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Des essais cliniques à la formation générale

Le psychiatre et la prescription piégée : entre les données de la recherche et la réalité

Smadar Valérie Tourjman

Résumés

La médecine fondée sur les données probantes régit de plus en plus la pratique clinique. L’enseignement en résidence et les programmes d’éducation et de formation continue en médecine sont structurés selon ce modèle. Bien qu’il soit important de reconnaître la valeur des données de la recherche, il est aussi essentiel de considérer leurs limites inévitables tout comme la valeur inestimable d’une pratique clinique qui se situe au-delà des recommandations des lignes directrices. La recherche fondamentale et clinique génère un savoir issu de contextes systématiquement simplifiés afin de répondre à des questions précises. Ces réponses sont donc forcément insuffisantes pour orienter adéquatement les interventions lors de situations cliniques complexes. Il y a alors lieu d’opposer à cette vision de la pratique médicale des arguments convaincants qui démontrent que l’innovation clinique permet d’approfondir le savoir médical et la recherche. La médecine fondée sur les données probantes doit certes contribuer à la pratique clinique et à l’éducation médicale, mais sans leur imposer son joug comme c’est de plus en plus le cas.

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Texte intégral

1Les prescripteurs font aujourd’hui face à une évolution des attentes à l’égard de l’acte de la prescription. Lors de sa mise en marché, un médicament reçoit l’approbation pour une condition médicale spécifique, c’est-à-dire une indication. C’est pour cette indication que l’industrie pharmaceutique met au point la médication et, corollairement, c’est seulement pour elle que l’efficacité et la sécurité du produit sont établies. La première attente est que la prescription obéisse à l’indication autorisée. L’émergence de la médecine fondée sur les données probantes s’accompagne d’une deuxième attente, celle que la prescription se conforme aux conclusions générées par ce processus. Une troisième attente est que la prescription respecte les lignes directrices qui se multipient, étant formulées et adoptées par divers groupes, comme les experts nationaux ou internationaux et les associations médicales. Chacune de ces attentes impose des contraintes qui sont parfois en contradiction. Le clinicien se retrouve donc dans une zone grise où l’acte de prescrire, déjà complexe, implique de plus l’obligation implicite de se conformer à des consignes divergentes.

  • 1  D. L Sackett, W. M. C. Rosenberg, J. A. M. Gray, R. B. Haynes et W. S. Richardson, « Evidence-Base (...)
  • 2  R. E. Ashcroft, « Current Epistemological Problems in Evidence-Based Medicine », Journal of Medica (...)
  • 3  L. K. von Segesser, « Writing Off Evidence in Evidence-Based Medicine ? », Interactive Cardiovascu (...)

2La médecine fondée sur les données probantes a été définie comme « l’utilisation consciencieuse, explicite et judicieuse des meilleures preuves actuellement disponibles1 ». Elle a été proposée pour éviter les traitements dont la sécurité et l’efficacité seraient douteuses2. Les premiers articles sur ce sujet ont été publiés en 19923 et, depuis, la médecine fondée sur les données probantes est devenue une référence centrale dans le milieu médical. Une recherche sur PubMed en date du 3 septembre 2006 relève ainsi 22 520 articles en lien avec ces termes.

  • 4  P. Borry, P. Schotsmans et K. Dierickx, « Evidence-Based Medicine and Its Role in Ethical Decision (...)
  • 5  Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT), Depression Work Group, « Clinical Guide (...)
  • 6  K. von Segesser, art. cité ; M. Parker « False Dichotomies : EBM, Clinical Freedom, and the Art of (...)

3De plus en plus, on exige que la prescription soit fondée sur des preuves et le renouvellement continuel des connaissances doit éclairer les décisions cliniques. Cet impératif est tel que l’utilisation des données de recherche les meilleures et les plus récentes devient une « obligation morale » capitale4. Les outils de prédilection pour assurer cette révision des connaissances sont l’étude contrôlée randomisée et la méta-analyse. Cette perspective a pour principe implicite que ces connaissances soient fondées sur des résultats d’études scientifiquement valables, et donc, pratiquement, la médecine fondée sur les données probantes inclurait les meilleures données susceptibles de répondre aux questions cliniques. En effet, si les données provenant d’une recherche systématique traitent des caractéristiques de groupe, la médecine fondée sur les données probantes implique l’utilisation de la recherche pour assurer des soins individualisés. L’expertise clinique doit ainsi intégrer aux preuves son évaluation des facteurs insuffisamment clarifiés par la recherche. D’ailleurs, plusieurs lignes directrices tentent d’intégrer la médecine fondée sur les données probantes à la complexité de la décision thérapeutique5 et toute discussion de cette approche doit tenir compte de la complexité du procédé6.

