissions en centres hospitaliers et de soins de longue durée47.

34Enfin, quatrièmement, ces dernières réflexions nous conduisent à la question des responsabilités individuelles dans un contexte d’effritement de la puissance étatique. L’État moderne est confronté à la force des intérêts économiques et financiers tout comme à celle de la technocratie et de la science qui toutes poursuivent inlassablement leur course. Il est d’autre part confronté à l’individualisme tout comme au pluralisme caractéristiques des sociétés modernes. Dans un tel contexte marqué par une perte de repères et de valeurs partagées finit par se brouiller le sentiment du « pouvoir agir » collectif. Seule parfois semble tenir lieu de valeur cardinale la liberté de choix. Cela amène à prendre la mesure de l’important défi de la gouverne publique sur une question en apparence aussi simple que le médicament. Une simplicité d’apparence puisque le médicament, comme nous l’avons souligné d’entrée de jeu, est non seulement lié à des systèmes industriel et marchand, mais à une efficace physique et symbolique ainsi qu’à des croyances et cultures. La recherche de solutions aux problèmes de régulation du commerce en ligne du médicament nécessite selon nous de transcender les particularismes et les individualismes pour resituer l’ensemble du débat autour des risques sociaux et humains importants auxquels chacun peut être confronté. Une réactualisation de la réflexion autour de l’éthique de responsabilité sur le plan de la régulation publique peut s’avérer ici une amorce fertile pour le débat.

  • 48  H. Jonas, Le principe responsabilité, une éthique pour la civilisation technologique, Paris, Flamm (...)
  • 49  Y. Boisvert, « Éthique de société et redéfinition du politique : vers le renforcement de la démocr (...)

35Le débat s’impose, au sens d’une réflexion ouverte sur les questions fondamentales qui surgissent, à défaut de pouvoir réellement compter pour ce faire sur l’éthique des affaires et l’éthique professionnelle. Cette réflexion peut non seulement porter sur les moyens de faire face aux problèmes mais aussi sur les fins mêmes de la régulation publique du médicament. En liant de cette façon la responsabilité publique à des fins, c’est l’obligation d’agir de telle sorte que soient protégées ces fins qui devrait orienter la discussion sur les solutions aux problèmes48. Jusqu’ici, le regard a surtout porté sur les moyens : normes de bonnes pratiques, certification de sites, surveillance des sites contrevenant et bien entendu la sensibilisation du public. La volonté d’informer et d’éduquer le public apparaît symptomatique de cette tendance à miser sur l’adaptation de l’individu plutôt que de reconsidérer le changement lui-même. Miser sur l’information et l’éducation pour outiller le citoyen au commerce en ligne du médicament ne fait que ramener la possibilité d’agir au niveau du choix individuel, « le fétichisme du choix », comme l’appelle Yves Boisvert49. Alors que, face aux pressions de toutes sortes qui s’exercent sur l’individu, seule l’autorité publique permet d’agir sur les conditions mêmes d’exercice de cette précaire liberté de choix en regard du médicament.

Je remercie le Programme stratégique IRSC en analyse et évaluation des interventions en santé (ANEIS-université de Montréal) pour le financement d’une bourse postdoctorale de recherche.

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Notes

1  A. Desclaux et J. J. Lévy, « Cultures et médicaments. Ancien objet ou nouveau courant en anthropologie médicale ? », Anthropologie et sociétés, vol. 27, no 2, « Cultures et médicaments », 2003 ; J. Collin, H. Doucet, D. Lafortune, L. Monnais, M. Otero, M.-È. Blanc et M. Proulx, « Le médicament comme objet social et culturel. Recension des écrits et propositions sur les perspectives et les objets de travail à prioriser », Conseil de la santé et du bien-être, Québec, 2005 ; G. Menahem, « L’industrie pharmaceutique soumise aux logiques du capital », dans La santé mondiale, entre racket et bien public, Paris, Charles Léopold Mayer, 2004, p. 89-99.

