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La limite des ressources et les enjeux éthiques liés à la pratique d’urgence au Québec : réflexion critique sur les dernières décennies

Jocelyne Saint-Arnaud

Résumés

L’engorgement des salles d’urgence québécoises n’est pas un fait nouveau. Déjà, en 1985, une étude commandée par le gouvernement du Québec examinait ce problème. Presque vingt ans plus tard, la situation n’a pas changé malgré des injections ponctuelles de fonds et de louables efforts locaux dans certains milieux. Le but de cet article est d’étudier l’accessibilité aux services en situation de ressources limitées et les problèmes d’éthique que cela pose, particulièrement en termes d’équité. Bien que formellement égalitaire sous l’égide de la loi canadienne sur la santé, notre système de santé n’arrive plus à donner un service adéquat en temps opportun dans plusieurs secteurs et les problèmes d’engorgement des urgences reflètent les failles de notre système de santé soumis au rationnement des ressources financières et médicales. Face à cette situation, des choix politiques doivent être faits. Une restructuration du système de santé québécois en fonction des besoins sanitaires des malades est nécessaire, les plus urgents étant ceux qui mettent la vie en péril. Voilà pourquoi des services d’urgence adéquats constituent une priorité dans l’allocation des ressources rares en santé.

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Texte intégral

  • 1  W. O. Spitzer et C. Sicotte, Analyse statistique, opérationnelle et clinique du phénomène de l’eng (...)
  • 2  Ibid., p. 65.
  • 3  Ibid., p. 82.

1En 1985, le gouvernement du Québec a commandé une étude sur l’engorgement des urgences des centres hospitaliers montréalais. Après avoir analysé le phénomène dans neuf salles d’urgence, le rapport concluait que l’engorgement n’était pas dû au grand nombre de patients, mais à la durée de leur séjour, qui atteignait en moyenne vingt-deux heures pour les patients sur civière. L’étude avait ciblé les personnes âgées et les personnes atteintes de troubles mentaux, patients dont la durée moyenne de séjour, respectivement de vingt-huit et de trente-six heures, immobilisait les civières pour de longues périodes. Selon les rédacteurs du rapport, le problème tenait à la difficulté d’accès aux services pour ces patients en raison d’une insuffisance de ressources en centres d’hébergement et de soins de longue durée pour les personnes âgées et d’une sectorisation de la psychiatrie dans les hôpitaux de soins actifs depuis la désinstitutionnalisation dans ce secteur. Pour ces deux groupes, les services d’urgence constituaient la seule voie d’accès aux services « puisque l’admission élective de ces patients était généralement inexistante1 ». Quand on ne tenait pas compte de ces catégories de patients, la durée moyenne de séjour chutait à dix-sept heures et demie. Or les responsables du rapport jugeaient que neuf heures par patient devraient suffire, puisqu’une salle d’urgence est « un endroit de passage où les patients sont stabilisés et diagnostiqués pour être orientés rapidement vers la ressource adéquate2 ». Trop long, le taux moyen de séjour était dû « à la dynamique interne de l’hôpital et non à la demande externe3 ». Pour résoudre le problème, on recommandait donc :

  • 4  Ibid., p. 75-77.

21) d’offrir des services à l’extérieur de l’hôpital (en favorisant l’accès des personnes âgées aux centres d’hébergement et de soins de longue durée ; en créant une voie d’accès dans la salle d’urgences ou dans un autre lieu réservé pour les personnes atteintes de troubles mentaux avec un psychiatre expérimenté sur place ; en augmentant la capacité d’accueil des réseaux de soins prolongés et des services psychiatriques ; et en mettant sur pied des structures communautaires parallèles comme des soins à domicile sous supervision médicale4);

  • 5  Ibid., p. 77-83.

32) de réorganiser le fonctionnement de l’urgence (en accordant des privilèges d’admission aux omnipraticiens qui travaillent à l’urgence ; en faisant en sorte que des spécialistes soient disponibles sur place au moins seize heures par jour, sept jours par semaine ; en amenant omnipraticiens et spécialistes à collaborer sur place ; en établissant une priorité aux services de laboratoire et de radiologie pour les patients de l’urgence ; en s’assurant qu’un radiologue soit sur place vingt-quatre heures sur vingt-quatre, sept jours par semaine ; en réservant les lits aux patients provenant de la communauté desservie ; en utilisant le service ambulancier pour le retour à domicile avec surveillance médicale à bord5);

43) de modifier le mode de rémunération des médecins d’urgence en faveur d’une rémunération à la vacation ;

54) de créer un groupe de travail interspécialités pour l’étude de solutions cliniques.

  • 6  V. Lemieux, « Les politiques publiques et les alliances d’acteurs », dans V. Lemieux, P. Bergeron, (...)