  • 7  B. Cooper, « Evidence-Based Mental Health Policy : A Critical Appraisal », The British Journal of (...)
  • 8  J. Collin, H. Doucet, D. Lafortune, L. Monnais, M.-È. Blanc et M. Proulx, « Le médicament comme ob (...)
  • 9  I. Choonara et S. Conroy, « Unlicensed and Off-Label Drug Use in Children : Implications for Safet (...)

4La médecine fondée sur les données probantes et sur les lignes directrices soulève des problèmes thérapeutiques réels7. À titre d’exemple, dans la population gériatrique, on a relevé 19 % de prescriptions inappropriées et 10 % d’erreurs de médication8. Une révision des pratiques de prescription chez les enfants, une population pour laquelle les données probantes sont manquantes, démontre que les réactions adverses sévères sont significativement associées à des médicaments non autorisés ou utilisés hors indication9. Malheureusement, les données sont insuffisantes pour bien mesurer et attribuer les risques liés à la prescription hors indication. Il est de ce fait important de comprendre les facteurs qui influent sur l’acte de prescription et de les optimiser.

  • 10  M. Parker, art. cité.

5La médecine fondée sur les données probantes est donc un modèle – certains la décrivent comme un paradigme – qui propose d’orienter l’acte prescriptif selon les conclusions tirées des dernières données probantes. Ce modèle s’impose à tous les niveaux, en commençant par l’enseignement dans les facultés de médecine, puis par les programmes de formation médicale continue, pour culminer dans l’élaboration des lignes directrices basées sur ces principes10.

Les pièges des données probantes

  • 11  S. Timmermans, « From Autonomy to Accountability : The Role of Clinical Practice Guidelines in Pro (...)
  • 12  B. Thornley et C. Adams, « Content and Quality of 2000 Controlled Trials in Schizophrenia Over 50 (...)
  • 13  J. F. Fries et E. Krishnan, « Equipoise, Design Bias, and Randomized Controlled Trials : The Elusi (...)
  • 14  R. E. Ashcroft, art. cité.
  • 15  W. A. Rogers, « Evidence-Based Medicine and Justice : A Framework for Looking at the Impact of ebm (...)

6Les lignes directrices, qui sont inextricablement associées à la médecine fondée sur les données probantes, sont proposées comme des outils d’éducation et d’information. Toutefois, leur influence sur la pratique clinique est plutôt limitée par des restrictions économiques d’ordre politique et par des limites dans l’application des connaissances acquises11. En effet, certaines erreurs méthodologiques peuvent limiter, voire fausser, les résultats observés dans les essais cliniques randomisés. Les caractéristiques mêmes des procédures de l’étude contrôlée randomisée présentent des divergences par rapport à la situation clinique qui limitent l’utilité des résultats qui en découlent. Ainsi, la sélection des patients hypothèque la généralisation des résultats à la sous-population des patients présentant les mêmes caractéristiques sociodémographiques et cliniques. La durée des traitements expérimentaux est toujours limitée et ne correspond pas nécessairement à l’utilisation clinique ultérieure. Les variables mesurées en recherche clinique ne traduisent pas nécessairement l’évolution clinique et le degré de récupération véritable des patients12. Enfin, la participation de l’industrie pharmaceutique comme commanditaire d’une étude semble avoir un impact sur les résultats. Par exemple, dans une évaluation des études soumises à un congrès de rhumatologie, il a été démontré que les résultats pouvaient être déterminés à l’avance en connaissant le commanditaire de la recherche13. Pour répondre de façon précise à des problèmes cliniques, un choix judicieux des variables à mesurer est essentiel. Malheureusement, elles ne peuvent représenter toute la complexité du tableau clinique. Par ailleurs, l’efficacité thérapeutique mesurée en recherche clinique contrôlée est contextuelle, en ceci que les variables cliniques, économiques ou sociales utilisées pour les comparaisons statistiques relèvent des choix référentiels14. Conséquemment, les résultats de toute étude contrôlée randomisée ne peuvent qu’être propres à la situation particulière examinée. Il en découle que l’utilisation non modulée des résultats de la médecine fondée sur les données probantes à la thérapeutique peut entraîner la prescription de traitements inadéquats ou inappropriés pour certains groupes de patients15. De plus, à cause de limites éthiques ou méthodologiques, certaines hypothèses ne sauraient être vérifiées par une démarche expérimentale.

  • 16  C. D. Naylor, « Grey Zones of Clinical Practice : Some Limits to Evidence-Based Medicine », Lancet(...)
  • 17  L. Vidal, M. Shavit, A. Fraser, M. Paul et L. Leibovici, « Systematic Comparison of Four Sources o (...)
  • 18  G. H. Guyatt, J. Sinclair, D. J. Cook et P. Glasziou, The Evidence-Based Medicine Working Group an (...)
  • 19  D. D. R Williams et J. Garner, « The Case Against the “Evidence”: A Different Perspective on Evide (...)

