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Prescription et usages sociaux

Souffrance et parole dans l’art médical

Jean-François Malherbe

Résumés

L’enjeu fondamental de la médecine contemporaine est la place qu’elle reconnaît à la souffrance vécue. On peut relever à cet égard trois apories qui marquent la discipline. La première est que l’intégration du concept de la mort dans l’approche opératoire de la maladie rend le soignant sourd à l’expression de la peur de la mort qui habite le soigné. La deuxième est que l’activité médicale engendre elle-même des maladies alors qu’elle se prétend vouée à la prévention et à la guérison des maladies. La troisième est que la médecine transforme la vie de l’humain tout en faisant l’économie d’une réflexion approfondie sur lui. Bref, la médecine se protège de la souffrance du sujet humain qui, pourtant, est la seule justification de son existence.

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Texte intégral

1L’enjeu fondamental de la médecine contemporaine est la place qu’elle reconnaît ou qu’elle dénie à la parole.

2On parle beaucoup dans l’exercice de la médecine, tant les soignés que les soignants d’ailleurs. Mais de quoi parle-t-on le plus souvent ? De symptômes, de malaises, d’examens exploratoires, de résultats d’analyse, de prescriptions à suivre, de médicaments à prendre, d’honoraires à payer, de remboursement à percevoir, etc.

3Le soigné parle toujours de lui-même, mais il est rare qu’il parle explicitement de ses préoccupations profondes, de ses désirs, de ses échecs, de ses espoirs, de ses désespérances. Il est plus rare encore que le soignant puisse entendre la parole du soigné ou qu’il l’invite à dialoguer à ce niveau ou, même, lui laisse simplement le loisir de s’exprimer de façon vraiment personnelle. Cela prendrait sans doute trop de temps. Mais cela conduirait également le soignant à entendre des questions qu’il n’est pas toujours préparé à rencontrer.

  • 1  D. Vasse, Le poids du réel, la souffrance, Paris, Seuil, 1983, p. 66.

4La conversation médicale procède davantage du bavardage ou des considérations techniques que de la parole. « Bavarder, écrit Denis Vasse, est une manière de se servir de la parole sans s’y confier, sans y risquer sa chair1. » Il ne s’agit aucunement à mes yeux de condamner le discours médical ; ce ne serait qu’ajouter au trop fréquent bavardage philosophique sur la médecine. Il s’agit, au contraire, de mettre au jour ce qu’occulte le prestige de ce bavardage technique ou anodin : la souffrance humaine, présente chez le soignant comme chez le soigné et sans la prise en compte de laquelle l’administration d’un médicament se résumera toujours à un geste d’objectification du patient.

Scientisme et déni

  • 2  J.-F. Malherbe, Pour une éthique de la médecine, Paris, Larousse, 1987 (3e éd., Montréal, Fides, 1 (...)

5Les analyses que j’ai publiées l’ont montré à souhait, la médecine est marquée, sinon par des contradictions formelles, au moins par des apories ou des paradoxes2. Ceux-ci sont, pour ainsi dire, les symptômes d’un dysfonctionnement assez profond de l’activité médicale, dysfonctionnement qu’il s’agit d’identifier et dont il convient de mettre au jour la cause profonde. Ces paradoxes prennent de multiples visages. Mais on peut les exprimer de façon synthétique sous la forme de trois remarques.

  • 3  G. Canguilhem, Le normal et le pathologique, Paris, PUF, 1966 ; M. Foucault, Naissance de la clini (...)

6La genèse historique des premiers concepts scientifiques de la maladie et de la médicine, que nous devons à Georges Canguilhem et à Michel Foucault3, souligne le fait que c’est l’intégration de la mort à la vie qui avait permis la formulation d’un concept véritablement opératoire de la maladie, et donc de la médecine. Toutefois, force était de constater que la prise en compte du concept de la mort comme de celui de la vie dans l’approche de la maladie contribuait à occulter l’événement singulier vécu par celui qui meurt. Le concept thermodynamique du processus de dégradation dans lequel vient s’inscrire celui de maladie est un concept objectif dont l’usage suppose la mise entre parenthèses de la réalité vécue par le sujet qui fait dans la maladie l’expérience de sa propre dégradation.

