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Prescription et usages sociaux

La médication psychiatrique : enjeux éthiques de la prescription pour le clinicien

Hubert A. Wallot

Résumés

Toute médication se présente comme le remède à quelque chose, maladie ou douleur. Pourtant la langue populaire ironise sur cet énoncé. Prendre une pilule (assumer un échec), avaler la pilule (croire un mensonge), dorer la pilule (ce par quoi l’ennuyeux devient acceptable), autant d’expressions qui traduisent bien les réalités paradoxales de toute médication. La médication se présente d’abord comme un don, don d’une sorte d’objet transitionnel, en principe rassurant, mais aussi parfois d’autant plus bénéfique qu’il fait mal. Don parfois empoisonné, dont le poison est ignoré autant du donneur que du receveur. Un don devenu un objet scientifique au détriment du sujet qui le reçoit, celui notamment du placebo, magie et illusion. Que ce soit par la place importante qu’il occupe dans l’échange médecin-patient ou par son efficacité sur le symptôme, il fait souvent taire le sujet derrière le symptôme. Le rôle de l’éthique dans la prescription médicamenteuse est dès lors de reconnaître que l’individu appréhende quelque chose de ce qui, de la pulsion de mort, travaille en lui, de manière à donner un caractère moins ravageur et, si possible, plus créateur aux effets de cette pulsion en rendant notamment plus satisfaisant le lien social.

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Texte intégral

1Toute médication se présente comme le remède à quelque chose, à une maladie ou à une douleur. Pourtant les expressions populaires de la langue ironisent sur cet énoncé. « Prendre une pilule » (assumer un échec), « avaler la pilule » (croire un mensonge), une « pilule dure à avaler » (échec difficile à encaisser) ou « dorer la pilule » (ce par quoi l’ennuyeux devient acceptable – c’est l’aspect du leurre) sont au nombre de celles qui traduisent bien la réalité paradoxale de toute médication : illusoire quant aux pertes et à la mort qui nous guettent à travers maints préludes et qu’elle prétend faire reculer ou adoucir ; cruelle de vérité dans sa reconnaissance du travail de la mort en nous et des pertes inévitables qui la précèdent et l’accompagnent. Ce dernier aspect confère une dimension négative à la situation qui amène la prescription. Or toute médication ne devrait-elle pas être le remède à quelque chose ? L’article qui suit tente d’aborder cette question, non pas à la manière d’un bilan de la documentation spécialisée, mais sous forme de réflexion à partir du métier de psychiatre clinicien qu’exerce l’auteur.

Le médicament, un don ?

2Le médicament apparaît d’abord comme un objet donné à un individu souffrant ou présumé porteur d’une menace pour sa santé. Bien qu’il puisse prendre diverses formes (liquide à boire ou à appliquer sur le corps, pommade, gel, emplâtre, élément solide comestible, pilule), le médicament demeure un objet donné. Évidemment, il s’agit d’un don bien particulier. D’abord, le donneur doit lui-même avoir des dons particuliers, acquis d’une source obscure ou spirituelle (le sorcier), ou encore d’une formation (le médecin). On le consulte à titre, dirait Jacques Lacan, de « sujet supposé savoir », supposé savoir quelque chose de la souffrance et de ce qui peut la soulager. Mais en même temps, dans cette situation aisément transférentielle, ce don constitue aussi un message qui laisse entendre que le bénéficiaire n’a pas en lui-même toutes les ressources pour faire face à la souffrance ou à la menace qui le concerne. Il lui faut donc un morceau détaché du donneur, une sorte d’« objet transitionnel », dirait Winnicott. Ce don, en principe, a une durée d’action, une durée de vie qui, sauf dans le cas de médicaments destinés à soulager la souffrance de maladies mortelles, laisse entrevoir la restauration complète de l’autonomie sanitaire de l’individu.