7Par ailleurs, puisque les lignes directrices s’élaborent à partir de la médecine fondée sur les données probantes, les limites de ses sources ont un impact certain sur leur utilité. Malgré des efforts louables, les recommandations cliniques sont fréquemment divergentes puisqu’elles reposent sur des preuves contradictoires, vagues, de pauvre qualité, voire non pertinentes à la réalité clinique16. Cela est vrai même dans des domaines de la médecine où les critères pathologiques sont plus précis que ceux que l’on trouve dans le domaine de la psychiatrie. Dans une étude des lignes directrices concernant la fonction rénale et énonçant des recommandations divergentes, ces divergences étaient attribuées à l’absence de preuves17. Ainsi, le clinicien peut se trouver dans la même impasse décisionnelle qui existait avant l’élaboration de ces lignes directrices dont le but était pourtant de clarifier ses efforts. Les revues systématiques des recherches, appuyées sur des méta-analyses, peuvent parfois résoudre certaines divergences, mais il faut aussi se rappeler que cette approche a pour limite la qualité des études sources dont les méthodologies sont variables18. Finalement, les lignes directrices souffrent des mêmes limites que la médecine fondée sur les données probantes et offrent peu de directives qui tiennent compte de la situation particulière de l’individu à traiter19. Le clinicien qui doit prescrire un traitement à un patient présentant des caractéristiques uniques doit donc souvent s’écarter de ces guides autorisés.

  • 20  L. K. von Segesser, art. cité.
  • 21  M. Angell, « Is Academic Medicine for Sale ? », New England Journal of Medicine, vol. 342, 2000, p (...)
  • 22  S. Timmermans et A. Angell, « Evidence-Based Medicine, Clinical Uncertainty, and Learning to Docto (...)

8Il est intéressant de noter que la pratique de la médecine traditionnelle – oserait-on dire non fondée sur des preuves20 ? – est souvent critiquée pour être intuitive et à la merci d’influences non scientifiques. On voit ici que la médecine fondée sur les données probantes peut aussi souffrir de faiblesses liées en particulier aux influences sociopolitiques, à commencer par celles, dans le cas des études contrôlées randomisées, de leurs commanditaires. Par ailleurs, toute étude peut souffrir de distorsions de recherche conscientes ou inconscientes. Une fois ces connaissances objectives établies, les programmes de formation médicale, eux-mêmes influencés par les commanditaires qui les subventionnent, les diffusent21. On est donc loin de pouvoir assurer que la médecine fondée sur les données probantes ou les lignes directrices mène à des conclusions sans distorsion22.

La prescription hors indication

9Le dilemme du psychiatre est de choisir, dans un arsenal thérapeutique diversifié, le médicament qui sera le plus approprié pour chaque patient. Dans un contexte où sa prescription doit refléter la médecine fondée sur les données probantes, mais où la réalité clinique diffère de celle qui a été évaluée dans le cadre expérimental, le thérapeute peut rester perplexe et avoir du mal à prendre une décision. À titre d’exemple, la majorité des patients souffrant d’une dépression majeure n’obtiennent pas une rémission de leur état. Ces patients, envoyés en psychiatrie, montrent souvent une dépression réfractaire à plus d’un médicament. La comorbidité, les tableaux cliniques atypiques abondent et la polypharmacie est de règle. Comme la médecine fondée sur les données probantes ne tient pas compte de ces réalités, c’est dans un climat d’incertitude et avec un certain malaise que le psychiatre doit le plus souvent traiter les problématiques cliniques auxquelles il est confronté. Dans ces circonstances, la prescription médicamenteuse du psychiatre est hors indication usuelle.

  • 23  Center for Drug Evaluation and Research (CDER), « Oncology Tools : A Short Tour », U.S. Food and D (...)
  • 24  American Academy of Pediatrics, Policy Statement, 2002, vol. 110, p. 181-183.
  • 25  G. W. ‘t Jong, A.G. Vulto, M. de Hoog, K. J. M. Schimmel, D. Tibboel et J. N. Van den Anker, « Sur (...)
  • 26  J. Barr, G. Brenner-Zada, E. Heiman, G. Pareth, M. Bulkowstein, R. Greenberg, M. Berkovitch, « Unl (...)
  • 27  A. Dick, S. Keady, F. Mohamed, S. Brayley, M. Thomson, B. W. Lloyd, R. Heuschkel et N. Afzal, « Us (...)
  • 28  D. C. Radley, S. N. Finkelstein et R. S. Stafford, « Off-Label Prescribing Among Office-Based Phys (...)
  • 29  J. Collin et al., art. cité.
  • 30  J. G Hugtenburg, E. R Heerdink et Y. H. Tso, « Psychoactive Drug Prescribing by Dutch Child and Ad (...)
  • 31  C. Barbui et al., « Prescribing Second-Generation Antipsychotics and the Evolving Standard of Care (...)
  • 32  G. Trifiro, E. Spina, O. Brignoli, E. Sessa, A. Caputi et G. Mazzaglia, « Antipsychotic Prescribin (...)
  • 33  C. Haw et J. Stubbs, « A Survey of Off-Label Prescribing for Impatients with Mild Intellectual Dis (...)
  • 34  C. Haw et J. Stubbs, « A Survey of the Off-Label Use of Mood Stabilizers in a Large Psychiatric Ho (...)
  • 35  S. Kogut, F. Yam et R. Dufresne, « Prescribing of Antipsychotic Medication in a Medicaid Populatio (...)

