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Politiques, régulations et médicaments

La politique du médicament au Québec. Discours et enjeux éthiques

Anne-Laure Saives , Joseph J. Lévy , Catherine Garnier , Claudie Bonenfant , Christian Fisette et Milena Zajc

Résumés

L’une des stratégies de régulation des médicaments a consisté au Québec en une politique du médicament. Ce projet s’est accompagné d’une vaste consultation populaire donnant lieu à la présentation de plus de quatre-vingts mémoires provenant de différents groupes d’acteurs. L’analyse quantitative et qualitative des discours et des enjeux éthiques met en relief des tensions dans la définition d’une politique qui essaie de tenir compte des contraintes économiques et sociales pour assurer à la fois le maintien d’un secteur pharmacologique concurrentiel et des valeurs comme la responsabilité, la sécurité et l’accès universel. Le contenu des mémoires des groupes concernés fait apparaître des convergences mais aussi des positions qui reflètent leurs intérêts propres dans la chaîne des médicaments.

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Texte intégral

  • 1  C. Garnier, « La chaîne du médicament : construction d’un modèle de recherche interdisciplinaire e (...)
  • 2  La déclaration d’Helsinki, élaborée par l’Association médicale mondiale en 1964, a été depuis amen (...)

1Les médicaments occupent une place centrale dans les questions de santé des sociétés contemporaines et de nombreux débats éthiques, à la fois locaux et internationaux, accompagnent les différents moments de la chaîne des médicaments, depuis leur élaboration jusqu’à leur consommation1. Ils s’inscrivent en effet dans des contextes complexes déterminés par les intérêts contradictoires d’un grand nombre d’acteurs, depuis les compagnies pharmaceutiques, dont les intérêts économiques sont contraints par les régulations juridiques, étatiques et éthiques qui entourent la mise en marché d’un médicament, jusqu’aux consommateurs confrontés à des prescriptions nécessitant une grande rigueur d’utilisation, en passant par les médecins et les pharmaciens qui assurent la fonction décisive du diagnostic, de la prescription et du suivi de la médication. Les armatures déontologiques et éthiques qui régissent ces groupes d’acteurs renvoient à des principes à la fois internationaux et plus locaux. Ainsi, sur le plan international, le code de Nuremberg (1947), la déclaration d’Helsinki2 et la déclaration sur la bioéthique de l’Organisation mondiale de la santé (2005) régissent les actes médicaux et les modalités de protection du public. À l’intérieur même des pays, au Canada comme au Québec par exemple, l’État constitue, en raison de ses fonctions et responsabilités dans le domaine de la santé publique, de la surveillance de la mise en marché des produits médicaux et de la gestion des dépenses, une institution incontournable dans la régulation du médicament. Aux règlements administratifs fédéraux canadiens sur les aliments et les drogues (2002) et aux lois sur la santé (2001), viennent s’ajouter les codes éthiques liés à l’énoncé de politique sur l’éthique de la recherche des trois conseils de recherche nationaux (1998) ainsi que les codes déontologiques régissant la formation et les actes des professionnels de la santé.

  • 3  J. Saint-Arnaud, « Enjeux éthiques en santé publique », Cahiers de recherche éthique, vol. 22, 199 (...)
  • 4  Syndicat national de l’industrie pharmaceutique, Bon usage du médicament. Responsabilité individue (...)

2Les principes éthiques sous-jacents aux usages du médicament peuvent être associés aux principes d’autonomie, de non-malfaisance, de bienfaisance et de justice considérés comme fondamentaux dans le contexte de la santé3. La ques-tion des meilleures stratégies pour assurer le « bon usage du médicament4 » se pose donc actuellement de façon aiguë dans la mesure où les logiques économiques industrielles doivent être conciliées avec les intérêts de la santé publique, la maîtrise de la surconsommation et le bien-être des citoyens, une tâche pour le moins complexe qui nécessite un arbitrage nuancé de la part de l’administration publique.

3Face à ces défis, le gouvernement du Québec, par la voix de son ministre de la Santé et des Affaires sociales, a publié en 2004 un projet de « Politique sur l’usage optimal du médicament ». Plus de quatre-vingts mémoires ont été déposés à l’occasion de sa présentation en commission parlementaire durant l’année 2005 par des associations ou des intervenants concernés par les médicaments5.

4Cet article s’attachera, à partir de l’analyse statistique et qualitative textuelle du document de consultation (« Proposition de politique ») et des mémoires déposés, à dégager l’organisation des systèmes de valeurs qui sous-tendent le rapport au médicament dans la chaîne de sa conception à sa consommation. À partir de la confrontation de ces systèmes de valeurs entre eux, il sera possible de cerner les principaux enjeux éthiques relatifs au médicament au Québec tels qu’ils apparaissent dans le champ sociopolitique.