3Autre particularité de ce don : généralement, il coûte quelque chose. En tout cas, il coûtait quelque chose dans la plupart des situations passées et, même dans notre présent truffé d’assurances, celui qui le consomme en paie une partie. Il est à noter que, dans la plupart des cas, le donneur ne touche rien du prix payé pour le médicament : c’est une des exigences de la déontologie médicale. Bien sûr, le prescripteur a des honoraires pour son activité d’évaluation et de prescription. Jadis, la rétribution demandée pour les soins variait selon les conditions socioéconomiques du patient. Pourtant le pauvre, souvent, ne consultait pas. On pourrait considérer ces honoraires comme une forme de réciprocité de dons, même s’il n’y a aucune équivalence et que, dans les sociétés occidentales, un tiers en acquitte la majorité sinon, comme au Canada, la totalité. Il convient ici d’ajouter que ce rôle de tiers payeur que remplissent les assurances médicaments et les assurances maladie n’est pas neutre dans la perception de la valeur et de la confidentialité des services médicaux. Par exemple, tel patient sans le sou et donc bénéficiaire de l’aide sociale a besoin d’un médicament non remboursable (par exemple le Colace) pour contrer certains effets secondaires de la médication psychiatrique (par exemple la constipation), et le médecin doit remplir un formulaire devant en expliquer le pourquoi au tiers payeur, la Régie de l’assurance maladie du Québec, donc traiter du médicament principal et, implicitement ou explicitement, du diagnostic. Le tiers payeur peut écrire au bénéficiaire pour s’informer des services reçus, etc. Par ailleurs, quant aux frais de santé minimes ou nuls en certains contextes, évoquons ici les propos d’excellents peintres qui nous ont répété qu’ils ne donnent jamais leurs toiles, parce que, très souvent, selon leur expérience, ceux qui en reçoivent gratuitement n’en prennent pas soin. L’enjeu n’est pas pour eux l’argent mais le destin de leurs créations. De leur côté, les psychanalystes insistent pour que l’analysant (le patient) débourse quelque chose pour que l’analyse avance : il faut perdre pour gagner. « Si le grain de blé ne meurt, il reste un grain unique. Mais s’il meurt, il porte du fruit en abondance », dit l’Évangile (Jn 12, 24-25).

Le médicament, un don qui fait mal ?

4Dans la culture judéo-chrétienne, on considère souvent la souffrance, la maladie ou toute catastrophe humaine comme une épreuve voulue par Dieu pour que l’individu touché se tourne plus vers Lui, ou encore pour lui préparer une meilleure place au paradis. La Bible décrit souvent la maladie, tant l’événement individuel que l’événement épidémique, comme un fléau de Dieu envoyé en punition pour les péchés et pour ramener les punis à Lui.

5Par ailleurs, le médicament se présente un peu comme le messager d’une mauvaise nouvelle : sa prescription annonce à l’individu concerné qu’il est malade, symptomatique ou qu’il risque de l’être, et sa prise rappelle ce fait. La pilule vise à faire disparaître un symptôme, un syndrome ou une maladie : elle atteste donc d’une vulnérabilité. Malgré les protections que le médicament peut offrir aux personnes atteintes dans leur vulnérabilité, cette dernière répugne à la société occidentale dont beaucoup d’industries cherchent à entretenir l’illusion de la jeunesse, sinon éternelle, du moins toujours actualisable, à l’aide des cosmétiques, des soins de beauté, de la médecine esthétique, des centres d’activité physique, etc.

6Donc, le rapport de l’individu à ce genre de mauvaise nouvelle que constitue la maladie présente ou appréhendée colorera sa perception du médicament, son observance à prendre celui-ci et la relation à son médecin. Le mal et l’hostilité qu’il suscite sont déplacés du sujet à sa vulnérabilité et de sa vulnérabilité au médicament, quand ce n’est pas carrément au prescripteur. Comme tout messager de mauvaises nouvelles, on blâme parfois ce dernier à la place du responsable du message, la maladie. Par ailleurs, un médicament qui ne fait pas mal est parfois perçu comme peu susceptible d’enrayer le « mauvais ». Par exemple, si l’iode ou le peroxyde font mal, c’est que ces produits travaillent fort pour faire disparaître le « méchant », selon la formule populaire.

Le médicament, un don empoisonné ?