10L’expression « prescription hors indication » (off-label) renvoie à l’utilisation d’une médication pour des conditions non autorisées23. Cette pratique est courante même si elle est peu étudiée. Selon l’association médicale américaine, 40 % de toutes les prescriptions sont hors indication24. La prescription hors indication constitue un problème important dans les diverses spécialités médicales. Ainsi, selon une étude menée dans un hôpital pédiatrique, 66 % des cas de prescription étaient soit sans licence (48 %), soit hors indication (18 %)25. Dans la grande majorité des cas (66 %), la prescription divergeait des lignes directrices en raison d’une ordonnance pour une cause non autorisée, dans 27 % des cas à cause d’un dosage divergent et dans 17 % des cas du fait de la méthode d’administration. En périnatalogie, une étude a démontré que plus de 90 % des nouveau-nés ont reçu au moins une médication hors indication26. La raison de cette situation portait en général sur le dosage ou l’âge du patient. En gastroentérologie, 76 % des prescriptions sont hors indication27. La prescription hors indication ne se limite pas aux spécialistes. Pour certains médicaments, le taux de prescription hors indication dans la pratique en bureau privé atteint les 80 %28. La pratique canadienne révèle des caractéristiques semblables et une enquête sur la prescription hors indication montre que la non-conformité atteint 18,2 % pour les critères d’indication, 16,8 % pour le choix de médicaments, 30,2 % pour les modes d’administration et 42,7 % pour toutes les catégories confondues29. Les difficultés qui se rencontrent en pédiatrie se retrouvent aussi en pédopsychiatrie. Selon le diagnostic, le taux de prescription hors indication varie de 19 % à 71 %30. Ceux qui ont évalué l’utilisation des anti-psychotiques atypiques hors indication montrent que la clozapine était prescrite de façon préférentielle à des patients vivant en milieu résidentiel, ayant une pathologie chronique et de longue durée et présentant des difficultés de fonctionnement31. Ces patients souffraient majoritairement de schizophrénie (presque 80 %), tandis que moins de 50 % de ceux recevant les autres antipsychotiques atypiques en étaient atteints. Il y a eu 52 % des prescriptions hors indication. Dans la pratique générale, l’utilisation de la prescription hors indication était plus élevée pour les antipsychotiques atypiques. La raison la plus fréquente pour la prescription hors indication était la démence32. Lors d’une révision de la prescription de médications psychotropes dans un hôpital psychiatrique chez des patients avec un déficit intellectuel, on rapporte que 46,4 % d’entre eux recevaient au moins un agent hors indication33, et dans une autre étude les données démontrent que 94,7 % des patients psychiatriques recevaient des stabilisateurs de l’humeur hors indication34. La prescription hors indication se retrouve tout autant dans le milieu externe35.

  • 36  R. Kendell, A. Jablensky, « Distinguishing Between the Validity and Utility of Psychiatric Diagnos (...)
  • 37  J. Collin et al., art. cité.

11En psychiatrie, les facteurs qui influent sur la prescription hors indication sont multiples. La sévérité de la maladie peut inciter le médecin à prescrire la médication à dose plus faible ou plus forte que celle qui est décrite dans la monographie. La résistance au traitement peut aussi pousser le prescripteur à augmenter les doses. La polypharmacie et les innovations dans l’utilisation des médicaments disponibles peuvent aussi intervenir. L’évolution des systèmes nosologiques est évo-quée comme un autre facteur influençant la prescription hors indication. La médecine des données probantes et les lignes directrices en psychiatrie reposent sur des études fondées sur le Diagnostic and Statistical Manual (DSM) comme structure diagnostique36. Il est possible qu’il y ait une évolution du paradigme diagnostique vers une compréhension de la pathologie par domaines symptomatologiques. Le choix thérapeutique du psychiatre reposerait alors sur cette approche de la pathologie plutôt que sur celle par syndrome nosologique, ce qui expliquerait en partie la non-adhésion aux indications principales37.