Le projet ministériel de « politique du médicament » au Québec

  • 6  Loi sur l’assurance médicaments, L. R. Q., chap. A-29.01, art. 51-52.1.
  • 7  Gouvernement du Québec, Politique du médicament : document de consultation, Direction des communic (...)

5Bien que le dévoilement du document final de la politique québécoise du médicament soit prévu pour l’année 2006, les premières démarches dans la mise sur pied de ce projet datent d’au moins dix ans. Ainsi, dans le texte de la Loi sur l’assurance médicaments adoptée en 1996, le législateur fait mention de l’élaboration en cours d’une politique du médicament6. C’est près de huit ans plus tard, en décembre 2004, que le document de consultation intitulé « Politique du médicament » est déposé à l’Assemblée nationale7. Sur la même lancée, l’Assemblée adopte une motion selon laquelle la Commission des affaires sociales doit assurer une consultation générale et la tenue d’auditions publiques relativement au contenu de ce document.

  • 8  Statistiques de 2003 telles que rapportées dans ibid., p. 51.
  • 9  C. Le Pen, « Le médicament en termes d’économie », dans Syndicat national de l’industrie pharmaceu (...)

6Le contexte dans lequel s’inscrit l’adoption imminente de la politique du médicament ne fait pas de doute à la lecture du document de consultation présenté par le gouvernement du Québec : la hausse du coût des médicaments et du fardeau que doit supporter le Régime général d’assurance médicaments (RGAM) semblent être à l’origine de la mise sur pied de la politique. Pourtant, du point de vue économique, la province jouit d’une industrie pharmaceutique florissante : elle accueille près de 40 % des emplois canadiens dans ce domaine, 68 % des brevets canadiens de médicaments d’ordonnance sont détenus par des sociétés établies au Québec et 42 % des dépenses canadiennes en recherche et développement sont réalisées dans la province8. Aussi, le projet de politique du médicament tente, entre autres, de concilier ces deux aspects de manière que l’optimisation de l’usage des médicaments n’affecte pas négativement le dynamisme de l’industrie pharmaceutique au Québec. On retrouve donc mise en exergue la contradiction soulignée par C. Le Pen dans son analyse du médicament entre la logique industrielle et celle de la santé publique9. L’objectif du projet de politique est de tenir compte des attentes des différents acteurs en cause et d’adopter une position commune qui puisse servir de phare relativement aux choix et aux actions à entreprendre par rapport aux questions touchant les médicaments. Bien que certaines des propositions contenues dans le document de consultation ne fassent que réaffirmer les lignes directrices ou les positions déjà soutenues par le gouvernement, la plupart d’entre elles proposent de nouvelles avenues.

7Le projet de politique du médicament comprend ainsi trente-quatre propositions réparties selon quatre axes : l’accessibilité aux médicaments, le prix juste et raisonnable, l’utilisation optimale des médicaments et le maintien d’une industrie pharmaceutique dynamique au Québec.

  • 10  A. Comte-Sponville, Le capitalisme est-il moral ?, Paris, Albin Michel, 2004, p. 69-70.
  • 11  R. Massé et J. Saint-Arnaud, Éthique et santé publique. Enjeux, valeurs et normativité, Québec, Pr (...)

8L’analyse statistique du contenu textuel 10 fait ressortir différentes catégories de discours parfois difficilement conciliables mais qui peuvent être inscrites dans les quatre ordres communs et interreliés proposés par Comte-Sponville, à savoir l’ordre économicotechnoscientifique (structuré par l’opposition du possible et de l’impossible), régulé par l’ordre juridicopolitique (légal/illégal), lui-même limité par l’ordre de la morale (le devoir, l’interdit), lequel est complété par l’ordre éthique (ordre des oppositions nature/ culture, plaisir/souffrance ; de la vérité, de la liberté, de l’humanité)10. Elles reflètent certaines valeurs définies comme justification de l’agir mises en évidence par Massé et Saint-Arnaud dans le domaine de la santé publique11.

9Parmi les quatre catégories de discours retenues, on peut dégager, en premier lieu, un discours technique-moral où prime la valeur de la responsabilité (bienveillance) visant à mettre en œuvre des actions en faveur d’une utilisation optimale du médicament par les patients avec 35,2% du corpus axé sur des propositions concrètes de mise en place d’outils de circulation de la connaissance sur les patients entre professionnels de la santé, médecins, pharmaciens, etc. Ainsi le document recommande, par exemple, de « favoriser la mise en place de moyens en vue de favoriser l’utilisation optimale comme la transmission de l’intention thérapeutique, l’envoi de profils de prescription et le projet de révision de la médication à domicile » (proposition ministérielle 19, p. 72) ; et de « faciliter la mise en place d’outils informatisés pour les cliniciens soutenant l’utilisation optimale des médicaments. […] Mettre en place différentes mesures de sensibilisation et d’information à l’utilisation optimale des médicaments adaptées et accessibles aux citoyens afin de favoriser l’adoption et le maintien d’un comportement responsable en regard de leur santé » (propositions ministérielles 21 et 22, p. 73).