6Depuis 1985, différentes solutions ont été adoptées dans certains centres : agrandissement des urgences, ce qui avait été rejeté par les auteurs du rapport ; investissements non récurrents pour ouvrir des lits dans les centres où l’engorgement ne s’est non pas résorbé mais accentué ; augmentation de la rémunération des médecins en vue d’une rétention ; création en 1990 d’un groupe tactique (GTI) composé de cadres et de professionnels de la santé dépêché sur les lieux pour examiner les problèmes d’organisation et de fonctionnement des urgences engorgées, les procédures d’admission et la gestion des lits hospitaliers6.

  • 7  Régie régionale de la santé de Montréal-Centre, Impact de la transformation du réseau montréalais (...)
  • 8  R. Pineault et P. Tousignant (dir.), Impact de la transformation du réseau montréalais sur la sant (...)
  • 9  Ibid.
  • 10  Rapport annuel, p. 43.
  • 11  R. Pineault et P. Tousignant (dir.), op. cit., p. 51.
  • 12  Ibid.

7Ces restructurations ont-elles entraîné les résultats escomptés ? Un rapport de la régie régionale de Montréal-Centre7 et le collectif de recherche8 sur lequel il s’appuie ont tenté de mesurer l’impact de la transformation du réseau montréalais sur la santé. On y apprend qu’il y a eu une hausse progressive du taux de fréquentation des urgences et que la situation s’est aggravée à la suite du virage ambulatoire des années 19909. L’augmentation a été de l’ordre de 20 % entre 1995 et 1998, avec des pointes hivernales additionnelles de 20 %, et en moyenne cent cinquante personnes occupaient une civière à l’urgence pour plus de vingt-quatre heures de manière régulière10. Le taux d’admission associée à une complication conséquente aux soins hospitaliers d’un jour est passé de 2 % en 1993-1994 à 3,7 % en 1997-1998. On note une augmentation du nombre de réadmissions après accouchement par voie naturelle et par césarienne liée à une diminution des durées de séjour de 21 % et de 17 % respectivement (2,3 % des bébés et 0,8 % des mères ont été réhospitalisés)11. Il y a eu retour à la salle d’urgence de 15 % des personnes âgées qui y avaient séjourné. On sait par ailleurs que 37 % de ceux qui se présentent à l’urgence n’ont pas de médecin de famille et qu’ils ont 2,2 fois plus de risque de revenir rapidement à l’urgence. Ces études ont montré des lacunes dans la prise en charge et le suivi de certaines catégories de patients, notamment ceux qui souffrent de déficience mentale ou qui utilisent des technologies médicales à domicile, de même que les femmes qui ont accouché et leur bébé12.

  • 13  Régie régionale de la santé de Montréal-Centre, La santé urbaine, une condition nécessaire à l’ess (...)
  • 14  J. Saint-Arnaud, « Le système de santé québécois et l’accès aux soins », Éthique publique, vol. 5, (...)
  • 15  Le Devoir, 4 et 16 janvier 2003.
  • 16  En juin 2002, une personne est décédée à cause de la fermeture de la salle d’urgence du centre hos (...)

8Malgré les efforts remarquables effectués dans certains centres pour réduire le temps d’attente et une augmentation des lits en centres hospitaliers de soins de longue durée, la fréquentation, loin de diminuer, a continué d’augmenter selon le rapport de la régie régionale de Montréal-Centre de 200213 et les problèmes majeurs soulevés par l’étude de 1985 ne sont pas réglés. L’accès aux services pour les personnes atteintes de troubles mentaux est toujours aussi difficile, notamment à cause de l’absence de structures d’accueil et de services psychiatriques adéquats dans la communauté14. On peut aussi affirmer que les listes d’attente dans de nombreux services (attente de trois mois en chirurgie cardiaque par exemple) favorisent l’accès aux soins par les salles d’urgence, que les cas d’attente pour une période de plus de quarante-huit heures sur une civière ont triplé15 et qu’il y a eu fermeture intermittente de salles d’urgence en région à cause d’un manque d’effectifs médicaux, ce qui a donné lieu à l’adoption de la loi 114 contraignant les médecins à assurer une présence médicale dans toutes les urgences québécoises16.

9En fait, il n’y a qu’à lire les thématiques du programme du sommet québécois des urgences hospitalières tenu le 17 mai 2004 pour s’en convaincre : réduction de la durée de séjour des patients psychiatriques, adaptation des urgences aux besoins des personnes âgées, amélioration de la collaboration entre les intervenants, optimisation de l’organisation du travail et de la gestion des ressources. Les problèmes sont donc non seulement toujours présents mais, depuis 1985, ils ont été amplifiés notamment par le virage ambulatoire et l’inadéquation des suivis.