L’innovation

  • 38  A. Tabarrok, « Assessing the FDA via the Anomaly of Off-Label Drug Prescribing », The Independent (...)
  • 39  Ibid.
  • 40  N. Ansani, C. Sirio, T. Smitherman, B. Fedutes-Henderson, S. Skledar, R. J. Weber, N. Zgheib et R. (...)

12La prescription hors indication principale ou s’écartant des lignes directrices a été à la base d’innovations importantes dans la pratique clinique. La découverte d’effets thérapeutiques dans d’autres conditions que celles indiquées est fréquente dans la pratique médicale. Par exemple, l’aspirine a été prescrite pour des considérations cardiovasculaires pour lesquelles l’autorisation n’a été émise qu’en 1998 et il en est de même pour les bêtabloquants dans le cas de l’hypotension. Selon Tabarrok, des processus indépendants des mécanismes d’approbation, comme les lignes directrices élaborées par les associations de médecins, résultent d’une reconnaissance de l’efficacité de médications dans des nouvelles conditions qui survient en moyenne 2,5 ans avant que celle-ci ne soit reconnue par la Food and Drug Administration (FDA)38. Il est vraisemblable que, dans la quête d’une pratique médicale de meilleure qualité, la régulation de la pratique par la médecine fondée sur des données probantes puisse entraîner des restrictions dans le développement des innovations thérapeutiques. Or celles-ci permettent d’explorer de nouveaux horizons thérapeutiques et peuvent former la base sur laquelle des recherches systématiques et contrôlées se fondent. Sans une telle exploration, certaines percées cliniques seraient impossibles et un climat trop restrictif pourrait contribuer à la baisse des innovations, comme le suggère une étude qui montre que l’introduction de nouvelles molécules a été freinée lorsqu’une législation plus stricte a été introduite par la FDA39. Bien sûr, l’utilisation hors indication peut entraîner des effets adverses. Il faut donc souhaiter la recherche d’un équilibre entre les dangers et les bénéfices. Certains proposent qu’on élabore des lignes directrices qui permettraient de telles innovations tout en assurant la protection du patient40. Il est crucial que ces structures n’aient pas la lourdeur qui freine l’accessibilité rapide aux meilleurs soins disponibles. Les auteurs de cette étude recommandent donc d’évaluer l’efficacité de la médication dans une indication clinique non autorisée, mais ciblée. Le patient devrait alors être complètement informé de sa médication et du fait que cette prescription est hors indication. Cette directive souligne l’incertitude clinique et juridique réelle inhérente à ces situations cliniques qui s’étendent de la prescription d’antidépresseurs en combinaison pour la dépression résistante à celle d’antipsychotiques atypiques pour l’anxiété ou la dépression résistante. De ce fait, la pratique clinique du psychiatre, comme celle d’autres médecins, dépasse généralement la médecine fondée sur les données probantes. La pratique de la prescription hors indication souligne la divergence entre ce type de médecine et la pratique clinique.

La situation actuelle

  • 41  B. Cooper, « Evidence-Based Mental Health Policy : A Critical Appraisal », The British Journal of (...)
  • 42  C. De Angelis, J. M. Drazen, F. A. Frizelle, C. Haug, J. Hoey, R. Horton et al., « Clinical Trial (...)
  • 43  M. A. Ghaleb, N. Barber, B. D. Franklin et I. C. Kei Wong, « What Constitutes a Prescribing Error (...)

13Les inquiétudes relatives à l’imposition de la médecine fondée sur les données probantes et les lignes directrices, qui deviendront alors le standard thérapeutique dont on ne pourra pas déroger, traversent aujourd’hui le milieu médical. Parfois, les organismes impliqués dans les systèmes de soins réagissent de façon excessive et prématurée et imposent des règles sur la pratique clinique qui s’appuient sur des données encore imprécises41. Il est important que la prescription hors indication ne devienne pas un acte proscrit et que la médecine fondée sur les données probantes soit clairement présentée comme un procédé ayant des limites et des défaillances inhérentes42. Étant donné l’incertitude entourant la recherche scientifique médicale, il existe un consensus selon lequel l’écart par rapport à l’indication ou aux lignes directrices ne constitue pas une erreur médicale43. Il est essentiel que ce consensus soit maintenu tant qu’une incertitude persiste et que, dans la volonté de protéger le patient, on ne finisse pas par limiter les options du clinicien.