2  Seulement deux pays industrialisés autorisent expressément la publicité directe auprès de la population, alors que des limitations sont prévues dans les autres pays comme le Canada, la France et le Royaume-Uni. G. Finlayson et R. Mullner, « Direct-to-Consumer Advertising of Prescription Drugs : Help or Hindrance to the Public’s Health ? », Journal of Consumer Marketing, vol. 22, no 7, 2005, p. 429-431.

3  T. Hall, « The Promise and Peril of Direct-to-Consumer Prescription Drug Promotion on the Internet », Journal of Health Care Law, vol. 7, no 1, 2003, p. 20.

4  Clearswift, « Stop aux vendeurs de médicaments sur Internet », Magsecurs, mars 2004, consulté le 26 avril 2006, http://www.mag-securs.com/article.php3?id_article=619, p. 22.

5  E Waack, M. E. Ernst et M. A. Graber, « Informational Content of Official Pharmaceutical Industry Web Sites About Treatments for Erectile Dysfunction », The Annals of Pharmacotherapy, vol. 38, no 12, 2004, p. 2031.

6  Ibid. ; voir aussi T. L. Bessell, C. A. Silagy, J. N. Anderson, J. E. Hiller et L. N. Sansom, « Quality of Global E-Pharmacies : Can We Safeguard Consumers ? », European Journal of Clinical Pharmacology, vol. 58, no 9, 2002, p. 567-572.

7  B. Mintzes et R. Baraldi, « La publicité directe aux consommateurs des médicaments d’ordonnance : quand la protection de la santé n’est plus une priorité », Groupe de travail sur les enjeux pour les femmes de la loi fédérale sur la santé, 2000, http://www.whp-apsf.ca/pdf/pdcmo.pdf, consulté le 18 avril 2006.

8  T. Hall, art. cité, p. 29.

9  Voir notamment R. Barrett, « What’s in a Name ? Rogue Drug Sites Sound Like the Real Thing and Look Like the Real Thing but Pose Real Risks for Consumers », Consumer Reports, 29 septembre 2003, http://www.consumerwebwatch.org/dynamic/health-investigations-whats-in-a-name.cfm, consulté le 20 avril 2006.

10  Pour les textes du British Medical Journal, voir http://bmj.bmjjournals.com/content/vol324/issue7342.

11  The President’s Report, « The Electronic Frontier : The Challenge of Unlawful Conduct Involving the Use of the Internet », A Report of the President’s Working Group on Unlawful Conduct on the Internet, mars 2000, http://www.usdoj.gov/criminal/cybercrime/unlawful.pdf, consulté le 26 avril 2006 ; Voir aussi A.-M. Savard, « Le groupe de travail présidentiel américain sur les conduites électroniques illégales. La vente électronique de médicaments d’ordonnance et de substances contrôlées », Observ@tions, centre de bioéthique, Institut de recherches cliniques de Montréal, vol. 2, no 3, juin 2000, www.ircm.qc.ca/bioethique/francais/telesante/archives/no23.html.

12  Organe international de contrôle des stupéfiants, Rapport de l’Organe international de contrôle des stupéfiants pour 2005, New York, Publication des Nations unies, 2005, p. 25.

13  Ministère canadien de la Santé, « Votre santé et vous : Achat de médicaments par l’entremise d’Internet », Ottawa, octobre 2005, http://www.hc-sc.gc.ca/iyh-vsv/med/internet_f.html, consulté le 27 avril 2006.

14  Commission européenne, La Commission met en garde contre la vente de faux médicaments sur l’Internet, Bruxelles, le 27 mars 2006.

15  T. L. Bessell et al., art. cité, p. 570.

16  IMS Health, « La croissance des ordonnances exécutées par des pharmacies de détail ralentit en 2004», Montréal, 7 mars 2005.

17  Commission européenne, op. cit.

18  Organe international de contrôle des stupéfiants, op. cit., p. 41.

19  T. L. Bessell et al., art. cité, p. 570.

20  Organe international de contrôle des stupéfiants, op. cit., p. 41.

21  Sur le nombre total de cyberpharmacies au Canada, voir Cyveillance, « Cyveillance Helps U. S. Food and Drug Administration Identify Online Pharmacy Misrepresentation », Communiqué, Arlington, 13 juin 2005, http://www.cyveillance.com/web/newsroom/press_rel/2005/2005-06-13.htm, consulté le 2 mai 2006.