Inertie des systèmes complexes

  • 17  A.-P. Contandriopoulos, « Inertie et changement », Ruptures, revue transdisciplinaire en santé, vo (...)
  • 18  L. Demers, art. cité.
  • 19  Y. Brunelle, « Inertie et changement… mais en contexte de rationnement », Ruptures, revue transdis (...)
  • 20  Depuis 1995, le Québec affecte un pourcentage décroissant de son PIB aux dépenses de santé : de 9, (...)

10Contandriopoulos17 explique les difficultés d’introduire des services de première ligne adéquats, de même que la non-instauration de la vacation pour rémunérer les médecins, par l’inertie des systèmes complexes. Car l’importance de développer des services de première ligne est présente dans le discours politique depuis la commission Castonguay-Nepveu (1970) jusqu’aux discours du ministre de la Santé Couillard (2003) en passant par le rapport de la commission Clair (2000). De même, parmi les recommandations du Conseil médical québécois (2000) apparaît la proposition d’une rémunération mixte pour les médecins de première ligne, dont une partie viendrait de l’inscription des patients auprès d’un médecin. Or cette recommandation, qui a été récemment mise en application, avait des liens de parenté avec une recommandation du rapport Castonguay-Nepveu trente ans plus tôt18. Pourtant, comme le fait remarquer à juste titre Yvon Brunelle, tout expliquer par l’inertie des systèmes complexes, c’est compter sans le rationnement opéré par tout système de soins à l’heure actuelle19. Dans ce contexte, le gouvernement du Québec a réussi non seulement à ne pas augmenter les dépenses de santé, mais encore à les diminuer20, alors que la demande et les coûts d’opération sont à la hausse, notamment à cause du vieillissement de la population, des coûts de médicaments et des techniques de pointe.

Rationnement des ressources médicales et hospitalières21

  • 21  Le rationnement désigne la limitation du financement à un niveau inférieur à celui qu’induirait le (...)

11La désinstitutionnalisation des personnes atteintes de troubles mentaux a commencé dès 1960, et elle se poursuit toujours, sans qu’on ait instauré de véritables structures de suivi dans la communauté. De même, les personnes âgées hébergées en centres d’accueil ou hospitalisées en centres de soins de longue durée ne bénéficient pas de soins psychiatriques, pas plus que les sans-abri atteints de troubles mentaux qui trouvent refuge dans les organismes communautaires et charitables. Ceux qui ont besoin de consulter rapidement un psychiatre doivent le faire par l’entremise des urgences.

  • 22  L. Demers, art. cité, p. 270.
  • 23  Entre 1993 et 1998, il y a eu une augmentation des chirurgies d’un jour qui sont passées de 47 % à (...)
  • 24  Entre 1995 et 1998, le budget des hôpitaux de courte durée a été réduit de 16 % et le nombre de li (...)

12On a commencé à réduire progressivement le nombre de lits en centres hospitaliers de courte durée dès 197622. Par la suite, il y a eu le virage ambulatoire23, au cours duquel les budgets des hôpitaux de courte durée ont diminué24. S’ajoutent des restrictions sur des achats et l’utilisation d’équipement de pointe, de même qu’une réduction dans l’utilisation de médicaments coûteux. De 1995 à 1997, on ferme huit hôpitaux dans la seule région de Montréal, sept salles d’urgence et on a changé la vocation d’un hôpital. Enfin, il y a eu réduction du personnel par le moyen d’incitatifs à la retraite durant la même période.

13Ces restrictions contribuent à créer des listes d’attente notamment dans les services d’urgence et de cardiologie et entraînent du mécontentement chez les médecins, qui refusent de modifier leurs décisions cliniques pour des raisons d’ordre économique. Il faut comprendre qu’en matière de traitement les intérêts des médecins vont généralement de pair avec les intérêts des patients.

  • 25  L. Demers, art. cité.

14Depuis l’étatisation des services de santé, l’État québécois a adopté des séries de mesures législatives et budgétaires visant à contrôler l’exercice de la médecine dans le but de freiner l’accroissement des coûts du système de santé. En 1976, une entente entre le gouvernement et les fédérations médicales assujettit leur rémunération à des objectifs tarifaires négociés et à un plafond trimestriel de revenus pour les omnipraticiens qui sera aussi imposé aux spécialistes en 1995. En 1998-1999, les médecins québécois dont les revenus sont tirés de la rémunération à l’acte ont les revenus les plus bas au Canada25.

  • 26  Ibid.
  • 27  De 1993 à 1997, le départ de médecins québécois pour une autre province et pour l’étranger représe (...)
  • 28  Ibid.