7L’objectivation scientifique du vivant est une grande conquête de l’esprit humain, certes, mais, en ouvrant le règne des sciences biomédicales, elle signait l’oubli du sujet comme de l’objet de l’acte médical : le soignant et le soigné en tant qu’ils sont tous deux des personnes affrontées aux vicissitudes de leur existence.

8L’intégration du concept de la mort dans l’approche opératoire de la maladie rend sourd le soignant à l’expression de la peur de la mort qui habite le soigné. Premier paradoxe.

  • 4  E. Freidson, La profession médicale, trad. A. Lyotard-May et C. Malamoud, Paris, Payot, 1984.

9D’autre part, l’analyse sociologique de la fonction du corps médical dans le corps social, que nous devons à Freidson4, met en évidence la logique « activiste » de l’esprit clinicien qui préfère agir sans grandes chances de succès plutôt que de ne rien faire. Dans cette même logique s’inscrit aussi le préjugé en faveur de la maladie qui est à l’origine de ce que l’on pourrait appeler l’iatrogénie biologique.

10Non contents d’appliquer l’étiquette sociologique de malade à ceux de leurs semblables qui se plaignent de troubles pour lesquels ils peuvent mettre en évidence une cause organique, les médecins, souligne Freidson, par crainte de se tromper par omission, attribuent cette même étiquette à des patients non organiquement atteints. Ceux-ci adopteront le comportement social qu’on est en droit d’attendre d’un malade et il n’est pas rare que, n’étant pas malades organiquement au départ, et les mécanismes psychosomatiques subtils propres à l’être humain jouant, ils finissent par le devenir réellement.

11L’activité médicale, considérée d’un point de vue sociologique, engendre elle-même des maladies alors qu’elle prétend être ordonnée à leur prévention et à leur guérison. Deuxième paradoxe.

12Enfin, grâce aux pouvoirs accumulés au cours du développement technique des sciences biomédicales, les médecins ont entrepris, du moins dans les milieux hospitalo-universitaires, de changer l’humain. De la manipulation génétique aux procédures de soins intensifs en passant par la chirurgie des greffes et des prothèses, ainsi que les neurosciences, la médecine a dilué les limites de la vie. L’humain, du coup, voit s’estomper les contours séculaires de son identité.

  • 5  J. Ladrière, Les enjeux de la rationalité, Montréal, Liber, 2001.

13Cette entreprise, pour noble qu’elle puisse être, reste pure folie si elle n’est pas subordonnée aux finalités mêmes de l’activité médicale : l’autonomie du patient. Mais il se trouve que l’effort requis pour développer ces techniques suppose précisément la mise entre parenthèses de l’ordre des fins. La mise au point des moyens techniques requiert la mise à l’écart épistémologique des finalités qui seules la justifient5. Cette objectivation, méthodologiquement nécessaire, ne vaut que dans son ordre propre. Si elle est extrapolée à l’ensemble du domaine humain, elle n’est plus justifiée, elle devient même pathogène.

14Bref, la médecine, censée servir les humains, est occupée à changer la vie des humains en faisant l’économie d’une réflexion approfondie sur l’humain. Troisième paradoxe.

15Ces trois paradoxes peuvent se ramener à un seul : en développant ses moyens de traiter les organismes humains, la médecine a perdu de vue sa finalité qui est de soigner des personnes. Autrement dit, en développant des moyens d’action spécifiquement opératoires, ce qu’on était d’ailleurs en droit d’attendre d’elle, la médecine tente de se protéger elle-même de la mort en déniant l’existence du sujet humain. Mais qu’est-ce exactement qui est ainsi oublié, passé sous silence, voire occulté ? La médecine scientifique se protège de la souffrance du sujet humain qui, pourtant, est la seule justification de son existence.

L’oubli du sujet

16La personne humaine tridimensionnelle, toujours déjà héritière de sa corporéité, de sa culture, du réseau de relations intersubjectives dans lequel elle est prise, s’est perdue de vue à travers la médecine de haute performance. C’est le sujet éthique que la médecine a perdu de vue, le sujet appelé à cultiver l’autonomie d’autrui, le sujet dont la destinée est d’assumer, au travers des péripéties qui trament son existence, sa solitude, sa finitude et son incertitude.