10On trouve ensuite un souci de créer des lieux de socialisation et des moyens responsables d’échange de connaissances entre médecins (formation continue universitaire) et entre intervenants de la chaîne (professionnels de la santé et industrie pharmaceutique) :

11« Favoriser l’intégration du concept de l’utilisation optimale des médicaments à la formation universitaire des médecins, des pharmaciens et des autres professionnels concernés » (proposition ministérielle 23, p. 55) ;

12« Revoir le mandat, statuer sur la composition de la table de concertation et clarifier son rôle et ses responsabilités afin qu’elle devienne le forum privilégié en matière d’utilisation optimale des médicaments » (proposition ministérielle 18, p. 63) ;

13« Encourager la formation professionnelle continue et la mise en place d’un fonds particulier qui pourrait être disponible autant pour les universités que pour les associations et les ordres professionnels » (proposition ministérielle 24, p. 73) ;

14« Mettre en place un forum permanent d’échanges pour le maintien de l’équilibre entre les politiques de santé et de développement économique en rassemblant des représentants du ministère, du Ministère, du MDERR ainsi que ceux de l’industrie pharmaceutique fabriquant des médicaments innovateurs et génériques » (proposition ministérielle 34, p. 74).

15Un second axe, éthique-scientifique, se retrouve dans les discours où prime le souci de la sécurité (qui rejoint le principe de non-malfaisance) avec 27,7 % du corpus insistant sur l’affirmation de la valeur thérapeutique démontrée du médicament :

16« Choisir les médicaments qui seront inscrits à la liste sur la base des données probantes qui démontrent la valeur thérapeutique. Lorsque cette dernière est démontrée, les autres critères sont pris en considération » (proposition ministérielle 2, p. 70) ;

17« Assurer le financement public des médicaments, utilisés dans le traitement de maladies métaboliques héréditaires, uniquement pour ceux dont la valeur thérapeutique est démontrée lors de l’évaluation par le conseil du médicament » (proposition ministérielle 10, p. 71).

18On réaffirme le souci de la transparence dans l’obtention du consentement des patients en recherche clinique :

19« S’assurer que les participants à des activités de recherche soient informés du processus et des critères d’inscription des médicaments utilisés par le conseil du médicament » (proposition ministérielle 9, p. 71).

20Et on dégage les règles d’accessibilité aux médicaments dans des cas d’exception (traitement d’exception, médicaments acquis en milieu communautaire, nouveaux traitements médicamenteux).

21L’axe économique, avec 24,5 % du corpus, met l’accent sur la valeur du pouvoir (économique) en univers de concurrence et tourne autour de la hausse des prix des médicaments, actuellement fixés pour tenir compte de la situation du concurrent américain. La question des choix entre produits de marque et produits génériques est soulevée, mettant en relief les enjeux de la répartition des marchés. La constitution de la marge bénéficiaire des grossistes fait l’objet de prises de position, et des mesures fiscales pour encourager la recherche et les innovations dans le secteur pharmaceutique et biotechnologique sont proposées.

22Le quatrième axe, politique-moral, envisage la question de l’universalisme (accès équitable et raisonnable au médicament) avec 12,9 % du corpus orienté vers les questions touchant les budgets associés aux médicaments, les constats entourant la hausse du coût du régime public d’assurance sociale avec le vieillissement de la population, les enjeux relatifs à l’assurance privée. On souhaite l’extension de la gratuité des médicaments et la facilitation de l’accès aux médicaments pour les personnes âgées et les prestataires d’assistance emploi : « Il est proposé d’étendre la gratuité des médicaments aux personnes âgées assurées par le régime public qui reçoivent la prestation maximale du supplément de revenu garanti » (proposition ministérielle, p. 7).

23Devant ces propositions, comment les différents acteurs intéressés à la chaîne des médicaments ont-ils réagi ?

Les mémoires

24À la suite de la proposition de politique, plus de quatre-vingts mémoires ont été déposés à l’occasion de sa présentation en commission parlementaire durant l’année 2005 par les intervenants concernés par les médicaments. Les groupes d’acteurs les plus importants sont les associations de patients (12 mémoires) et les groupes communautaires (12 mémoires), suivis des associations d’affaires économiques et des entreprises pharmaceutiques (8 et 7 respectivement). Les groupes d’élus (1 mémoire), les entreprises de commerce en pharmacie (3 mémoires) et les syndicats (3 mémoires) sont les moins nombreux. Cette répartition suggère que ce sont les institutions directement concernées par les enjeux économiques et sociaux des médicaments qui ont déposé un mémoire, alors que les autres instances ont pris une place plus discrète dans les débats. Cette répartition se reflète dans la distribution du nombre de mots dans les corpus. Les groupes communautaires ont été les plus prolixes dans leurs mémoires (62 398 mots), suivis des associations d’affaires (54 731) et des patients (51 001).