15De plus, le gouvernement détermine le nombre de médecins, leur profil de formation et leur répartition sur le territoire. En 1980, le gouvernement intervient pour fixer le nombre de médecins ayant un diplôme étranger pouvant pratiquer au Québec (ce nombre était de 25 en 1988, il a été réduit à 2 en 1997 pour être porté à 21 en 1999) et les places disponibles dans les facultés de médecine et en résidence (640 admissions en 1981, 406 de 1996 à 1998 puis remontant graduellement à 556 en 2001)26. Ces nombres sont fixés par décret depuis 1994. Comme il faut compter huit ans pour former un nouveau médecin, nous n’avons pas encore atteint le creux de la vague, surtout si l’on ajoute à cela les conséquences des retraites anticipées et le départ de certains médecins québécois à l’étranger27. On a restreint aussi le nombre de résidents en spécialités pour réduire les coûts et renforcer les services de première ligne. Or les spécialités se sont multipliées ; elles sont maintenant au nombre de trente-cinq, dont certaines sont plus sollicitées à cause de la prévalence de certaines maladies comme les cancers et les maladies rénales, d’une part, et le vieillissement de la population, d’autre part. On constate donc un manque de médecins de famille et de certains types de spécialistes, comme des chirurgiens, des anesthésistes, des radiologues, des radio-oncologues, des néphrologues, ces derniers étant particulièrement requis par l’augmentation des cancers et des maladies rénales. La pénurie que l’on trouvait autrefois dans les régions éloignées frappe aussi maintenant les régions dites universitaires28. Et même si les statistiques indiquent que le Québec comptait 214 médecins par 1 000 habitants en l’an 2000, c’est-à-dire 106 omnipraticiens et 108 spécialistes, là où, dans l’ensemble des provinces canadiennes, ces taux sont respectivement de 187 par 1 000 habitants, dont 94 omnipraticiens et 93 spécialistes, il semble que les données québécoises incluent des médecins qui ne sont pas actifs.

  • 29  Cité dans ibid.

16Le manque de médecins s’expliquerait par un changement dans les pratiques médicales, la féminisation de la profession, qui est plus grande au Québec que dans les autres provinces, et les contraintes budgétaires imposées aux établissements (chirurgiens qui ne peuvent opérer à la suite des fermetures de salles opératoires). Selon Chan29, le ratio médecin/ population a diminué de 5,1 % au Canada de 1993 à 2000 en raison des facteurs énumérés plus haut et il y a une augmentation des médecins âgés due principalement aux réductions des entrées en médecine entre 1994 et 2001. Quand les cohortes des années 1970 prendront leur retraite, la pénurie s’accentuera.

17Il est clair que le manque de médecins a un impact sur la pratique d’urgence et que, pour bon nombre de patients, les urgences hospitalières sont la seule porte d’entrée du système de santé et d’accès à la deuxième ligne. D’autre part, en surveillant la pratique médicale pour diminuer les coûts du système et en écartant les médecins de la gestion hospitalière, on a créé des conditions d’affrontement plutôt que de mettre en place les conditions d’un partenariat nécessaire à la mise en place de solutions à long terme.

Conséquences de la priorité accordée aux contraintes financières

  • 30  C. Schneider-Bunner, op. cit., p. 119.
  • 31  Ibid., p. 222.

18Les problèmes suscités par l’accessibilité aux services d’urgence sont d’abord et avant tout de l’ordre de l’équité. La justice comme équité est respectée, selon Schneider-Bunner30, lorsque l’accès aux soins est déterminé par le besoin et non par des caractéristiques personnelles (respect des directives de soin, habitudes de vie, détermination, etc.), par des facteurs structurels (localisation des services) ou par des facteurs sociaux (âge, lieu de résidence, statut social). Quand les listes d’attente s’allongent, ce qui est une conséquence de la limite des ressources31, ceux qui ont besoin de traitement utiliseront tous les moyens possibles pour arriver à leur fin et ce n’est pas équitable que certains parviennent en haut de la liste pour des raisons autres que médicales.

19En quoi consistent les besoins ? Ils doivent d’abord être distingués des préférences, qui sont subjectives et illimitées. Les besoins sont mesurés par l’état de santé, tel qu’éprouvé par le patient et évalué par les professionnels de la santé, ce qui leur confère une objectivité. Ils ne sont donc pas illimités – c’est la création de techniques d’évaluation, de prévention et de traitement pour répondre aux besoins qui peut être illimitée et coûteuse. Les besoins constituent un critère égalitarien de justice distributive, par opposition au marché, qui correspond au degré zéro d’équité, et au mérite, qui n’est pas un critère objectivable dans le domaine de la santé. Pour être équitable, le système de santé doit non seulement répondre aux besoins (critère de justice matérielle), mais aussi aux critères de justice formelle.

  • 32  C. Perelman, « De la justice », Justice et raison, Bruxelles, Presses de l’université de Bruxelles (...)
  • 33  J. Saint-Arnaud, art. cité.