7Celui qui, pour le patient, est supposé savoir sait-il vraiment quel don il fait lorsqu’il prescrit un médicament ? Fait-il au patient un cadeau de Grec ? En tout cas, l’étymologie du mot pharmacie renvoie à pharmakon qui, en grec, veut dire à la fois poison et remède, et le dieu grec de la médecine, Esculape, est toujours représenté avec un serpent, puisqu’il utilisait son venin comme traitement. De fait, le médicament s’introduit comme un tiers dans le corps du patient : un objet transitionnel qui est introjecté au sens propre comme au sens figuré. Bien sûr, la raison présume que le médicament se perd dans l’organisme. Mais il peut laisser des traces. D’abord des traces dans l’individu qui l’utilise, par exemple, la dyskinésie tardive après plusieurs années d’usage des neuroleptiques de première génération. Ou parfois dans la descendance des individus traités : pensons au cas tragique des anomalies congénitales causées par la thalidomide chez les enfants des femmes qui en avaient absorbé au début de leur grossesse. Certains individus considèrent le médicament carrément comme du poison. À la rescousse de leur thèse, ils invoquent le fait qu’il s’agit souvent, dans le cas des médicaments modernes, de substances chimiques inventées en laboratoire, sans correspondance dans la nature. À certains de nos patients qui partagent ce point de vue, nous disons que rien n’est plus naturel que le venin de serpent. Après tout, la nature est une jungle, lieu de luttes mortelles pour la vie. Cependant, comme on s’aveugle facilement sur la cruauté de la nature, on mange de la viande sans imaginer les abattoirs, on avale les légumes en oubliant qu’ils mourront, si ce n’est déjà fait à la suite de leur consommation. Le médicament naturel a ainsi belle jambe car il participe au clivage de la pensée quant à la beauté écologique de l’équilibre naturel d’où le mal semble exclu.

8Ainsi donc, « avaler la pilule » apparaît comme avaler quelque chose d’étranger afin de lutter contre un élément pathologique, en discordance avec la partie saine de notre corps. Cela est particulièrement vrai pour les antibiotiques qui combattent un intrus : le microbe. En politique, cela ressemble à une coalition internationale décidée par l’ONU pour intervenir dans un pays incapable de régler lui-même ses problèmes. Cette force étrangère peut être un grand soutien de l’armée nationale, mais elle peut produire bien des bavures. Il en est un peu ainsi du médicament avec ses effets secondaires indésirables, variables en intensité ou en gravité selon les individus. Pourtant, l’expression le traduit bien, « avaler la pilule », c’est reconnaître sa situation, c’est avaler quelque chose fait pour soi, reconnaître une situation dommageable et son remède. Au mieux, celui qui prescrit peut tenter de « dorer la pilule », faire croire que le remède est agréable, c’est-à-dire créer une seconde illusion par-dessus la première (la guérison, l’évitement de la mort). La pilule est un aliment souvent sans goût, parfois amer, et souvent difficile à avaler, « dur à avaler », d’où l’usage métaphorique connu : c’est la part de vérité à admettre dans le médicament comme dans la vie qui est dure à avaler. Ici, l’illusion se trouve du côté du sujet, dans ce qu’il imagine à propos de lui-même et du médicament.

Le médicament, un objet scientifique pour un sujet ?

9Au vingt et unième siècle, le médicament acquiert une dimension plus technique, les procédés de production sont plus sophistiqués de même que les techniques de recherche. Généralement, la pilule ne provient pas d’aliments naturels, mais de préparations chimiques qui, en principe, renvoient à une vision scientifique de la personne dont le « sujet » même se trouve exclu. Telle médication pour l’estomac, un antiacide ou un antibiotique, ne fait pas référence au contexte environnant difficile à digérer, mais à des actions face à des envahisseurs physiques (type d’aliments) ou biologiques (bactéries). Les médicaments ainsi conçus ou perçus excluent l’individu du contrôle sur sa réalité vivante, sinon sur le mode de la médication, et même alors, la science a des indications contraignantes quant au moment et aux circonstances de la prise d’un médicament. Par ailleurs, la recherche sur les médicaments est plus rigoureuse qu’aux siècles passés : on a ainsi mis en évidence la nocivité de traitements ayant pourtant fait l’objet de recherches qu’on estimait convaincantes : lobotomie, insulinothérapie, etc. Cette scientificité a son public et ses détracteurs. Elle plaît à une population plus instruite pour laquelle la magie ressortit plutôt au zeste de fantaisie dont certains osent encore décorer leurs vies plutôt qu’à de solides croyances dans des vertus surnaturelles. Pourtant, plus d’un citoyen ordinaire vous parlera d’un médicament ou d’un traitement qui marche d’autant mieux qu’on ne comprend pas vraiment pourquoi cela marche. Effet de la suggestion. Comme si le mystère faisait partie de tout espoir. Sous cet angle, le médicament pharmaceutique moderne peut paraître suspect, peut-être parce qu’il renvoie aux limites du savoir humain (sait-on vraiment tout de ce que fait le médicament après les savantes recherches probantes ?) alors que l’espoir, n’est-ce pas un peu croire sans voir ?