25L’analyse statistique et qualitative des contenus textuels de l’ensemble de ces documents permet de dégager l’organisation des systèmes de valeurs qui sous-tendent le rapport au médicament dans la chaîne de sa conception à sa consommation. Ainsi, sept classes de discours ont été dégagées que nous présenterons par ordre décroissant en fonction du poids des discours selon leur taille. Elles viennent compléter ou nuancer les quatre classes de discours précédentes relevées dans le document ministériel.

26Dans la classe 1 (25 % du corpus), les chercheurs, les réseaux de recherche et les associations de patients se retrouvent dans un discours d’ordre moral et éthique qui insiste sur la nécessité de réduire les événements indésirables mais évitables associés aux médicaments, mettant en valeur le principe de non-malfaisance. La valeur de la responsabilité transparaît dans l’approche en équipes interdisciplinaires (impliquant entre autres les infirmières) de la prise en charge des patients présentée comme facilitant l’observance :

27« Selon la direction de santé publique de Montréal, un suivi rigoureux des EIM, à l’aide d’outils technologiques, pourrait permettre d’améliorer notablement les résultats. En effet, selon les estimations présentées, il y aurait 559 000 événements indésirables associés aux médicaments dont 202 400 seraient évitables. Une intervention appropriée permettrait d’éviter 80 000 visites médicales, 11 800 hospitalisations et 8 208 EIM hautement morbides ou mortels » (Ordre des infirmières et infirmiers du Québec, p. 44) ;

28« Ces centres [Ateliers/Centres d’enseignement sur les médicaments] permettraient la prise en charge de ces patients par une équipe interdisciplinaire de professionnels dans le but d’éviter les complications et d’améliorer l’observance du traitement » (Fédération des médecins résidents du Québec, p. 25)

29L’autosoin est aussi considéré comme un facteur d’amélioration de la santé et de la qualité de vie :

30« Les autosoins, qui désignent les décisions et mesures prises par une personne pour se garder en santé et prévenir ou traiter certaines maladies, constituent un élément vital et souvent sous évalué, des soins de santé. Pourtant, de plus en plus de preuves tendent à confirmer que le soutien des autosoins se traduit par une amélioration de la santé et de la qualité de vie » (Association canadienne de l’industrie des médicaments en vente libre, p. 7-8).

31La valeur de sécurité est prônée dans la dénonciation des obstacles aux traitements thérapeutiques et leur efficacité (prescription, posologie, rapidité des dépistages, rapidité d’accès aux soins, etc.), ainsi que dans l’insistance sur une approche intégrée et préventive de la santé qui privilégie des solutions informatiques de suivi des patients :

32« Notre défi consiste à trouver des façons de dériver de telles données à partir des sources présentement disponibles sans attendre que soit complétéle long processus de création, déploiement et adoption d’un hypothétique dossier patient électronique complet. Le prototype québécois de MOXXI-III a démontré la validité scientifique et l’utilité pratique d’une solution qui réunit automatiquement les données sur les médicaments, les maladies et les allergies pour permettre une approche intégrée de la prescription électronique, sans pour autant avoir besoin du dossier patient électronique complet » (Dr Tamblyn et Dr Perreault, « Vers une approche intégrée de la gestion des médicaments basée sur la sécurité, la qualité et l’utilisation optimale », p. 7) ;

33« Les outils électroniques d’aide à la décision servent d’aviseurs thérapeutiques. Ils permettent au médecin de prendre connaissance instantanément de contre-indications médicamenteuses ou d’interactions potentiellement néfastes de plusieurs médications » (Association médicale du Québec, p. 8).

34Des intervenants, partisans de la mise en place de nouvelles procédures, favorisent une meilleure sélection des médicaments adaptés aux patients :

35« Ces progrès ont ouvert de nombreuses possibilités en matière d’identification de nouvelles cibles moléculaires pour des interventions préventives et thérapeutiques et pour la conception de traitements sur mesure. Par exemple, les pathologistes peuvent utiliser de nouveaux outils d’analyse pour déterminer la composition génique des spécimens de biopsie afin de décider quel traitement sera probablement le plus efficace pour un patient donné » (BioQuébec, p. 9) ;

36« Il s’agirait du développement d’un test de dépistage du risque cardio-vasculaire. Les patients souffrant de maladies cardio-vasculaires sont souvent poly-médicamentés, ce qui accroît les risques des effets indésirables des médicaments. Cela pose un problème sérieux dans la gestion des soins des patients. Des études ont révélé que des effets indésirables sérieux peuvent survenir parmi 6,7 % de tous les patients hospitalisés, et que 0,32 % causent le décès de plus de 100 000 personnes » (Génome Québec, p. 12).