17La médecine, en perdant de vue le sujet, s’est perdue elle-même. En effet, le patient est le premier à souffrir de l’objectification dont il est victime, certes, mais le médecin est la seconde victime de cet oubli déniant implicitement le sujet qu’il est censé servir, il s’emprisonne lui-même dans une objectivité qui le réduit lui aussi au silence.

18La parole naît de la souffrance d’un sujet qui cherche son identité véritable au cours même de la crise qu’il vit, au cours même de la déchirure qui le fait crier. Encore faut-il, pour que son cri devienne parole, qu’il soit entendu par autrui pour ce qu’il est. On peut d’ailleurs se demander si la technique médicale n’est pas utilisée en grande partie pour protéger les soignants des cris des soignés qui, s’ils les entendaient, les renverraient eux-mêmes à l’angoisse de leurs propres cris.

19Les soignants sont censés ne pas souffrir. Cela les rend sourds aux cris de ceux qu’ils soignent. Ces cris ne parviennent donc pas à se faire entendre. Leur message est obnubilé par l’expression de la douleur.

  • 6  D. Vasse, op. cit., p. 31.

20La douleur du soigné provoque l’action technique du soignant qui tente de l’en débarrasser. Le soigné est transformé en objet de douleur, son cri est aussitôt réduit à l’expression d’une douleur techniquement maîtrisable. Mais la souffrance dont témoigne son cri reste méprisable parce qu’elle ne peut être conjurée par un acte technique. « Il y a une manière de soigner, ou de se faire soigner, qui évite la parole et qui réduit l’humain à un organisme fonctionnel, sourd et muet6. » Ne pas entendre le cri de l’humain souffrant comme cri d’un sujet affronté à la mort dans son désir de vivre, c’est le condamner au silence, l’exclure de la véritable conversation institutrice de notre humanité, l’objectifier.

21Mais il est bien des manières de refouler la parole qui s’articulerait si la souffrance était entendue pour ce qu’elle est. L’une des plus courantes dans le domaine des soins de santé consiste, tant pour les soignants que pour les soignés d’ailleurs, à se servir de la souffrance pour se faire valoir. C’est ma souffrance qui justifie, du moins en partie, les privilèges qui me sont accordés lorsqu’on me reconnaît malade. C’est la souffrance d’autrui que j’ai pour mission de conjurer qui justifie les privilèges qui me sont accordés en tant que soignant. Ce marché, pour sordide qu’il puisse paraître, est bien plus présent qu’on ne voudrait le croire dans la relation de soin. La souffrance, pour autant que soit étouffé le cri qui l’exprime, justifie la distribution d’un certain nombre de privilèges sociaux.

22« Il n’y a de corps que souffrant. » C’est ainsi que Denis Vasse intitulait un jour l’une de ses conférences. La souffrance est inévitable, elle est la vie en chemin. Elle signe l’histoire maïeutique des humains qui sont, ou du moins devraient être, à tour de rôle l’obstétricien et l’accouché dans les relations qui les lient entre eux. Devenir un humain, devenir une femme, c’est laisser autrui m’accoucher dans une relation qui ne fait jamais l’économie de la souffrance. C’est pourquoi la médecine, qui devrait être l’art de rencontrer avec autrui sa véritable souffrance, plutôt que de contribuer à la masquer derrière le traitement technique de la douleur et de ses causes, devrait être un art philosophique, un art maïeutique, un art intersubjectif.

23La souffrance reste inévitable même lorsqu’on tente de la récuser. Mais, si elle est déniée, si elle ne trouve pas dans la parole l’expression qui permet de la rencontrer face à face, le sujet tentera, sans cesse mais toujours en vain, de recouvrer la santé d’autrefois dont il est à jamais privé, de restaurer l’état antérieur pourtant irrémédiablement dépassé, de remonter le temps irréversiblement écoulé. Et, dans cette illusoire tentative indéfiniment répétée, il trouvera la complicité de l’entreprise médicale chaque fois qu’il rencontrera un praticien qui n’entendra pas sa souffrance sous l’expression de sa douleur, mais aussi chaque fois qu’il fourvoiera un praticien hors des chemins de son art, chaque fois que le praticien se laissera détourner par la demande explicite de son patient.

24La secrète complicité qui s’établit ainsi entre le soigné et le soignant, conjuguant leurs efforts pour éviter la souffrance, celle du soigné renvoyant le soignant à la sienne propre, finit toujours par aboutir, chez l’un comme chez l’autre, à la perte de la parole. Tout se passe alors comme si le vœu illusoire de restaurer la santé telle qu’elle est définie par les normes sociales et médicales en vigueur drainait vers sa réalisation toutes les énergies dont les interlocuteurs ont en réalité le plus grand besoin pour laisser venir leur souffrance à la parole, faire le deuil de leurs illusions et s’ouvrir à un avenir qui reste toujours à inventer.

25Les professions de la santé, et le corps médical en particulier, semblent se comporter le plus souvent comme si leur mission était de garantir et de promouvoir une normalité qui n’est en réalité que l’expression condensée de l’écran que nous dressons entre notre souffrance et nous dans l’espoir illusoire de ne pas souffrir. Dans une telle perspective, dont on pressent les liens étroits avec le scientisme, toute maladie, tout accident est interprété comme une requête de normalisation.

26Si nous souffrons, c’est parce que nous sommes vivants et, donc, mortels. Ce n’est pas parce que nos semblables nous refuseraient le droit illusoire de rester identique à nous-mêmes, de ne pas changer. Face à la mort inéluctable et au vieillissement qui l’annonce, nous pratiquons une politique de l’autruche que cautionne et renforce une médecine mal comprise et pratiquée de façon scientiste.

27Que le lecteur ne se méprenne pas : je n’entends nullement plaider pour la réhabilitation de la douleur. La médecine a le devoir de lutter et de vaincre la douleur par des soins appropriés. Mais elle a également le devoir de ne pas occulter ce dont la douleur est à la fois le signal et la cause : la souffrance d’être un humain qui va mourir. Ne voir dans la douleur qu’un symptôme à éliminer, sans consentir à entendre ce dont elle témoigne ou ce qu’elle provoque, revient à s’ériger en expert d’une société qui nie la mort comme elle tend à dénier l’essence même de l’humain.

28Lorsque l’humain réduit sa propre essence à l’image qu’il se forme de lui-même, il dénie sa solitude, sa finitude et son incertitude et il se ment à lui-même. Lorsque la médecine se trouve complice ou, pis encore, cultive ce mensonge, elle renie sa raison d’être et se mue en idéologie mortifère. De ce mensonge, en effet, résulte la mort du sujet, dans le chef du soignant comme du soigné. Les relations d’aliénation, comme les relations d’autonomisation d’ailleurs, sont, en effet, toujours réciproques.

L’art de la médecine

29Les technosciences biomédicales manifestent ici toute leur ambivalence. Selon qu’elles sont au service de la bouche qui parle et de l’oreille qui écoute la souffrance ainsi exprimée ou qu’au contraire leur mise en œuvre refoule la parole, elles sont les meilleures servantes ou les pires servitudes.

30Seule la parole authentiquement échangée rend possible l’action curatrice. Tout le reste n’est que bavardage sans risque, dérobade stérile, illusion mortifère. Le refoulement de la communication procède d’une attitude de déni à l’égard de la mort qui vient, attitude à la fois individuelle et collective qui paradoxalement nous précipite dans… le suicide !

31C’est pourquoi les médecins portent une responsabilité particulièrement lourde dans une société technoscientifique. Ils sont responsables des outils qu’ils mettent en œuvre pour répondre à nos demandes en matière de santé. Et ces outils, ils se doivent de les connaître et de les maîtriser non seulement sur le plan technique, où il s’agit de choisir les moyens les plus appropriés à mettre en œuvre, mais surtout sur le plan éthique où il s’agit de réaffirmer sans cesse les finalités que doit poursuivre la mise en œuvre de ces moyens.

32Dans l’exercice de cette responsabilité, les médecins ne sont pas dépourvus de repères éthiques. Ceux-ci, en effet, peuvent être dessinés en analysant la structure même de l’être humain, structure qui, pour peu qu’on veuille lui prêter un minimun d’attention, se manifeste clairement sous les traits de la réciprocité, de la tridimensionnalité et de l’héritage, structure que condense à sa manière l’impératif éthique fondamental : agis en toutes circonstances de façon à cultiver l’autonomie d’autrui.

33L’exercice de cette responsabilité ne s’accommode donc ni de l’autoritarisme ni du scientisme que l’on observe si fréquemment dans la pratique médicale. Il suppose, au contraire, la conviction profonde qu’il vaut la peine, pour le médecin comme pour le patient, de prendre la parole librement, de se confier en vérité aux mots qui la portent, de risquer sa chair dans la relation à autrui. Non que le médecin doive devenir le patient de son client ; ce serait une nouvelle manière de précipiter leur relation vers le suicide. Mais bien que le médecin doive lui aussi laisser venir au langage pour une oreille attentive sa souffrance de soignant qui, lui aussi – et son métier le lui rappelle chaque jour –, s’achemine inéluctablement vers la mort. Cette écoute attentive et bienfaisante, il la trouvera ailleurs certainement, dans une autre relation, mais en un lieu où il sera assuré d’être lui-même écouté pour ce qu’il est en vérité : un humain vivant, un humain mortel, un vivant qui va mourir.

34Telle est la normativité que le philosophe croit pouvoir déchiffrer au cours même de la pratique médicale. Cette normativité, que le philosophe n’impose aucunement de dehors à la médecine mais qu’il tente d’expliciter de l’intérieur même de la médecine, reste le plus souvent implicite. Durant des siècles, il a suffi de cette intuition que la mort, de toute façon, vaincrait le médecin et le vaincrait deux fois en emportant le patient et aussi le médecin, pour que la mort de celui qui meurt ne soit pas refoulée outre mesure. Mais, aujourd’hui, la multiplication des moyens techniques et la fragmentation du travail médical nous font courir le risque d’une occultation particulièrement opaque, et inconsciemment cultivée, de la question de la mort vécue dans la pratique médicale. C’est pourquoi il est nécessaire que les médecins disposent d’outils conceptuels leur permettant d’analyser eux-mêmes les enjeux éthiques de leurs propres pratiques, ainsi que leur propre implication existentielle dans leur profession.

35Proposer aux médecins un outillage conceptuel étudié ensemble et adapté à l’exercice de leurs responsabilités éthiques, telle est la contribution que le philosophe espère apporter à la médecine. C’est dire que le philosophe qui exerce son art dans le champ médical espère aussi contribuer à l’autonomie de ses semblables puisqu’il n’en est pas un qui n’ait pas un jour ou l’autre affaire avec la médecine.

36La médecine n’est pas l’art de lutter à tout prix contre la souffrance et la mort. C’est l’art d’approprier les sciences et les techniques biomédicales à l’épanouissement de l’autonomie de ses semblables. L’art de soigner ses semblables, c’est l’art de les aider à vivre pleinement, de les aider à accoucher d’eux-mêmes en dépit des inévitables douleurs de l’enfantement. Le philosophe partage avec le médecin – et ensemble ils la partagent avec tous leurs semblables – la responsabilité que nul ne meure avant que d’être né.

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Notes

1  D. Vasse, Le poids du réel, la souffrance, Paris, Seuil, 1983, p. 66.

2  J.-F. Malherbe, Pour une éthique de la médecine, Paris, Larousse, 1987 (3e éd., Montréal, Fides, 1999).

3  G. Canguilhem, Le normal et le pathologique, Paris, PUF, 1966 ; M. Foucault, Naissance de la clinique. Une archéologie du regard médical, Paris, PUF, 1963.

4  E. Freidson, La profession médicale, trad. A. Lyotard-May et C. Malamoud, Paris, Payot, 1984.

5  J. Ladrière, Les enjeux de la rationalité, Montréal, Liber, 2001.

6  D. Vasse, op. cit., p. 31.

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Pour citer cet article

Référence électronique

Jean-François Malherbe , « Souffrance et parole dans l’art médical », Éthique publique [En ligne], vol. 8, n° 2 | 2006, mis en ligne le 13 octobre 2015, consulté le 01 mai 2017. URL : http://ethiquepublique.revues.org/1822 ; DOI : 10.4000/ethiquepublique.1822

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Auteur

Jean-François Malherbe

Jean-François Malherbe est professeur titulaire et directeur du bureau de développement de l’éthique à la faculté de médecine et des sciences de la santé de l’université de Sherbrooke.

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