10Il faut mentionner que la crainte humaine de souffrir ou de mourir exerce une pression sur la mise en marché accélérée de nouveaux médicaments, sans qu’on puisse se permettre le recul nécessaire pour évaluer tous les effets à long terme ou dans toutes les situations. On constate souvent de sérieux effets secondaires malheureusement trop tard : la thalidomide avec les malformations congénitales, les neuroleptiques de première génération avec la dyskinésie tardive. Il faut donc admettre qu’à côté des effets subjectifs du médicament il y a des effets objectifs (au sens de vérifiables) incontournables. Pour des raisons humanitaires, il arrive parfois que la mise à l’essai de certains médicaments sur des sujets humains soit trop rapide, ou que, pour des raisons commerciales, le médicament ne soit pas accessible. On pense évidemment aux pays en voie de développement, mais le Canada lui-même se voit privé ou menacé d’être privé de certains médicaments. En effet, sa politique de réglementation des prix des médicaments pour garantir une certaine accessibilité à tous les citoyens provoque l’économie de marché et risque de faire valoir la maxime : le mieux est l’ennemi du bien, comme l’illustre la pièce de Sartre, Le diable et le bon Dieu. Néanmoins, la science avec ses données probantes est elle-même mise au défi, dans son objectivité, par un phénomène qu’elle doit admettre, l’effet placebo (du latin, « plaire »), qui constitue une manifestation du sujet à travers ou en dépit des phénomènes objectifs. Les recherches utilisant la méthode à double insu recourent à des médicaments placebo, qui sont donc des médicaments pour plaire. Plaire à qui ? On dira au « patient », mais peut-être aussi au « clinicien », flatté par l’efficacité de son geste sur le patient qui veut lui plaire pour en être aimé, souvent comme par une figure parentale. Ce sont les recherches de Hippolyte Bernheim sur la suggestion qui ont commencé à mettre en lumière ce phénomène.

Le médicament, un mensonge ?

11Tout médicament comporte une dimension illusoire, qui sert à contrer l’impact de la mauvaise nouvelle de la présence actuelle ou probable d’une maladie, l’idée d’une protection sinon d’une guérison, l’idée qu’après ce sera comme avant. Mais l’illusion a une puissante force morbide ou symptomatique et la capacité d’illusion se cache sans doute derrière la plupart des créations humaines qui visent à surmonter la vérité fondamentale de la mort, notamment le langage et la culture. Au « Tu es poussière, tu retourneras en poussière » (Gn 2-3) répond la parabole évangélique du grain de blé qui se conclut ainsi : « Celui qui s’attache à la vie la perdra, mais celui qui fait peu de cas de sa vie en ce monde la gardera pour la vie éternelle » (Jn 12, 2-3). Cette vie éternelle, pour plusieurs, n’a rien à voir avec la vie organique, mais plutôt avec la survie dans l’univers du signifiant, de la culture. Ainsi, l’écrivain s’imagine que le langage peut dire, si maladroitement que cela puisse être, la réalité comme le rêve et qu’il peut les transmettre de génération en génération. Enfin, sur ces dimensions illusoires du médicament, on peut aussi dire que ce n’est pas par anglicisme (drugs) que plusieurs patients vont faire allusion aux médicaments, surtout dans le cas des médicaments psychiatriques, comme à des drogues, à quelque chose de potentiellement ou réellement nocif qui nous fait éprouver une réalité illusoire.

Effet placebo, magie de la confiance ou de l’illusion ?

12Dans l’histoire du médicament, cette dimension négative n’a pas toujours été présente. C’est qu’autrefois le médicament avait quelque chose de magique lorsqu’il était donné par le sorcier ou par quelqu’un comme lui. Car s’il n’était parfois qu’un élément de la nature, c’est que la nature elle-même apparaissait investie de pouvoir sinon d’une âme. De même aujourd’hui l’effet placebo, sorte d’effet miraculeux de l’illusion par lequel un effet positif est attendu non pas de quelque propriété de la substance mais du simple fait que celle-ci est donnée. Mais la magie et la raison faisant plutôt mauvais ménage, ce n’est pas par hasard que, dans les milieux plus instruits, la crédibilité de la médecine et de ses traitements a toujours été la cible de critiques, notamment celle minimale de l’humour. Pensons par exemple à Molière (Le médecin malgré lui) ou à Romain Rolland (Docteur Knock). Quoi qu’il en soit, il arrive que la forme du médicament, sa grosseur, sa couleur, le nombre de milligrammes indiqués sur le comprimé et même le nom (par exemple le Moditen – maudit temps) suscitent d’emblée une résistance particulière à sa prise.