14Les partisans de la médecine fondée sur des données probantes et de l’application enthousiaste des lignes directrices estiment que ces outils sont nuancés, mais la pratique psychiatrique au quotidien montre que leur application ne va pas de soi. Le psychiatre qui travaille dans un milieu hospitalier se voit confronté à des notes de son chef de département qui soulignent l’urgence d’obtenir une fin d’hospitalisation (alors qu’il est notoire qu’un patient souffrant de psychose ne répond au traitement que graduellement) et à des prises de position critiques vis-à-vis de la polypharmacie et de la prescription hors norme de la médication, alors que dans un contexte où la pression pour contrôler les urgences comportementales est forte, ces deux stratégies sont fréquentes. Par ailleurs, étant donné que le soutien d’une médecine fondée sur les données probantes ou des protocoles précis portant sur les limites et la totalité des différentes permutations cliniques n’existent pas, le clinicien se retrouve dans une zone grise de vulnérabilité médicolégale.

15Parfois, les protocoles émanant de l’institution hospitalière et de l’agence provinciale régissant la médication, et qui ont pour but essentiel de contrôler les dépenses, orientent la prescription dans un sens contraire à la logique clinique. Par exemple, alors que les lignes directrices suggèrent l’utilisation d’antipsychotiques atypiques en première ligne, l’accès au seul antipsychotique atypique en forme injectable est limité en raison de son coût prohibitif, et ce jusqu’à ce que l’on puisse faire la preuve qu’il existe une non-adhésion au traitement par des antipsychotiques typiques à longue action ou à cause des effets secondaires. Chez certains patients, ces essais peuvent entraîner les premiers signes de dyskinésie tardive, et cet effet secondaire, même s’il est traité par une intervention rapide, ne se résorbe pas nécessairement une fois le traitement modifié. Cela rappelle les protocoles hospitaliers qui limitaient la prescription d’antipsychotiques atypiques aux patients réfractaires lorsque ces molécules ont été introduites. L’utilisation de ces médicaments en première ligne pour la schizophrénie fait partie des lignes directrices actuelles alors que le même geste était considéré comme inapproprié il y a dix ans. En fait, les lignes directrices ont suivi une pratique clinique, les preuves venant soutenir des observations cliniques, et non l’inverse. La preuve est un terrain toujours en transformation et les lignes directrices sont des cartes géographiques qui s’appliquent à une topographie déjà dépassée par les nouvelles données et connaissances.

  • 44  B. M. Reilly, « The Essence of ebm», British Medical Journal, vol. 329, 2004, p. 991-992.

16Cet article ne se veut pas une attaque contre la médecine fondée sur les données probantes. L’éthique clinique impose de tenir compte des meilleures connaissances dans le but d’aider le patient, et l’« art » de la médecine tout comme la « liberté » de prescription doivent s’exprimer en s’appuyant sur cette base. Néanmoins, les défaillances de la médecine fondée sur les données probantes, les lignes directrices et les connaissances doivent être comblées par des études qui tiennent mieux compte de la réalité clinique. La médecine fondée sur les données probantes doit elle-même faire l’objet d’une évaluation rigoureuse, car la preuve qu’elle génère une meilleure qualité de soins n’a pas été faite44. Les défenseurs de la médecine fondée sur les données probantes devraient reconnaître que les données ne se transforment pas en vérité une fois cautionnées par un comité et que la conduite médicale ne devient pas nécessairement fautive lorsqu’elle ne correspond pas à des lignes directrices qui deviennent souvent caduques peu de temps après leur publication.

17Certes, un projet social visant la collecte et la diffusion systématique et continuelle des données concernant l’utilisation de la médication permettra d’ajouter aux informations découlant des études contrôlées randomisées celles qui s’appliquent à la pratique clinique. L’efficacité et les risques liés à l’utilisation réelle des médicaments dans le contexte de prescription pourraient être ainsi déterminés et constituer ainsi un outil précieux pour les patients et leurs médecins.

18Les meilleurs soins découlent non seulement du recours aux meilleures informations disponibles, mais aussi de la conduite du clinicien qui évite de renoncer de façon prématurée à l’analyse et au raisonnement nécessaires à la prise de décision dans le champ médical.

Nous remercions le docteur Robert Élie pour son assistance dans la rédaction de cet article.

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Notes

1  D. L Sackett, W. M. C. Rosenberg, J. A. M. Gray, R. B. Haynes et W. S. Richardson, « Evidence-Based Medicine : What It Is and What It Isn’t », British Medical Journal, vol. 312, 1996, p. 71-72.

2  R. E. Ashcroft, « Current Epistemological Problems in Evidence-Based Medicine », Journal of Medical Ethics, vol. 30, 2004, p. 131-135.

3  L. K. von Segesser, « Writing Off Evidence in Evidence-Based Medicine ? », Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery, vol. 2, 2003, p. 403-404.

4  P. Borry, P. Schotsmans et K. Dierickx, « Evidence-Based Medicine and Its Role in Ethical Decision-Making », Journal of Evaluation in Clinical Practice, vol. 12, no 3, juin 2006, p. 306-311.