22  Radio-Canada, « Les retraités américains en ont assez. Ils achètent leurs médicaments par Internet », service des nouvelles du Manitoba, 2002, www.radio-canada.ca, consulté le 26 avril 2006.

23  P. Le Goff, « Industrie pharmaceutique, prix et accès aux médicaments : un équilibre sous tension internationale », En Bref, service d’information et de recherche parlementaires, bibliothèque du Parlement, Ottawa, 3 juin 2004.

24  Organe international de contrôle des stupéfiants, op. cit., p. 41.

25  Y. Mamou, « Grâce à Internet, les Américains s’approvisionnent au Canada », Le Monde, 8 janvier 2004 ; L. Hirtzmann, « Cyber pharmacies. Des médicaments trop au net », Carnet de veille, 26 novembre 2003, http://www.inoxmedia.ca/carnet/archives/000188.html, consulté le 26 avril 2006.

26  Association des pharmaciens du Canada, « Énoncé de position sur le commerce transfrontalier de médicaments d’ordonnance », Ottawa, 2004, http://www.pharmacists.ca/content/about_cpha/who_we_are/policy_position/pdf/Position%20statementsFR.pdf, consulté le 26 avril 2006.

27  Organe international de contrôle des stupéfiants, op. cit., p. 42.

28  Cyveillance, art. cité.

29  T. L. Bessell et al., art. cité, p. 570.

30  Ministère canadien de la Santé, op. cit.

31  A.-P. Contandriopoulos, « La régulation d’un système de soins sans murs », dans J. p. Claveranne, C. Lardy, G. de Pouvourville, A.-P. Contandriopoulos et B. Experton (dir.), La santé demain : vers un système de soins sans murs, Paris, Economica, 1999, p. 87-102.

32  S. T. Menon, « Toward a Model of Psychological Health Empowerment : Implications for Health Care in Multicultural Communities », Nurse Education Today, no 22, 2002, p. 28-39 ; M. A. Zimmerman, « Psychological Empowerment : Issues and Illustrations », American Journal of Community Psychology, vol. 23, no 5, 1995, p. 581-599 ; K. R. McLeroy, D. Bibeau, A. Stecker et K. Glanz, « An Ecological Perspective on Health Promotion Programs », Health Education Quarterly, vol. 15, 1988, p. 351-378 ; F. Henwood, S. Wyatt, A. Hart et J. Smith, « “Ignorance is Bliss Sometimes” : Contraints on the Emergence of the “Informed Patient” in the Changing Landscapes of Health Information », Sociology of Health and Illness, vol. 25, no 6, 2003, p. 589-607 ; P. Salmon et G. M. Hall, « Patient Empowerment and Control : A Psychological Discourse in the Service of Medicine », Social Science & Medicine, vol. 57, no 10, 2003, p. 1969-1980 ; Y. Le Bossé, « De l’“habilitation” au “pouvoir d’agir” : vers une appréhension plus circonscrite de la notion d’empowerment », Nouvelles pratiques sociales, vol. 16, no 2, 2004, p. 30-51.

33  J. Wharf Higgins, « Citizenship and Empowerment : A Remerdy for Citizen Participation in Health Reform », Community Development Journal, vol. 34, no 4, 1999, p. 287-307 ; M. VanderPlaat,« Empowerment, Emancipation and Health Promotion Policy », Canadian Journal of Sociology, vol. 23, no 1, 1998, p. 71-90 ; C. H. Kieffer, « Citizen Empowerment : A Developmental Perspective », Prevention in Human Services, vol. 3, 1984, p. 9-36.

34  P. Miller et N. Rose, « Governing Economic Life », Economy and Society, vol. 19, no 1, 1990, p. 1-31 ; P. Higgs, « Risk, Governmentality and the Reconceptualization of Citizenship », dans G. Scambler et P. Higgs (dir.), Modernity, Medicine and Health, Londres, Routledge, 1998, p. 176-197.

35  D. Osborne et T. Gaebler, Reinventing Government : How the Entrepreneurial Spirit Is Transforming the Public Sector, New York, Addison-Wesley, 1992.