L’effet placebo présent dans tous les médicaments ?

13L’effet proprement placebo pourra varier avec le médicament et avec ce qu’on en attend, mais aussi avec la relation qu’on a avec le médecin. Une mauvaise relation peut produire des symptômes ou en aggraver. Si l’on parle d’un antibiotique, on parle d’un médicament destiné à combattre un être vivant, le microbe, et l’humain n’est alors qu’un champ de bataille qui n’est pas à l’abri des effets négatifs d’une telle guerre, comme tout lieu d’affrontement. Traiter par antibiotique une infection bactérienne transmise sexuellement aura une efficacité à très court terme, si les habitudes sexuelles du patient restent inchangées. Dans le cas d’un antihypertenseur ou d’un antiacide, on parle de médicaments qui ont pour fonction de s’attaquer à un dérèglement propre de l’organisme. Encore là, une intervention sur les habitudes de vie constitue un élément complémentaire essentiel à la compréhension de l’effet ou non du médicament. Presque toujours, la médication rétablit un équilibre dans l’organisme mais ne guérit pas la pathologie. Dans certains cas, un changement dans les habitudes ou le contexte de vie peut rétablir les choses : ainsi, dans l’hypertension, une approche fondée sur l’exercice et une alimentation saine, hyposodée et adaptée peut finir par rendre possible l’arrêt de la médication correctrice. Dans les deux cas précédents, la qualité du rapport médecin-patient, notamment dans ses aspects de confiance, donc de sécurisation, mais aussi d’implication du patient dans l’évaluation des facteurs contribuant aux problèmes visés par la médication, a un effet sur la disposition du patient à effectuer les modifications requises de ses habitudes et de son contexte de vie pour contribuer aux bienfaits de la médication, voire pour la réduire ou y mettre fin.

14On a affaire à une situation plus complexe en ce qui a trait aux médicaments psychiatriques appelés généralement psychotropes. Dans la mesure où l’esprit et le cœur sont atteints, l’interaction entre le médecin et le patient détermine l’effet que le médicament peut avoir sur cet esprit et ce cœur. Pas plus que les antihypertenseurs ne guérissent l’hypertension, les psychotropes ne guérissent pas le processus pathologique. Des recherches scientifiques montrent que, dans la dépression, un antidépresseur seul ou la psychothérapie seule améliorent l’humeur. D’autres recherches scientifiques suggèrent un effet positif de certains neuroleptiques sur les neurones et la névroglie dans certaines structures du cerveau, par exemple les antidépresseurs sur l’hippocampe. Mais, alors que les scientifiques, souvent pour des raisons méthodologiques, présentent les altérations du cerveau, par exemple la perturbation dans les neurotransmetteurs, comme la cause du trouble psychique, nous y voyons plutôt une manifestation organique de ce trouble, un effet du trouble sur le cerveau. Et le médicament psychiatrique tente de rétablir un équilibre comme le fait l’antihypertenseur chez l’hypertendu. On comprend la difficulté de la mesure de l’effet placebo dans ces recherches. Si le médicament est bien présenté au patient, s’il ne le perçoit pas comme une manière que prend le clinicien pour se débarrasser de lui, l’effet souhaité par le prescripteur apparaîtra plus facilement.

L’information au patient, une désinformation obligée ?

15Que dire au patient du médicament que nous lui prescrivons ? Si nous lui disons tout ce qu’il y a dans le Compendium des produits pharmaceutiques, nous allons le convaincre de ne jamais prendre le médicament, si jamais il a la patience de nous écouter. Pourtant, la loi nous parle d’un consentement éclairé.