20Selon la justice formelle, les êtres d’une même catégorie essentielle doivent être traités de la même façon32. Elle impose des conditions d’impartialité : d’abord, qu’il existe des règles de distribution ; ensuite, que celles-ci soient, d’une part, les mêmes pour un même type d’affection et, d’autre part, qu’elles soient connues et appliquées de la même façon33. Elle impose aussi une égalité de considération, ce qui signifie que, indépendamment de leur type d’affection, les malades ont un droit égal au traitement approprié. À cet égard, notre système de santé étatisé répond aux critères de justice formelle d’une bien meilleure façon qu’un système de santé qui fait une place au marché.

  • 34  A. Maoni, « Les normes centrales et les politiques de santé », dans C. Bégin, P. Bergevin, P. Gerl (...)
  • 35  Cet accès plus rapide pour les mieux nantis existe déjà pour certains examens effectués en cliniqu (...)

21Pour vérifier si notre intervention de soin est équitable, la distinction entre égalité devant la loi et égalité dans la loi est utile. L’égalité devant la loi est acquise par le moyen de la loi canadienne sur la santé de 1985. Cette loi est la même pour tous les citoyens canadiens en ce qu’elle impose une accessibilité aux services médicalement nécessaires, la gestion publique, l’intégralité, l’universalité et la transférabilité des services. Elle s’applique à tous les services offerts en milieu hospitalier, aux frais médicaux peu importe le lieu où les soins sont dispensés, et aux services sociaux, cette dernière caractéristique étant propre au Québec34. Sont prohibés la surfacturation, les hôpitaux privés et le ticket modérateur parce que ces mesures introduiraient une inégalité devant la loi, les mieux nantis obtenant un accès plus rapide aux soins35. Cependant, les conditions de justice comme équité ne sont pas remplies si la population n’obtient pas le soin requis en temps opportun, ce qui relève de l’égalité dans la loi. Si des délais trop longs risquent d’entraîner des séquelles irréversibles, voire la mort, le système de santé ne respecte plus les fins pour lesquelles il a été instauré, ni l’idéal égalitaire qu’il promeut. Si les listes d’attente dans les différents services s’allongent et que les cas dits « électifs » doivent s’aggraver au point de devoir être traités en urgence, le système de santé ne remplit plus adéquatement sa finalité qui est de prévenir, guérir et soigner, et il devient inéquitable.

  • 36  J. Elster, « Éthique des choix médicaux », dans E. Elster et N. Herpin (dir.), Éthique des choix m (...)

22L’équité horizontale implique que les personnes ayant un même besoin (chirurgie cardiaque, par exemple) soient traitées également. L’âge, la santé mentale ou toute autre caractéristique non pertinente en fonction des buts poursuivis par le traitement ne doivent pas servir de critères d’exclusion, ce qui équivaudrait à une discrimination injustifiée, parce que non fondée médicalement. En lien avec le traitement donné en urgence, les personnes âgées et les personnes atteintes de troubles mentaux ont aussi besoin des services d’urgence et il serait discriminatoire de les leur refuser. L’équité verticale implique que les personnes ayant des besoins différents soient traitées différemment, c’est-à-dire que ceux dont le besoin est plus grand soient traités en priorité. Le besoin plus grand correspond au plus bas niveau de bien-être36. Il est donc important d’effectuer un triage, ce que font depuis longtemps les services d’urgence, plutôt que de fonctionner par liste d’attente, qui est une mesure formellement égalitaire, c’est-à-dire impartiale, mais qui ne tient pas compte du plus grand besoin. Si des personnes meurent faute d’avoir vu un médecin à temps en salle d’urgence, le service devient inéquitable. De ce point de vue, ne considérer pour régler les problèmes des urgences que les patients sur civières est incomplet, puisque le problème pour les équipes de soin concerne aussi un fort pourcentage de patients ambulatoires. Dans les deux catégories, patients sur civières et patients ambulatoires, il y a des patients qui ne devraient pas être là, soit parce qu’ils auraient dû être admis comme patients électifs, ce qui n’a pas eu lieu à cause des trop longues listes d’attente dans certains services, soit parce qu’ils n’ont pas de médecins de famille, ou encore parce que leur médecin leur a conseillé d’aller à l’urgence pour avoir un accès plus rapide aux soins de deuxième ligne, etc.

  • 37  T. L. Beauchamp et J. F. Childress, Principles of Biomedical Ethics, New York et Toronto, Fifth Ed (...)

23Si les urgences n’arrivent pas à donner un service adéquat en temps opportun, non seulement le principe de justice en tant qu’équité n’est pas respecté, mais encore les exigences morales des principes du respect de l’autonomie de la personne, de bienfaisance et de non-malfaisance37 peuvent difficilement être respectés dans tous les cas. En effet, comment pratiquer des soins centrés sur le patient en termes d’information, d’écoute et de respect de ses volontés et des buts qu’il poursuit dans des conditions où le temps, le personnel et les espaces sont limités et où doivent se prendre des décisions de vie et de mort ? Comment respecter l’intimité de la personne et la confidentialité des données personnelles dans des endroits exigus et ouverts à tous ? Comment évaluer de manière adéquate les bénéfices et les torts des options de soins et de traitements de manière à maximiser les bénéfices et réduire au minimum les torts (ce qui relève de l’application des principes de bienfaisance et de non-malfaisance) ? Et comment respecter les normes déontologiques et juridiques dans ces conditions ? Les risques d’erreur sont grands et les praticiens auront tendance à se protéger davantage en prescrivant plus de consultations et de tests que nécessaires, à être plus interventionnistes, ce qui va à l’encontre d’une saine économie des ressources.