37Dans la classe 2 (18 % du discours), on trouve un discours essentiellement porté par les organismes communautaires où prime la valeur de l’universalisme (entendu au sens d’une justice sociale arbitrant équité et gratuité) avec l’injonction d’un retour à la gratuité des médicaments non seulement pour les personnes âgées et les prestataires d’assistance-emploi mais pour la catégorie étendue des patients considérés comme à faibles revenus :

38« Notre organisation estime que même dans l’état actuel des finances publiques du Québec, l’État québécois est en mesure à même les sommes prévues dans le budget alloué au secteur de la Santé et aux services sociaux de procéder immédiatement au rétablissement de la gratuité des médicaments pour les personnes à l’aide sociale sans contrainte sévère à l’emploi et les personnes âgées recevant la prestation maximale ou partielle du supplément de revenu garanti. En effet, selon l’estimation du Collectif pour un Québec sans pauvreté, notre demande pour le retour de la gratuité des médicaments pour les personnes à l’aide sociale et les personnes âgées bénéficiant du supplément partiel ou maximal du supplément de revenu garanti occasionnerait pour l’État du Québec des déboursés annuels totaux de 23 millions de dollars » (Organisation d’aide aux sans-emploi, p. 14) ;

39« Ensuite, rappelons que, dans sa plateforme électorale, le Parti Libéral s’est engagé à : “rétablir la gratuité des médicaments pour tous les prestataires de la sécurité du revenu et pour les aînés qui reçoivent le supplément de revenu”. On ne nous parle maintenant que de rétablir la gratuité pour les personnes âgées recevant le plein supplément, et c’est tout » (Projet Genèse, p. 15) ;

40« En plus d’étendre la gratuité aux personnes âgées qui reçoivent la prestation maximale du Supplément de revenu garanti (SRG), l’OIIQ recommande que l’ensemble des personnes qui reçoivent le SRG et des bénéficiaires de l’Aide sociale aient droit à la gratuité des médicaments » (Ordre des infirmières et infirmiers du Québec, p. 25).

41La classe 3 (18 % du corpus) privilégie un discours économique, quasi exclusif aux entreprises de services en santé (distributeurs-grossistes), où prime la valeur du pouvoir économique (ou plutôt de l’absence de pouvoir) avec la question de la place des grossistes dans la chaîne du médicament et de l’équité dans la constitution de leur marge bénéficiaire en regard de la prestation de service fournie (un principe de justice économique et moins social).

42La classe 4 (16 % du corpus) met en relief un discours essentiellement relayé par les syndicats professionnels médicaux affirmant l’appui unanime à la proposition de l’instrument de gouvernance qu’est la table de concertation sur l’utilisation optimale des médicaments. Ce discours insiste sur les précautions à prendre relativement à sa composition (ouverture) et à la définition de ses objectifs (qui doivent relever de la mise au point de solutions concrètes), tout autant que de son utilité comme lieu d’échange et forum privilégié de collaboration :

43« L’APES appuie : la proposition ministérielle à l’effet de revoir le mandat, statuer sur la composition de la Table de concertation et clarifier son rôle et ses responsabilités afin qu’elle devienne le forum privilégié en matière d’utilisation optimale des médicaments » (Association des pharmaciens des établissements de santé du Québec, p. 14) ;

44« La création de la table de concertation est et demeure une initiative très intéressante. Le gouvernement a autant intérêt que tous les autres partenaires qui composent cette table, à en faire un véritable forum de collaboration (GlaxoSmith-Kline, p. 14).

45La classe 5 (14 % du discours) avance un discours politico-économique essentiellement porté par les acteurs du développement économique local (associations économiques, chambres de commerce, etc.) où prime la valeur du pouvoir (économique) en univers de concurrence avec l’insistance sur la nécessité de maintenir et promouvoir des mesures incitatives pour encourager la recherche et développement pharmaceutiques et biotechnologiques pour assurer et favoriser le maintien de l’emploi dans l’industrie au Québec et au Canada et le déploiement de la grappe industrielle biopharmaceutique au Québec (principe de justice économique) :

46« Les sociétés globales implantées au Canada sont en concurrence avec d’autres centres de recherche et développement ou de production implantés à travers le monde pour les investissements et les mandats de développement de nouveaux médicaments. La capacité à justifier et à attirer les investissements dépend de la performance et de l’attrait relatif de notre marché, en particulier par rapport aux États-Unis » (Les Compagnies de recherche pharmaceutique du Canada, Rx&D, p. 31) ;

47« Tel que nous le mentionnions en introduction, le Québec recueille de loin la part la plus importante des investissements canadiens en recherche et développement pharmaceutique provenant des sociétés membres de Rx&D, soit près de 49%, ce qui est largement tributaire à l’environnement d’affaires et de politiques gouvernementales propices à l’industrie pharmaceutique innovatrice » (Les Compagnies de recherche pharmaceutique du Canada, Rx&D, p. 31).

48La classe 6 (10 % du corpus) est une mise en débat des frontières de l’ordre économique, essentiellement portée par les ordres et syndicats professionnels du milieu médical, et porte sur deux objets : les pratiques commerciales relatives aux médicaments génériques et la formation professionnelle continue.

49Ainsi, en ce qui concerne le premier point, des avis mettent en évidence la valeur d’égalité qui ressort de l’injonction à l’égalité de traitement entre entreprises pharmaceutiques innovantes et fabricants génériques relativement à la déontologie des pratiques commerciales :

50« Pourquoi une agence qui ne viserait que les pratiques commerciales des fabricants de médicaments génériques et qui exclurait du coup celles des fabricants de médicaments d’origine qui dépensent pourtant des sommes colossales en marketing à chaque année dans des types d’activités pour le moins diversifiées passant de la publicité directe à la promotion, à l’éducation médicale continue, sans parler des programmes de “recherche clinique de phase IV”, etc. ? » (Fédédration des infirmiers et infirmières du Québec, p. 27) ;

51« L’industrie du médicament générique appuie cette proposition et propose de plus que l’agence s’acquitte des tâches suivantes : élaborer un code des pratiques commerciales qui régira les relations entre les fabricants de médicaments génériques et leurs clients ; s’assurer que les fabricants de médicaments génériques respectent un niveau clairement défini de dépenses acceptables en marketing ; administrer un fonds d’éducation du public sur des questions liées à la santé publique » (Association canadienne du médicament générique (ACMG), p. 3-4).

  • 12  M. Gagné, Le droit des médicaments, Cowansville, Yvon Blais, 2005.

52On constate aussi un plaidoyer de défense de l’intégrité des acteurs et de leurs pratiques actuelles par les associations et syndicats professionnels, et donc la mise en exergue de la qualité du système normatif autorégulatoire de la chaîne du médicament12 :

53« Nous tenons à souligner que les pratiques commerciales des compagnies pharmaceutiques et la publicité entourant les médicaments sont actuellement fortement encadrées : les membres de notre association doivent respecter le Code de déontologie de Rx&D dans son esprit comme dans sa lettre » (Les Compagnies de recherche pharmaceutique du Canada, Rx&D, p. 45).

54Les valeurs de responsabilité émergent des revendications pour la mise en place d’un code d’éthique des intervenants en éducation pharmaceutique continue et reprennent les propositions gouvernementales :

55« Proposition ministérielle 24 : Encourager la formation professionnelle continue et la mise en place d’un fonds particulier qui pourrait être disponible autant pour les universités que pour les associations et les ordres professionnels. Proposition ministérielle 29 : Inciter les fabricants de médicaments innovateurs et l’Ordre des pharmaciens du Québec à collaborer pour élaborer un code d’éthique des intervenants en éducation pharmaceutique continue » (Association québécoise des pharmaciens propriétaires, p. 29).

56Néanmoins les modalités de financement de ces activités ne font pas l’unanimité :

57« Nous sommes d’accord avec les partenariats qui permettent d’encourager la formation professionnelle continue. Nous nous opposons toutefois au financement imposé d’un fonds particulier en formation professionnelle continue par nos membres ou par d’autres intervenants concernés. Nous sommes en accord avec la mise sur pied de partenariats. Nous croyons toutefois qu’ils doivent se faire sur une base strictement volontaire ou dans le contexte de partenariats entre nos compagnies membres et les organismes d’enseignement agréés par le Collège des médecins du Québec » (Les Compagnies de recherche pharmaceutique du Canada, Rx&D, p. 42).

58Enfin les valeurs d’indépendance (public/privé) et de bienveillance émergent de la revendication d’une orientation vers la « santé » et le « patient » dans le cadre des politiques de formation et non vers les « médicaments » où le risque de dépendance aux informations de l’industrie est renforcé.