16Quand l’est-il assez, du point de vue du droit et de l’éthique ? Par ailleurs, le patient pourra toujours aller sur internet vérifier tout ce qu’on ne lui a pas dit. Qu’en comprendra-t-il ? La loi oblige à informer le patient de tous les aspects du médicament, notamment de ses effets secondaires et des risques qui l’accompagnent, afin de permettre un consentement fondé de sa part. Mais divers problèmes se posent à ce niveau. Sur chaque médicament, l’information est tellement vaste que nous pourrions passer toute une rencontre et même, dans beaucoup de cas, plusieurs rencontres avec le patient pour lui expliquer le médicament, sa composition, son mode d’action, les effets attendus, les effets secondaires non désirés ou indésirables, la posologie, etc. Il faudrait, dans plusieurs cas, s’improviser professeur de médecine pour qui n’y est pas préparé, un enfant ou un adulte sans les préalables scolaires. Le plus souvent, le patient accroche sur un effet secondaire très rare, etc. Dans le cas des médicaments pour des maladies dites « physiques », celui qui est anxieux n’en saura jamais assez, plus on lui en dira, plus il pensera qu’il doit en apprendre davantage. La discussion autour du médicament peut être aussi une occasion pour le patient (comme pour le clinicien d’ailleurs) d’éviter de parler de la pathologie et de moyens autres que médicamenteux pour améliorer la dimension de santé concernée. Cela est encore plus vrai pour la médication psychiatrique. Très souvent, on rencontre des patients qui s’organisent pour que, durant toute l’entrevue, on ne parle que de la médication, il suffit de magnifier tel ou tel symptôme considéré comme relié au médicament : tel ajustement qui pourrait être fait, tel autre médicament dont ils ont entendu parler, ou telle baisse ou telle hausse qui pourrait être essayée alors que l’état de leur symptomatologie de toute évidence commande l’inverse. Ainsi, le reclus dans ses symptômes négatifs qui veut baisser son Seroquel au point de lui faire perdre toute efficacité, l’hypomaniaque qui veut s’assurer de demeurer sur sa lancée, en faisant augmenter son Prozac, tel individu porté à la toxicomanie, qui se plaint de maints symptômes à soigner par médicaments, etc. Ou inversement, un patient ne veut pas parler de la médication dont l’ajustement s’avère pourtant requis pour maintenir ou pour améliorer l’homéostasie avec son environnement psychosocial. Le clinicien se retrouve toujours dans la position éthiquement délicate de faire un choix dans l’information à donner au patient, en tenant compte de l’état de l’attention, de la compréhension, des émotions de celui qui souffre mentalement, bref, de sa disposition à écouter, à recevoir et à digérer l’information. Il doit également prendre en compte que le fait d’énoncer des symptômes possibles secondairement reliés à la prise des médicaments peut les susciter ou les aggraver par l’effet de la suggestion.

Le clinicien et le pharmacien, des ignorants ?

17Il faut aussi reconnaître que, tout en étant présumé connaître les médicaments, le clinicien ne peut savoir et retenir tout d’eux. Surtout, les connaissances sont tributaires des limites du savoir d’un moment. Le clinicien a donc la responsabilité de prescrire un produit qu’il ne connaît pas parfaitement. Les premiers prescripteurs de la chlorpromazine pouvaient-ils deviner qu’ils pouvaient produire un tableau de symptômes négatifs et une maladie insidieuse et différée : la dyskinésie tardive ? Par ailleurs, le pharmacien chez qui le patient fera remplir son ordonnance ira lui-même de ses avis au patient, ignorant ce que le clinicien lui a déjà dit : c’est parfois fort utile, c’est parfois fort dommageable. Dans un petit milieu, le médecin et le pharmacien se retrouvent rapidement un peu complices dans leur approche du patient. Dans les villes de moyenne et de grande taille, on peut rencontrer de la cacophonie faute d’une communication efficace.

Le médicament, un aveu public ?

18La médication entraîne une interaction avec plusieurs professionnels de la santé. Nous venons de parler du pharmacien. Malgré les efforts faits pour améliorer la confidentialité au comptoir du pharmacien, il est assez facile d’entendre quel médicament le pharmacien a remis à telle personne devant nous, surtout lorsque cette remise est accompagnée, à bon droit, des indications et recommandations quant à la prise du médicament et du repérage des effets secondaires. Dans la plupart des milieux, il y a là un risque à la confidentialité.

19Par ailleurs, la manière dont est pris le médicament affecte le rapport social. Il est difficile de masquer un médicament pris à chaque repas, devant l’entourage. Cela peut mettre socialement mal à l’aise plusieurs patients. Des éléments privés deviennent indirectement publics. Il en va ainsi des rendez-vous médicaux dans les petits milieux. Telle dame ne voulait pas rencontrer de psychiatre à Granby, parce que la ville est trop petite et que tout se sait, surtout parce que tout s’y voit ou presque.