Pour une solution d’ensemble

24Pour remédier à la situation, différentes solutions sont avancées : mieux former les omnipraticiens et les urgentologues, intensifier leur formation en éthique, développer et utiliser des technologies comme le dossier informatisé et le traitement à distance, développer des réseaux de soins intégrés, mieux tenir compte des prescriptions médicales quant à la non-réanimation et aux niveaux de soins effectués en CHSLD ou à domicile, etc. Mais ce ne sera pas suffisant.

  • 38  Régie régionale de la santé de Montréal-Centre, Rapport annuel sur la santé de la population, op. (...)
  • 39  L. Demers, art. cité ; J. Saint-Arnaud, art. cité ; Commission Clair (2000).
  • 40  V. Lemieux, art. cité, p. 36.
  • 41  M. Clavet, R. Côté et T. Duperré, art. cité, p. 394.
  • 42  P. Lehoux et R. N. Battista, « Évaluation des technologies de la santé au Québec : bilan et défis  (...)

25Ces solutions, comme celles qui ont été préconisées par le passé, sont de l’ordre de la gestion et du fonctionnement de l’urgence, elles ne considèrent pas le problème de fond qui concerne l’ensemble du système de santé. « La performance des services d’urgence est, plus que toute autre, un indice révélateur de la dynamique d’ensemble du réseau des services de santé, de même que dans une certaine mesure des services sociaux disponibles dans la communauté […] ce qui se passe dans la salle d’urgence est tributaire de ce qui se fait – ou ne se fait pas – avant l’hôpital, à l’hôpital et après l’hôpital38. » Or, d’une part, il n’y a pas eu de réforme du système de santé en amont et en aval de l’hôpital ; on s’est contenté d’effectuer un rationnement plutôt qu’une rationalisation des ressources39. D’autre part, comme l’écrit Lemieux40, les efforts ont été consacrés à l’amélioration du mode de gestion des urgences et des hôpitaux. Le modus vivendi était et est toujours : faire plus avec moins. Cependant, les dépenses vont continuer à augmenter. Les salaires des médecins ne constituent pas les seuls postes budgétaires très coûteux. Depuis 2000, le coût des médicaments est plus élevé que la rémunération des médecins ; il correspond à 16,9 % des dépenses de santé par rapport à 11,7 % pour la rémunération médicale et augmente de 20 % par année41. C’est sans compter le coût des technologies qui, selon Lehoux et Battista42, sont le principal facteur d’accroissement des dépenses en santé.

  • 43  Mais même quand les fondations paient les nouveaux appareils, le système de santé est incapable da (...)

26Plusieurs indicateurs nous montrent le piètre état de notre système de santé et les conséquences malheureuses et souvent économiquement coûteuses de la limitation des ressources : longues listes d’attente pour certains traitements, tests et examens ; traitements hors frontières ou hors régions en oncologie ; manque de personnel, notamment des médecins de pratique générale et de certaines spécialités, de même que d’infirmières expérimentées ; épuisement du personnel et augmentation des erreurs et des poursuites ; recours à des services de charité43 et au bénévolat ; implication des proches dans les soins à domicile et en milieu hospitalier ; manque de suivi et de coordination dans les soins ; ré-hospitalisations dans le cadre du virage ambulatoire ; solutions à la rareté des ressources non sécuritaires pour les patients (cathéters jetables qu’on réutilise quatre ou cinq fois, stérilisations rapides ou mal effectuées, prothèses de moins bonne qualité, etc.), etc.

27Face à cela, le statu quo n’est plus possible. Les salles d’urgence sont actuellement le dernier rempart contre les multiples défaillances de notre système de santé. Le personnel soignant, loin d’être à blâmer, devrait pouvoir bénéficier des meilleures conditions pour effectuer un travail qui, même dans des conditions optimales, a la lourde responsabilité de résoudre des problèmes de santé complexes en un court laps de temps.