59La classe 7 (9 % du corpus) contient un discours essentiellement porté par deux acteurs, les compagnies d’assurances de personnes et les organismes communautaires. Ce discours d’ordre à la fois économique et juridicopolitique, voire éthique, tente de concilier les valeurs d’universalisme et d’équité des régimes d’assurance de médicaments qui ont aussi mission d’assistance. Il soulève des débats sur l’absence d’équité (principe de justice) relativement aux équivalences de coûts pour les acteurs des régimes et de prestations pour les adhérents aux régimes d’assurance publics par opposition aux régimes d’assurance privés, de remboursement de médicaments et propose des solutions pour pallier ces manques :

60« Si nous comparons la couverture des médicaments offerts par le régime public d’assurance médicaments à celle des régimes privés, nous pouvons constater que les assurés du public paient à peu près les même primes et contributions que ceux du secteur privé. Toutefois, malheureusement, les assurés du public bénéficient d’une couverture beaucoup moins généreuse en matière d’accès aux médicaments. Or le Régime général d’assurance médicaments a été instauré en 1996 afin, précisément, d’assurer un accès équitable aux médicaments pour toute la population du Québec, sans égard à l’âge, à la maladie ou à la situation financière » (Association pulmonaire du Québec, p. 5) ;

61« Nous ne partageons pas la position de l’énoncé de politique à l’effet de tenir compte de la capacité de payer des citoyens dans l’établissement de la prime. La prime doit être le reflet du risque d’assurance uniquement alors que l’incapacité de payer la prime doit être corrigée par une assistance financière du fonds consolidé » (Association canadienne des compagnies d’assurances de personnes, p. 2-3) ;

62« Nous favorisons toute mesure qui assure aux catégories de citoyens plus démunis un accès qui tienne compte de leur capacité de payer ou, pour mieux dire, de leur incapacité de payer. Il nous semble en particulier pertinent que la partie assistance du régime soit harmonisée de manière à ne pas favoriser le transfert du régime privé vers le régime public ou vers les établissements où le médicament est administré sans frais au patient » (Ordre des pharmaciens du Québec, p. 18).

63L’analyse de la politique du médicament proposée par le gouvernement et les mémoires qui lui répondent et prennent position met en évidence les armatures éthiques et politiques qui servent de fondements aux initiatives qui se concrétiseront par l’adoption ultérieure d’un projet de loi. Ces discours reflètent les tensions existant entre les impératifs économiques, la vérification de la valeur thérapeutique des médicaments et de leur sécurité pour le public, et enfin, les principes d’universalité et d’équité visant à assurer l’accès aux médicaments par les citoyens. On note aussi que le discours du gouvernement véhicule des valeurs qui servent d’encadrement aux actions à mener. La politique proposée s’inscrit dans une série de contraintes qui délimitent les possibles en se référant à quatre types de discours articulant les valeurs d’autorité, d’équité, de planification et d’assurance. Les différentes catégories d’acteurs de la chaîne du médicament font ressortir, quant à eux, surtout les valeurs de liberté, d’égalité, d’action et de maîtrise.

64Cependant, on constate que ni la politique proposée par le gouvernement ni les mémoires ne privilégient une analyse et une critique des normes socioculturelles qui sous-tendent la consommation des médicaments et leur place centrale dans les préoccupations de santé. Ainsi, la question de la prévention et la promotion en santé ne constituent pas des enjeux relevés dans l’ensemble des discours, ce qui pourrait réduire à long terme la portée de la politique. Il serait nécessaire, cependant, de prolonger l’examen des discours sur la politique des médicaments par une analyse textuelle des débats tenus en commission parlementaire puis de la politique finale dès sa publication, ce qui permettrait de vérifier si les mémoires et les discussions en séance ont eu une incidence sur son contenu.

65Le texte du document de politique du médicament a été soumis à une analyse de contenu textuel à l’aide du logiciel d’analyse de données textuelles Alceste (analyse des lexèmes cooccurents dans un ensemble de segments de texte). La principale propriété de ce logiciel est de « quantifier un texte pour en extraire les structures signifiantes, afin de dégager l’information essentielle contenue dans les données textuelles », à partir d’une analyse multifactorielle des correspondances (M. Reinert, « Quelques interrogations à propos de l’“objet” d’une analyse de discours de type statistique et de la réponse “Alceste” », 1999, inédit). Il effectue sur le texte une analyse de classification hiérarchique décroissante pour regrouper les données textuelles en classes à partir d’un chi-deux d’association. Sur les classes obtenues de cette analyse, il effectue ensuite une analyse factorielle des correspondances pour offrir une représentation spatiale schématique des relations entre ces classes. L’analyse factorielle des correspondances vise « à rassembler en un nombre réduit de dimensions la plus grande partie de l’information initiale en s’attachant non pas aux valeurs absolues, mais aux correspondances entre les variables, c’est-à-dire aux valeurs relatives. Cette réduction est d’autant plus utile que le nombre de dimensions initial est élevé » (G. Ferréol et P. Deubel, Méthodologie des sciences sociales, Paris, Colin, 1993). Suivant cette définition, le logiciel Alceste regroupe en différentes classes la plus grande partie du contenu des discours (découpés en unités de contexte élémentaire, UCE) sur la base des correspondances entre les mots. Ainsi, chacune des classes distinguées par le logiciel est constituée d’un groupe de mots et il est possible d’en dégager un thème central, de décrire les principaux thèmes du discours analysé et d’envisager la distribution de leur espace dans le discours.