Le médicament, une mise au silence du sujet

20Le médicament met au silence certains symptômes mais aussi parfois le sujet se trouve pris dans un discours prétendument scientifique sur la cause de sa maladie psychiatrique qui l’exclut comme sujet et l’empêche d’aller à la cause. Le médicament peut être utilisé pour rétablir une homéostasie minimale mais aussi pour s’épargner les efforts d’y arriver soi-même. Par exemple, tel individu prend son Lipitor assuré qu’ainsi il n’a pas à se soucier de la teneur en gras de son alimentation. L’aspirine fait tomber la fièvre, mais n’en enraye pas la cause. La médication psychiatrique a une action du même genre sur les symptômes psychiques, elle est utile et indispensable lorsque les symptômes psychiques risquent de désorganiser de manière trop importante le lien social. Mais la médication peut faire taire entièrement le symptôme, par exemple, le sommeil, l’angoisse, les voix, et, par là, faire taire le sujet qui essaie de parler à travers des manifestations symptomatiques. Le psychiatre qui veut faire avancer son patient dans la prise en charge de ses symptômes et dans la recherche de leurs causes doit s’assurer que celui-ci n’est pas un drogué sophistiqué, mais un individu prêt à travailler sur ses symptômes.

L’automédication

21Un nouveau courant vise à donner au patient un plus grand contrôle sur sa médication. Bien sûr, lui seul sait ce qu’il prend de ses médicaments (sauf s’il reçoit des injections retard). Dans l’automédication, il s’agit de donner une plus grande latitude au patient quant à la quantité de médicament. Par exemple, s’il désire interrompre sa médication, le clinicien est invité à le guider dans ce sens – quoi qu’on dise, donc, le clinicien est toujours là pour signer les prescriptions et porter la responsabilité médicale. Cette tendance a deux faces opposées. D’un côté, en gagnant de l’autonomie, le patient perd un peu de sa relation avec le médecin et sans doute aussi les bienfaits qui l’accompagnent. D’un autre côté, une telle orientation force le clinicien à s’attarder sur la médication. Le risque le plus grand est alors d’oublier que la médication n’est au fond qu’un pansement dont on fait, à tort, l’objet principal de la rencontre patient-médecin.

Et l’éthique dans tout ça ?

22L’éthique commence dans la façon dont on situe le médicament, particulièrement le médicament psychiatrique, dans le cadre d’une rencontre médecin-patient qui a pour but de faire avancer le patient vers un mieux-être qui ne soit pas simplement que le résultat de la « béquille » souvent nécessaire qu’est le médicament. Ce mieux-être doit tenir compte des effets de la pulsion de mort. Pulsion de mort, que veut-on dire ? Simplifions : l’animal sait par instinct ses besoins et les comble de la façon la plus appropriée possible pour lui. L’humain dépourvu d’instinct les connaît à partir de sa culture et de son histoire personnelle. Rien dans la nature n’indique que le Big Mac ou le bœuf bourguignon constituent l’alimentation requise pour lui. Il se peut qu’en mangeant ces mets il abîme sa santé, mais par ailleurs, le plaisir associé, par le biais d’ajustement d’hormones et de neurotransmetteurs, peut avoir des fonctions protectrices pour cette même santé. L’éthique, dans la prescription médicamenteuse, suppose que l’individu appréhende quelque chose de ce qui, de la pulsion de mort, travaille en lui, de manière à donner un caractère moins ravageur et, si possible, plutôt créateur aux effets de cette pulsion en permettant notamment un rapport plus satisfaisant au lien social.

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Pour citer cet article

Référence électronique

Hubert A. Wallot , « La médication psychiatrique : enjeux éthiques de la prescription pour le clinicien », Éthique publique [En ligne], vol. 8, n° 2 | 2006, mis en ligne le 11 septembre 2015, consulté le 26 septembre 2017. URL : http://ethiquepublique.revues.org/1837 ; DOI : 10.4000/ethiquepublique.1837

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Auteur

Hubert A. Wallot

Hubert A. Wallot est psychiatre à l’institut universitaire de santé mentale Robert Giffard, professeur titulaire à Téluq-université du Québec à Montréal et professeur de clinique à l’université Laval.

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