28La situation comporte de nombreux problèmes d’éthique, principalement des problèmes d’équité. En effet, si l’égalité d’accès aux soins, respectant tant les critères de justice formelle que le critère de justice matérielle, ne peut être maintenue à cause de la limite des ressources tant financières qu’humaines, ce sont les assises mêmes de notre système de santé qui sont ébranlées. En un mot, si le système de santé ne peut plus remplir sa finalité qui est de rétablir ou de maintenir un niveau de santé individuelle ou collective affecté ou menacé par des facteurs internes ou externes, si le service rendu devient une menace pour la santé à cause de la limite des ressources, des choix politiques devront être faits. Actuellement, les circonstances font que ce sont les praticiens de toutes les disciplines de la santé qui ont le fardeau de faire les choix difficiles, alors que tous les niveaux décisionnels (micro, méso et macro) devraient y être impliqués.

29Une solution apparaît donc incontournable. Il s’agit d’une restructuration complète, une réforme en profondeur de notre système de santé non pas essentiellement fondée sur une finalité économique de gestion (aspect qui n’est certes pas à négliger), mais plutôt sur une finalité économique d’allocation des ressources, elle-même axée sur les finalités du soin. Si les budgets de la santé ne permettent plus de répondre aux besoins (ou, en langage économique, de répondre à la demande), des choix doivent être faits, établissant des priorités en termes de soins de base offerts à tous. Cette réforme, à laquelle il serait souhaitable que les praticiens participent, devrait revoir les sources de financement, l’offre de services, les assises beveridgiennes de notre système hospitalier, le rapport entre le curatif et le préventif, de manière que l’allocation des ressources sanitaires soit faite en fonction des besoins prioritaires, c’est-à-dire ceux qui menacent directement la santé, voire la vie des citoyens. De ce point de vue, les services d’urgence et les autres services de première ligne sont les premiers concernés.

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Notes

1  W. O. Spitzer et C. Sicotte, Analyse statistique, opérationnelle et clinique du phénomène de l’engorgement des salles d’urgence des centres hospitaliers de courte durée de la région montréalaise (06A), Montréal, université McGill, mai 1985, p. 66.

2  Ibid., p. 65.

3  Ibid., p. 82.

4  Ibid., p. 75-77.

5  Ibid., p. 77-83.

6  V. Lemieux, « Les politiques publiques et les alliances d’acteurs », dans V. Lemieux, P. Bergeron, C. Bégin et G. Bélanger (dir.), Le système de santé au Québec. Organisations, acteurs et enjeux, Québec, Presses de l’université Laval, 2003, p. 119-143.

7  Régie régionale de la santé de Montréal-Centre, Impact de la transformation du réseau montréalais sur la santé. Rapport annuel sur la santé de la population, Direction de la santé publique, gouvernement du Québec, 2000, p. 39 et 43.

8  R. Pineault et P. Tousignant (dir.), Impact de la transformation du réseau montréalais sur la santé, collectif de recherche, Direction de la santé publique, gouvernement du Québec, 2000, p. 14 et 51.

9  Ibid.

10  Rapport annuel, p. 43.

11  R. Pineault et P. Tousignant (dir.), op. cit., p. 51.

12  Ibid.

13  Régie régionale de la santé de Montréal-Centre, La santé urbaine, une condition nécessaire à l’essor de Montréal, Rapport annuel 2002 sur la santé de la population, Direction de la santé publique, gouvernement du Québec, 2002.

14  J. Saint-Arnaud, « Le système de santé québécois et l’accès aux soins », Éthique publique, vol. 5, no 1, printemps 2003, p. 112-120.

15  Le Devoir, 4 et 16 janvier 2003.

16  En juin 2002, une personne est décédée à cause de la fermeture de la salle d’urgence du centre hospitalier du Centre-de-la-Mauricie. La loi spéciale adoptée le 31 décembre 2002 oblige les médecins inscrits sur une liste constituée par le département régional de médecine générale de Montréal à dispenser des services en salles d’urgence sous peine de sanctions pécuniaires (L. Demers, « La profession médicale et l’État », dans V. Lemieux et al. (dir.), op. cit., p. 293).

17  A.-P. Contandriopoulos, « Inertie et changement », Ruptures, revue transdisciplinaire en santé, vol. 9, no 2, 2003, p. 4-31.

18  L. Demers, art. cité.

19  Y. Brunelle, « Inertie et changement… mais en contexte de rationnement », Ruptures, revue transdisciplinaire en santé, vol. 9, no 2, 2003, p. 33.

20  Depuis 1995, le Québec affecte un pourcentage décroissant de son PIB aux dépenses de santé : de 9,7 % en 1997, il était passé à 9,3 en 2000. Depuis 1998, les dépenses per capita du Québec, moindres que celles de toutes les provinces maritimes, sont inférieures de près de 12 % à la moyenne canadienne (M. Clavet, R. Côté et T. Duperré, « L’évolution du financement des dépenses québécoises en services de santé », dans V. Lemieux et al. (dir.), op. cit., p. 375-411).

21  Le rationnement désigne la limitation du financement à un niveau inférieur à celui qu’induirait le jeu de l’offre et de la demande et de l’inflation. Par opposition, la rationalisation renvoie à la modification de l’éventail de services et les façons dont ils sont rendus selon des principes d’efficacité, de pertinence et d’efficience (L. Demers, art. cité, p. 269). Schneider-Bunner discute de l’effet anti-égalitariste du rationnement : l’insuffisance quantitative (nombre de médecins, de lits hospitaliers, d’appareils) et qualitative (organisation, formation, manque d’efficacité) se traduit par de longues listes d’attente et même parfois par l’inexistence de prestations (C. Schneider-Bunner, Santé et justice sociale. L’économie des systèmes de santé face à l’équité, Paris, Economica, 1997, p. 221-222).

22  L. Demers, art. cité, p. 270.

23  Entre 1993 et 1998, il y a eu une augmentation des chirurgies d’un jour qui sont passées de 47 % à 73 % et une diminution tant des interventions chirurgicales (passant de 221 603 à 190 212) que de la durée moyenne de séjour qui est passée de 8,6 en 1993-1994 à 7,3 en 1998-1999 pour atteindre 6,8 en 2002.

24  Entre 1995 et 1998, le budget des hôpitaux de courte durée a été réduit de 16 % et le nombre de lits de 28 %. En 1997-1998, 40 % des infirmières de cinquante ans et plus ont opté pour un départ volontaire et 4 % des médecins entre 1993 et 1997 (Régie régionale de la santé de Montréal-Centre, op. cit., p. 9-10). Pour faire face à la baisse des paiements de transfert et freiner son déficit le gouvernement du Québec a réduit de 2,2 milliards le budget de la santé entre 1997 et 2000 (N. Nakhli, « La limitation des ressources, quel impact sur le droit à l’accessibilité aux services de santé ? », Dire, vol. 10, no 2, 2001, p. 28-29).

25  L. Demers, art. cité.

26  Ibid.

27  De 1993 à 1997, le départ de médecins québécois pour une autre province et pour l’étranger représente respectivement 2,6 % et 1,7 % de l’effectif médical. De 1996 à 2000, le Québec aurait perdu 371 médecins au profit des autres provinces canadiennes et 282 au profit de l’étranger (L. Demers, art. cité, p. 290).

28  Ibid.

29  Cité dans ibid.

30  C. Schneider-Bunner, op. cit., p. 119.

31  Ibid., p. 222.

32  C. Perelman, « De la justice », Justice et raison, Bruxelles, Presses de l’université de Bruxelles, 1972, p. 9-80.

33  J. Saint-Arnaud, art. cité.

34  A. Maoni, « Les normes centrales et les politiques de santé », dans C. Bégin, P. Bergevin, P. Gerlier-Forest et V. Lemieux (dir.), Le système de santé québécois. Un modèle en transition, Montréal, Presses de l’université de Montréal, 1999.

35  Cet accès plus rapide pour les mieux nantis existe déjà pour certains examens effectués en clinique privée et payés par des assurances privées. Il existe aussi un accès plus rapide aux soins hospitaliers pour ceux qui arrivent à passer devant les autres inscrits sur la liste par les pressions qu’ils exercent.

36  J. Elster, « Éthique des choix médicaux », dans E. Elster et N. Herpin (dir.), Éthique des choix médicaux, Arles, Actes Sud, 1992, p. 15.

37  T. L. Beauchamp et J. F. Childress, Principles of Biomedical Ethics, New York et Toronto, Fifth Edition et Oxford University Press, 2001.

38  Régie régionale de la santé de Montréal-Centre, Rapport annuel sur la santé de la population, op. cit., p. 42.

39  L. Demers, art. cité ; J. Saint-Arnaud, art. cité ; Commission Clair (2000).

40  V. Lemieux, art. cité, p. 36.

41  M. Clavet, R. Côté et T. Duperré, art. cité, p. 394.

42  P. Lehoux et R. N. Battista, « Évaluation des technologies de la santé au Québec : bilan et défis », dans V. Lemieux et al. (dir.), op. cit., p. 436.

43  Mais même quand les fondations paient les nouveaux appareils, le système de santé est incapable dans de nombreux cas d’en défrayer le fonctionnement.

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Pour citer cet article

Référence électronique

Jocelyne Saint-Arnaud , « La limite des ressources et les enjeux éthiques liés à la pratique d’urgence au Québec : réflexion critique sur les dernières décennies », Éthique publique [En ligne], vol. 8, n° 2 | 2006, mis en ligne le 13 octobre 2015, consulté le 27 mars 2017. URL : http://ethiquepublique.revues.org/1845 ; DOI : 10.4000/ethiquepublique.1845

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Auteur

Jocelyne Saint-Arnaud

Jocelyne Saint-Arnaud est chercheuse associée au centre de recherche de l’institut universitaire de gériatrie de Montréal et professeur titulaire d’éthique à la faculté des sciences infirmières de l’université de Montréal.

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