5  Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT), Depression Work Group, « Clinical Guidelines for the Treatment of Depressive Disorders », Canadian Journal of Psychiatry, vol. 46 (suppl. 1), 2001, p. 5-90 ; T. Myers, « TheValue of Care Algorithms », Pharmacotherapy, vol. 26, no 9,2006, p. 92-181.

6  K. von Segesser, art. cité ; M. Parker « False Dichotomies : EBM, Clinical Freedom, and the Art of Medicine », Medical Humanities, 2005, vol. 13, no 1, p. 59-71.

7  B. Cooper, « Evidence-Based Mental Health Policy : A Critical Appraisal », The British Journal of Psychiatry, vol. 183, 2003, p. 105-113.

8  J. Collin, H. Doucet, D. Lafortune, L. Monnais, M.-È. Blanc et M. Proulx, « Le médicament comme objet social et culturel : recension des écrits et propositions sur les perspectives de travail à prioriser », Groupe de recherche sur le médicament comme objet social (MEOS) et Groupe de recherche sur les aspects sociaux de la santé et de la prévention (GRASP), mars 2005.

9  I. Choonara et S. Conroy, « Unlicensed and Off-Label Drug Use in Children : Implications for Safety », Drug Safety, vol. 25, no 1, 2002, p. 1-5.

10  M. Parker, art. cité.

11  S. Timmermans, « From Autonomy to Accountability : The Role of Clinical Practice Guidelines in Professional Power », Perspectives in Biology and Medicine, vol. 31, no 1, 2005, p. 490-501.

12  B. Thornley et C. Adams, « Content and Quality of 2000 Controlled Trials in Schizophrenia Over 50 years », British Medical Journal, vol. 317, 1998, p. 1181-1184.

13  J. F. Fries et E. Krishnan, « Equipoise, Design Bias, and Randomized Controlled Trials : The Elusive Ethics of New Drug Development », Arthritis Research and Therapy, vol. 6, no 3, 2004, p. 250-255.

14  R. E. Ashcroft, art. cité.

15  W. A. Rogers, « Evidence-Based Medicine and Justice : A Framework for Looking at the Impact of ebm Upon Vulnerable or Disadvantaged Groups », Journal of Medical Ethics, vol. 30, no 2, 2004, p. 141-145.

16  C. D. Naylor, « Grey Zones of Clinical Practice : Some Limits to Evidence-Based Medicine », Lancet, vol. 345, 1995, p. 840-842 ; B. Williams, N. R. Poulter, M. J. Brown, M. Davis, G. McInnes, J.-F. Potter et al., « British Hypertension Society Guidelines for Hypertension Management 2004 (BHS-IV): Summary », British Medical Journal, vol. 328, 2004, p. 634-640.

17  L. Vidal, M. Shavit, A. Fraser, M. Paul et L. Leibovici, « Systematic Comparison of Four Sources of Drug Information Regarding Adjustment of Dose for Renal Function », British Medical Journal, vol. 331, 2005, p. 263-266.

18  G. H. Guyatt, J. Sinclair, D. J. Cook et P. Glasziou, The Evidence-Based Medicine Working Group and The Cochrane Applicability Methods Working Group, « Users’ Guides to the Medical Literature : XVI. How to Use a Treatment Recommendation », Journal of the American Medical Association, vol. 281, 1999, p. 1836-1843.

19  D. D. R Williams et J. Garner, « The Case Against the “Evidence”: A Different Perspective on Evidence-Based Medicine », British Journal of Psychiatry, vol. 180, 2002, p. 8-12.

20  L. K. von Segesser, art. cité.

21  M. Angell, « Is Academic Medicine for Sale ? », New England Journal of Medicine, vol. 342, 2000, p. 1516-1518 ; J. E Bekelman, L. Yan et C. Gross, « Scope and Impact of Financial Conflicts of Interest in Biomedical Research : A Systematic Review », Journal of the American Medical Association, vol. 289, 2003, p. 454-465 ; A. S. Relman, « Separating Continuing Medical Education from Pharmaceutical Marketing », Journal of the American Medical Association, vol. 285, 2001, p. 2009-2012.

22  S. Timmermans et A. Angell, « Evidence-Based Medicine, Clinical Uncertainty, and Learning to Doctor », Journal of Health and Social Behavior, vol. 12, 2001, p. 342-359.

23  Center for Drug Evaluation and Research (CDER), « Oncology Tools : A Short Tour », U.S. Food and Drug Administration 2003, www.fda.gov, consulté le 5 septembre 2006.