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Notes

1  C. Garnier, « La chaîne du médicament : construction d’un modèle de recherche interdisciplinaire et intégrative », dans J. J. Lévy, C. Garnier, D. Maisonneuve et H. Bilodeau, Enjeux psychosociaux de la santé, Québec, Presses de l’université du Québec, 2003, p. 221-234 ; J. J. Lévy et C. Garnier, « Éthique de la responsabilité et chaîne des médicaments : idéaux et pratique », dans É. Gagnon et F. Saillant (dir.), De la responsabilité. Éthique et politique, Montréal, Liber, 2006, p. 187-212.

2  La déclaration d’Helsinki, élaborée par l’Association médicale mondiale en 1964, a été depuis amendée sept fois (1975, 1983, 1989, 1996, 2000, 2002 et 2004). Elle touche en particulier l’obtention du consentement libre et éclairé des sujets.

3  J. Saint-Arnaud, « Enjeux éthiques en santé publique », Cahiers de recherche éthique, vol. 22, 1999, p. 132-153. Le principe d’autonomie renvoie ainsi à « une obligation prima facie de non-intervention dans les actions autonomes d’autrui » (p. 143), alors que celui de non-malfaisance constitue « une obligation prima facie de ne pas infliger de tort aux autres » (p. 143). Le principe de bienfaisance postule qu’il faut « non seulement être bienfaisant en posant des actions positives, mais encore en soupesant les bénéfices possibles par rapport aux torts susceptibles de survenir, de manière à maximiser les bénéfices et à minimiser les torts » (p. 143). Finalement, le principe de justice doit « répondre aux besoins fondamentaux des individus et des groupes, de manière impartiale » (p. 143), et on peut associer ce principe à celui de et l’accessibilité des médicaments pour tous à un prix juste.

4  Syndicat national de l’industrie pharmaceutique, Bon usage du médicament. Responsabilité individuelle et collective, John Libbey Eurotext, 1999.

5  Le projet de politique sur le médicament est disponible sur le site http://publications.msss.gouv.qc.ca/acrobat/f/documentation/2004/04-708-04.pdf. Les mémoires sont disponibles sur le site http://www.assnat.qc.ca/fra/37legislature1/commissions/Cas/depot-medicament.html.

6  Loi sur l’assurance médicaments, L. R. Q., chap. A-29.01, art. 51-52.1.

7  Gouvernement du Québec, Politique du médicament : document de consultation, Direction des communications du ministère de la Santé et des Services sociaux, Québec, 2004.

8  Statistiques de 2003 telles que rapportées dans ibid., p. 51.

9  C. Le Pen, « Le médicament en termes d’économie », dans Syndicat national de l’industrie pharmaceutique, op. cit., p. 23-31.

10  A. Comte-Sponville, Le capitalisme est-il moral ?, Paris, Albin Michel, 2004, p. 69-70.

11  R. Massé et J. Saint-Arnaud, Éthique et santé publique. Enjeux, valeurs et normativité, Québec, Presses de l’université Laval, 2003, chap. 2, p. 43-75.

12  M. Gagné, Le droit des médicaments, Cowansville, Yvon Blais, 2005.

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Pour citer cet article

Référence électronique

Anne-Laure Saives, Joseph J. Lévy, Catherine Garnier, Claudie Bonenfant, Christian Fisette et Milena Zajc , « La politique du médicament au Québec. Discours et enjeux éthiques », Éthique publique [En ligne], vol. 8, n° 2 | 2006, mis en ligne le 13 octobre 2015, consulté le 22 juin 2017. URL : http://ethiquepublique.revues.org/1848 ; DOI : 10.4000/ethiquepublique.1848

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Auteurs

Anne-Laure Saives

Anne-Laure Saives est professeure à l’École des sciences de la gestion, au département management et technologie de l’Université du Québec à Montréal.

Joseph J. Lévy

Joseph J. Lévy est professeur au département de sexologie de l’Université du Québec à Montréal

Articles du même auteur

Catherine Garnier

Catherine Garnier est professeure associée au département de kinanthropologie à l’Université du Québec à Montréal.

Claudie Bonenfant

Claudie Bonenfant est agente de recherche et membre, à divers titres, du programme CRSH (grands travaux sur la chaîne des médicaments) de l’Université du Québec à Montréal.

Christian Fisette

Christian Fisette est agent de recherche et membre, à divers titres, du programme CRSH (grands travaux sur la chaîne des médicaments) de l’Université du Québec à Montréal.

Milena Zajc

Milena Zajc est agente de recherche et membre, à divers titres, du programme CRSH (grands travaux sur la chaîne des médicaments) de l’Université du Québec à Montréal.

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