36  G. B. Peters et D. J. Savoie (dir.), Les nouveaux défis de la gouvernance, Sainte-Foy, Centre canadien de gestion et Presses de l’université Laval, 1995 ; C. Pollitt, « From There to Here, From Now Till Then : Buying and Borrowing Public Management Reforms », communication au IX Congreso Internacional del CLAD, Madrid, 3 novembre 2004.

37  C. Rouillard, É. Montpetit, I. Fortier et A.-G. Gagnon, La réingénierie de l’État : vers un appauvrissement de la gouvernance québécoise, Québec, Presses de l’université Laval, « L’espace public », 2004.

38  Department of Health, Building the Information Core : Implementing The NHS Plan, Londres, 2001 ; Department of Health, Delivering 21st Century IT Support for the NHS : National Strategic Programme, Londres, 2002.

39  P. Jon, « La commercialisation de l’État : citoyens, consommateurs et émergence du marché public », dans G. B. Peters et D. J. Savoie (dir.), op. cit., p. 49-70.

40  F. Starkey, « The “Empowerment Debate” : Consumerist, Professional and Liberational Perspectives in Health and Social Care », Social Policy & Society, vol. 2, no 4, 2003, p. 273-284 ; J. M. Anderson, « Home Care Management in Chronicillness and the Self-Care Movement : An Analysis of Ideologies and Economic Processes Influencing Policy Decisions », Advanced Nursing Science, vol. 12, no 2, 1990, p. 71-83 ; J. Goode, D. Greatbatch et al., « Risk and the Responsible Health Consumer : The Problematics of Entitlement Among Callers to nhs Direct », Critical Social Policy, vol. 24, no 2, 2004, p. 210-232.

41  G. Dworkin, « Voluntary Health Risks and Public Policy », The Hastings Center Report, vol. 11, no 5, 1981, p. 26-31.

42  M. Minkler, « Personal Responsibility for Health ? A Review of the Arguments and the Evidence at Century’s End », Health Education & Behavior, vol. 26, no 1, 1999, p. 121-140.

43  J. Collin, H. Doucet, D. Lafortune, L. Monnais, M. Otero, M.-È. Blanc et M. Proulx, art. cité, p. 33.

44  J.-G. Lacroix, B. Miège et G. Tremblay, De la télématique aux autoroutes électroniques. Le grand projet reconduit, Montréal et Grenoble, Presses de l’université du Québec et Presses universitaires de Grenoble, 1994.

45  D. I. Riddle, « Possibilités et menaces des affaires électroniques pour les PME dans les industries des sciences de la vie », ministère canadien de l’Industrie, 4 janvier 2001, http://strategis.ic.gc.ca/epic/internet/inict-tic.nsf/print-fr/it07659f.html, consulté le 26 avril 2006.

46  D. Carré et J.-G. Lacroix, La santé et les autoroutes de l’information : la greffe informatique, Paris, L’Harmattan, 2001.

47  R. Tamblyn et al., « Rapport d’évaluation de l’impact du Régime général d’assurance-médicaments », université McGill, université de Montréal, université McMaster, mars 1999.

48  H. Jonas, Le principe responsabilité, une éthique pour la civilisation technologique, Paris, Flammarion, « Champs », 1998 (5e éd.).

49  Y. Boisvert, « Éthique de société et redéfinition du politique : vers le renforcement de la démocratie », dans G. A. Legault, A. Rada-Donath et G. Bourgeault (dir.), Éthique de société : l’éthique dans les sociétés démocratiques avancées, Sherbrooke, GGC, 1999.

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Pour citer cet article

Référence électronique

Marc Lemire , « L’accès aux médicaments sur internet ou les enjeux éthiques de la responsabilisation consumériste », Éthique publique [En ligne], vol. 8, n° 2 | 2006, mis en ligne le 13 octobre 2015, consulté le 23 novembre 2017. URL : http://ethiquepublique.revues.org/1854 ; DOI : 10.4000/ethiquepublique.1854

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Auteur

Marc Lemire

Marc Lemire est chercheur postdoctoral au sein du Groupe de recherche interdisciplinaire en santé (GRIS) de la faculté de médecine de l’université de Montréal.

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