24  American Academy of Pediatrics, Policy Statement, 2002, vol. 110, p. 181-183.

25  G. W. ‘t Jong, A.G. Vulto, M. de Hoog, K. J. M. Schimmel, D. Tibboel et J. N. Van den Anker, « Survey of the Use of Off-Label and Unlicensed Drugs in a Dutch Children’s Hospital », Pediatrics, vol. 108, no 5, 2001, p. 1089-1093. En Europe, la licence détermine la forme, l’apparence et l’emballage d’un médicament, et tout changement à ces caractéristiques annule la licence. Par exemple, la transformation d’une dose adulte en forme liquide orale appropriée pour l’utilisation chez un enfant.

26  J. Barr, G. Brenner-Zada, E. Heiman, G. Pareth, M. Bulkowstein, R. Greenberg, M. Berkovitch, « Unlicensed and Off-Label Medication Use in a Neonatal Intensive Care Unit : A Prospective Study », American Journal of Perinatology, 2002, vol. 19, no 2, p. 67-72 ; S. Conroy, J. McIntyre et I. Choonara, « Unlicensed and Off-Label Drug Use in Neonates », Archives of Disease in Childhood, Fetaland Neonatal Edition, vol. 80, no 2, 1999, p. 142-145.

27  A. Dick, S. Keady, F. Mohamed, S. Brayley, M. Thomson, B. W. Lloyd, R. Heuschkel et N. Afzal, « Use of Unlicensed and Off-Label Medications in Paediatric Gastroenterology with a Review of the Commonly Used Formularies in the UK», Alimentary Pharmacology and Therapeutics, vol. 17, no 4, 15 février 2003, p. 571-575.

28  D. C. Radley, S. N. Finkelstein et R. S. Stafford, « Off-Label Prescribing Among Office-Based Physicians », Archives of Internal Medicine, vol. 166, 2006, p. 1021-1026.

29  J. Collin et al., art. cité.

30  J. G Hugtenburg, E. R Heerdink et Y. H. Tso, « Psychoactive Drug Prescribing by Dutch Child and Adolescent Psychiatrists », Acta Paediatrica, vol. 94, no 10, 2005, p. 1484-1487 ; D. Efron, H. Hiscock, J. Sewell, N. E. Cranswick, A. Vance, Y. Tyl et E. S. L. Luk, « Prescribing of Psychotropic Medications for Children by Australian Pediatricians and Child Psychiatrists », Pediatrics, vol. 111, no 2, 2003, p. 372-375.

31  C. Barbui et al., « Prescribing Second-Generation Antipsychotics and the Evolving Standard of Care in Italy », Pharmacopsychiatry, vol. 35, 2002, p. 239-243.

32  G. Trifiro, E. Spina, O. Brignoli, E. Sessa, A. Caputi et G. Mazzaglia, « Antipsychotic Prescribing Pattern Among Italian General Practitioners : A Population-Based Study During the Years 1999-2002 », European Journal of Clinical Pharmacology, vol. 61, no 1, 2005, p. 47-53.

33  C. Haw et J. Stubbs, « A Survey of Off-Label Prescribing for Impatients with Mild Intellectual Disability and Mental Illness », Journal of Intellectual Disability Research, vol. 49, 2005, p. 858-864.

34  C. Haw et J. Stubbs, « A Survey of the Off-Label Use of Mood Stabilizers in a Large Psychiatric Hospital », Journal of Psychopharmacology, vol. 19, no 4, 2005, p. 402-407.

35  S. Kogut, F. Yam et R. Dufresne, « Prescribing of Antipsychotic Medication in a Medicaid Population : Use of Polytherapy and Off-Label Dosages », Journal of Managed Care Pharmacy, vol. 11, no 1, 2005, p. 17-24.

36  R. Kendell, A. Jablensky, « Distinguishing Between the Validity and Utility of Psychiatric Diagnoses », American Journal of Psychiatry, vol. 160, 2003, p. 4-12.

37  J. Collin et al., art. cité.

38  A. Tabarrok, « Assessing the FDA via the Anomaly of Off-Label Drug Prescribing », The Independent Review, vol. 1, 2000, p. 25-53.

39  Ibid.

40  N. Ansani, C. Sirio, T. Smitherman, B. Fedutes-Henderson, S. Skledar, R. J. Weber, N. Zgheib et R. Branch, « Designing a Strategy to Promote Safe, Innovative Off-Label Use of Medications », American Journal of Medicine Quality, vol. 21, no 4, 2006, p. 255-261.

41  B. Cooper, « Evidence-Based Mental Health Policy : A Critical Appraisal », The British Journal of Psychiatry, vol. 183, 2003, p. 105-113.

42  C. De Angelis, J. M. Drazen, F. A. Frizelle, C. Haug, J. Hoey, R. Horton et al., « Clinical Trial Registration : A Statement from the International Committee of Medical Journal Editors », Annals of Internal Medicine, vol. 141, 2004, p. 477-478.

43  M. A. Ghaleb, N. