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Prescription et usages sociaux

Médicaments et prison

Anne Lécu

Résumés

Il est intéressant de mener une réflexion sur les médicaments en prison à partir de l’étude du vocabulaire qui les entoure. Ce travail mène à constater qu’il évoque le respect de la loi et la contrainte qui y est attachée. La prescription, synonyme de règle dans le domaine religieux puis médical, renvoie à la question du pouvoir médical. On demande au médecin de prescrire des antidotes à la souffrance carcérale, mais est-ce bien là son rôle ? La délivrance, c’est avant tout la libération, la mise au monde. Mais qu’en est-il d’une délivrance sans libération ? Peut-on être autonome dans la prise d’un traitement si l’on n’est pas libre ? L’observance renvoie ici au contrôle. Dans ces conditions, le médicament en milieu fermé ne devient-il pas une sorte de monnaie d’échange ? Comment faire pour s’assurer que l’usage des prescriptions ne soit pas (trop) détourné tout en préservant la confiance sans jugement que les personnes incarcérées attendent des soignants ? D’où cette ultime question : est-il possible de soigner en prison ?

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Texte intégral

1Les médicaments en prison posent quelques questions spécifiques, qui apparaissent dès que l’on s’attarde à examiner attentivement, en français, le vocabulaire qui entoure la prescription médicale. En faisant ce détour, ce n’est pas sans surprise que nous constaterons que ce vocabulaire a quelque consonance avec le langage législatif car il tourne, en grande partie, autour de l’impératif du respect de la loi et de la contrainte qui y est attachée. Nous pourrions ainsi repérer trois grands moments : la prescription (ou l’ordonnance), la délivrance et l’observance, qui organiseront notre propos, après une courte introduction sur l’organisation des soins en prison telle qu’elle existe aujourd’hui.

Les soins en prison

  • 1  Loi no 94-43 du 18 janvier 1994 relative à la santé publique et sa protection sociale, et le décre (...)
  • 2  Circulaire d’application de la loi 45 DH/DGS/DSS/DAP du 8 décembre 1994.
  • 3  Lire en particulier la récente (et sans appel) Étude sur l’accès aux soins des personnes détenues, (...)

2La loi du 18 janvier 19941, relative aux soins en milieu pénitentiaire et à la protection sociale des détenus a désormais douze ans. Cette loi, en créant les unités de consultations et de soins ambulatoires (soins somatiques et soins psychiatriques dépendant d’un service médicopsychologique régional), était riche de bonne volonté, puisque son objectif affiché était « d’assurer aux détenus une qualité et une continuité de soins équivalents à ceux offerts à l’ensemble de la population2 ». Les moyens pour ce faire étaient double : d’une part transférer la responsabilité des soins du ministère de la Justice à celui de la Santé ; d’autre part, assurer la protection sociale des détenus en les inscrivant systématiquement à la sécurité sociale. Concrètement, chaque établissement pénitentiaire signe une convention avec un hôpital de proximité, et les soignants sont des salariés de cet hôpital. L’intuition généreuse de cette loi était de faire « entrer l’hôpital en prison », puisqu’il semblait bien difficile pour les prisonniers d’aller à l’hôpital. L’épidémie de sida n’était pas pour rien dans cette prise de conscience. Il s’en est ensuivi une augmentation des effectifs de soignants et en particulier d’infirmières, mais aussi de pharmaciens et de médecins. Douze ans après, même si beaucoup de choses ont changé, l’enthousiasme est retombé car beaucoup reste à faire et nous sommes loin du compte3 quant à la « continuité de soins équivalents à ceux offerts à l’ensemble de la population », mais là n’est pas notre sujet de réflexion.

3Un des domaines où la loi a été fort bénéfique est la délivrance des médicaments. Auparavant, les infirmières les préparaient dans des fioles, les comprimés étaient écrasés, dilués, mélangés, sans grande attention aux possibles changements galéniques et aux interactions qui pouvaient se produire dans la fiole. Ils étaient distribués par les surveillants. Le principe de la fiole visait à éviter le trafic et les surdosages. Désormais, c’est le préparateur qui délivre le traitement, dans ses blisters, lesquels sont portés en cellule dans des enveloppes opaques, et distribués par les infirmières et les préparateurs en pharmacie. Dans la maison d’arrêt où je travaille, le prescripteur précise sur son ordonnance s’il souhaite que la délivrance soit journalière, bihebdomadaire ou hebdomadaire. Chaque semaine, il reçoit un « récapitulatif » des traitements prescrits afin qu’il puisse revoir en consultation les personnes dont les traitements s’arrêtent. Les pharmaciens travaillent en interface avec l’hôpital, étudient les marchés, choisissent certaines molécules plutôt que d’autres, du fait du milieu spécifique (et mal connu) qu’est la prison.

  • 4  Statistiques du ministère de la Justice au 1er janvier 2005, accessible sur le site : www.justice. (...)

4Outre les problèmes que nous allons évoquer plus bas, un des points noirs de ce système, en maison d’arrêt, est le moment de la sortie : en effet, les maisons d’arrêt accueillent en leurs murs des personnes jugées dont le reliquat de peine est inférieur à un an, et des personnes en attente de jugement, prévenues. Si ces dernières sont remises en liberté en attendant leur jugement, leur sortie (qui peut avoir lieu en fin de soirée quand le fax du palais de justice « tombe ») est absolument imprévisible. À titre d’exemple, 47 % des femmes incarcérées sont prévenues4, et, en maison d’arrêt, la proportion atteint plus de 60 % de prévenues. La continuité des soins, et en particulier celle des traitements, peut alors être mise à mal.

5Le décor étant planté, nous pouvons essayer de mieux comprendre quelques-uns des nombreux enjeux que soulèvent les médicaments en prison. Le propos sera organisé autour de trois moments clé du parcours du médicament : la prescription, la délivrance et l’observance.

La prescription

6Le Dictionnaire historique de la langue française précise que le verbe « prescrire » est emprunté (douzième siècle) au latin praescribere composé de prae « devant » et de scribere « écrire » et signifie « écrire en tête, mettre en titre, mentionner d’avance, mettre en avant ». Il est d’abord attesté en français aux sens de « condamner », puis d’« inscrire, enrôler ». Dès le seizième siècle, prescrire, c’est « ordonner expressément », « fixer de façon précise ». La prescription comme commandement s’étend au domaine religieux, où elle est synonyme de règle (1590), puis au domaine médical où elle devient une sorte de condition nécessaire et indispensable (sous-entendu pour recouvrer la santé). Le sens spécialisé en pharmacie, « formule d’un médicament », ne s’est pas implanté ; en revanche, « ordre ou recommandation émanant d’un médecin », acception apparue la dernière (1823) est restée courante.

7Quant à l’« ordonnance », elle est dérivée de « ordonner », « qui exprime initialement l’idée d’une volonté, d’une décision émanant d’un supérieur ». Le mot désigne, en droit constitutionnel, un texte législatif émanant directement du pouvoir exécutif et d’abord du roi (quatorzième siècle), ainsi qu’une prescription faite par ceux qui ont droit et pouvoir de la faire. Puis le sens glisse vers ce qui est « conforme à ce qui est prescrit » (dans le domaine militaire, ou encore l’ordre d’une cérémonie). En moyen français, le mot pénètre dans l’usage de la justice, en parlant d’une décision prise par un juge (1462). En 1558, il s’applique aux prescriptions médicales. En 1755, il s’applique à un arrêté de préfet de police. (Par comparaison, les Espagnols, pour qui l’ordonnance est la receta, sont moins du côté de l’ordre que du côté de la formule – voire de la cuisine –, dans un champ sémantique plus sympathique.)

8Ainsi, en prison, il n’y a pas que les ordonnances des médecins, mais aussi celles des juges. C’est instructif, car derrière cela, la question toujours actuelle est celle du pouvoir médical. En prison comme ailleurs, on en appelle au médecin pour résoudre des problèmes qui ne sont pas strictement médicaux : prescription d’anxiolytiques pour aider à supporter une angoisse normale générée par l’incarcération et ses conséquences, prescription de laxatifs pour soulager une constipation déclenchée par la promiscuité, prescription d’hypnotiques pour contrer une insomnie liée au bruit. D’où une double question : est-ce là le rôle des médecins ? Et quelle est l’instance qui peut permettre que l’épreuve existentielle ne soit pas réduite à une pathologie susceptible d’être traitée ?

9Le glissement se fait d’ailleurs du côté des « certificats ». Le médecin en prison est amené à répondre à certaines demandes étranges : demandes de balai pour celles qui ont mal au dos (car les détenues n’ont que des balayettes), demandes de chaises supplémentaires, de matelas en plus, demandes de douches médicales (le Code de procédure pénale prévoyant trois douches par semaine, une des façons d’en avoir tous les jours est de la demander au médecin). Nous tentons de réorienter ces demandes vers le personnel pénitentiaire car, en dehors des douches qui peuvent être nécessaires dans certaines dermatoses, rien de cela n’est strictement « médical ». En même temps, comme en prison rien n’est blanc ou noir, une douche « médicale » quotidienne, à certains moments comme l’approche du jugement, peuvent être plus bénéfiques que plusieurs comprimés de benzodiazépine… La question devient plus compliquée quand les personnes nous demandent des certificats pour être seules en cellule. Là, il s’agit clairement de suppléer à l’administration pénitentiaire qui est débordée par le nombre de détenues en maison d’arrêt. Si on le prescrit pour l’une et pas pour une autre, au nom de quel critère, et n’y a t-il pas un risque double : celui de tomber dans l’arbitraire et celui d’assumer une responsabilité qui n’est pas la nôtre. Or, pendant ce temps, certaines ont véritablement besoin d’être seules… Alors, comment usons (abusons ?)-nous de notre pouvoir ? Difficile question !

La délivrance

10Dès le douzième siècle, le mot « délivrance » possède le sens de « maternité, accouchement », et en général de libération au propre (1170) et au figuré (douzième-treizième siècle). Comme le verbe « délivrer », il désigne aussi l’acte de remettre quelque chose après l’accomplissement de formalités. Parler de « délivrance » en prison est toujours un peu surréaliste. Et c’est d’ailleurs encore plus vrai si l’on s’intéresse d’un peu près aux accouchement de femmes incarcérées : de quelle « délivrance » s’agit-il ?

11Donc, nous délivrons des traitements. Mais là encore, la prison nous rattrape. En effet, la loi de 1994 visait à remédicaliser la prescription, à supprimer les fioles et à protéger le secret médical. Un énorme travail a été fait en ce sens, comme nous le disions plus haut. Cependant, si la pochette est opaque, le nom de la personne est marqué dessus ainsi que le nom des molécules qu’elle va recevoir et le mode de prise. On peut le comprendre : les soignants font un gros travail de vérification des pochettes pour être sûr qu’il n’y a pas d’erreur de délivrance. D’autre part, la population de la maison d’arrêt où nous sommes est en grande partie étrangère : le fait de marquer sur la pochette les horaires de prise peut aider quelqu’un qui n’est pas sûr d’avoir bien compris ce qu’on a tenté de lui expliquer. Par exemple : paracétamol 1 – 1 – 1 (5 jours) signifie « un comprimé le matin, le midi et le soir, pendant cinq jours ». Enfin, est aussi inscrit le jour où le traitement s’arrête, afin que le patient écrive au médecin s’il souhaite le prolonger, et que le médecin ait la liste des traitements qui s’arrêtent pour appeler les patients.

12Mais du coup, c’est vrai, le secret de la prescription est très relatif. Certes, toutes les pochettes sont remises en mains propres et les détenues, par exemple sous trithérapie, peuvent discrètement ranger leur pochette. Oui, mais est-ce si sûr ? Nous ne sommes pas dans la cellule pour voir ce qui se passe quand une détenue doit s’absenter : les autres peuvent fouiller. Et puis il existe aussi les fouilles de cellules faites par l’administration pénitentiaire, pour surprendre d’éventuelles tentatives d’évasion ou limiter le stockage de médicament dans un but d’intoxication volontaire. La pharmacie reçoit donc parfois des coups de téléphone des surveillants qui veulent s’assurer que madame X prend bien telle ou telle molécule car « on a retrouvé des médicaments dans sa cellule ». Il faut alors expliquer que les médicaments ne doivent pas lui être enlevés, ou plus simplement, faire appeler la détenue concernée et refaire le point avec elle sur les éventuels stocks afin de lui redonner ce qui a été prescrit.

13Enfin, qu’en est-il d’une délivrance, là où il n’y a pas de libération ? Il ne s’agit pas de jouer sur les mots. Nous partons du principe que les personnes peuvent être relativement autonomes quant à leur traitement, et que susciter cette autonomie est plutôt souhaitable. Ce principe ne semble pas discutable. Mais, la privation de liberté ne rend-elle pas fort complexe (voire illusoire) cette autonomie ? Le médicament, en milieu fermé, ne devient-il pas une monnaie ?

L’observance

14L’« observance » vient du latin observantia (1260), dérivé de observare, « porter son attention sur, surveiller, respecter, se conformer à » et désignant spécialement l’action de suivre des devoirs religieux. Le mot décrit l’action d’observer une règle religieuse, puis par métonymie, la règle religieuse elle-même (1261), puis par extension, toute sorte de loi (1350). Nous revoilà donc dans un vocabulaire qui est du même champ lexical que la prescription et l’ordonnance. Si la prescription est la loi, l’observance, c’est la respecter.

  • 5  F. Boullant, Michel Foucault et les prisons, Paris, PUF, « Philosophies », 2003, p. 69. Sur le pan (...)

15D’autre part, observance renvoie à observer : Michel Foucault, en exhumant le panopticon de Bentham, en a fait la figure de la visibilité nécessaire au pouvoir, une « visibilité isolante5 ». Le principe est simple : tout doit pouvoir être vu, surveillé, contrôlé. D’où des conséquences architecturales : un rond-point central et des couloirs organisés en étoile afin que du centre on puisse tous les voir. Que le vocabulaire utilisé pour décrire la prise d’un traitement renvoie justement à ce même contrôle est tout à fait remarquable !

16Il n’est donc pas du tout surprenant que le contrôle échappe. En promenade (et ailleurs), les médicaments sont une monnaie. D’où une question très compliquée : nous partons du principe que les personnes peuvent être relativement autonomes, quant à leur traitement, et que susciter cette autonomie est plutôt souhaitable. Le principe n’est pas discutable. Mais, la privation de liberté ne rend-elle pas fort complexe cette autonomie ? Alors comment faire ? Contrôler d’avantage, au risque de nous situer du côté du pouvoir et d’un pouvoir coercitif ? Laisser faire et alimenter sans illusion le trafic au sein de la détention avec le danger que ce soient les plus faibles qui en pâtissent ? (Nous connaissons tous des personnes qui sont devenues dépendantes aux opiacés en prison !) Comment articuler la nécessité que nos prescriptions ne soient pas (trop) détournées et la confiance sans jugement que les personnes incarcérées attendent des soignants ?

17Derrière, il y a le statut de la loi. C’est tout à fait typique avec les usagers de drogues. Nous prescrivons des produits de substitution. Mais certaines de nos patientes ne prennent pas forcément tout ce qui est prescrit, et « s’achètent » ainsi, avec ce qui reste, cigarettes ou autres biens divers. Certaines nous le disent très clairement, promettant qu’elles accepteront de baisser leur posologie prescrite le jour où elles auront du travail. Que faire ? S’opposer frontalement en arrêtant toute prescription, en refusant d’être malgré nous dealer, au risque de casser une confiance qui a mis des semaines à se construire ? Négocier une diminution programmée, au risque d’être un peu manipulés ? Toute la difficulté est de savoir précisément quelle est notre place, dans un univers où nous risquons toujours d’en sortir, malgré nous, par manque de vigilance. Or, nous ne sommes pas des auxiliaires de justice, mais des soignants.

18En réfléchissant à l’enjeu des médicaments en prison, on en arrive assez vite à cette ultime question : est-il possible de soigner en prison ? Question sans réponse, ou en tout cas sans réponse toute faite. La prison, pour qui s’y intéresse, est une loupe sur nos comportements : elle les grossit et nous offre la chance de les analyser, au risque d’y perdre quelques illusions. Le vocabulaire de la prescription est, en français, tellement proche du champ sémantique du contrôle qu’il y a comme une redondance avec le vocabulaire carcéral. On mesure alors le pouvoir de prescrire, multiplié par la contrainte d’un milieu fermé et surveillé. Ce pouvoir peut nous aveugler, d’où une certaine exigence qui serait de nous demander constamment : quand je fais tel geste ou telle prescription, à qui est-ce que je facilite la vie (au patient, au surveillant ou à moi-même) ? Si le soin en prison se limite à prendre en charge les conséquences du système carcéral, en prescrivant laxatifs, psychotropes et douches médicales, il n’est pas sûr qu’il soit possible de soigner en détention. Mais la prescription de médicaments (ou d’examens complémentaires) peut être une façon simple d’échapper au corps et à la parole. Or, en prison, il ne reste parfois plus rien que cela : le corps et la parole. En prendre soin, au besoin, sans médicament, c’est répondre qu’il est possible de soigner en prison. Serait-ce angélisme ? Sans doute un brin.

19Le soin en prison, et la prescription qui y est liée, s’apparente davantage à une navigation à vue, avec une bonne boussole : être compétent, trouver les personnes incarcérées attachantes et les associer à nos décisions, et réfléchir régulièrement avec d’autres à nos pratiques.

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Notes

1  Loi no 94-43 du 18 janvier 1994 relative à la santé publique et sa protection sociale, et le décret no 94-929 du 27 octobre 1994.

2  Circulaire d’application de la loi 45 DH/DGS/DSS/DAP du 8 décembre 1994.

3  Lire en particulier la récente (et sans appel) Étude sur l’accès aux soins des personnes détenues, de la Commission nationale consultative des droits de l’homme, adoptée le 19 janvier 2006 et consultable sur le site : www.commission-droits-homme.fr/binTravaux/AffichageAvis.cfm?IDAVIS=771&iClasse=1.

4  Statistiques du ministère de la Justice au 1er janvier 2005, accessible sur le site : www.justice.gouv.fr/minister/DAP/chiffresclesAPdec05_2.pdf.

5  F. Boullant, Michel Foucault et les prisons, Paris, PUF, « Philosophies », 2003, p. 69. Sur le panopticon, voir M. Foucault, Surveiller et punir, Paris, Gallimard, « Tel », 1975, p. 233 et suiv.

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Pour citer cet article

Référence électronique

Anne Lécu , « Médicaments et prison », Éthique publique [En ligne], vol. 8, n° 2 | 2006, mis en ligne le 13 octobre 2015, consulté le 27 mars 2017. URL : http://ethiquepublique.revues.org/1840 ; DOI : 10.4000/ethiquepublique.1840

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Auteur

Anne Lécu

Anne Lécu est praticienne hospitalière à la maison d’arrêt des femmes de Fleury-Mérogis (France).

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Droits d’auteur

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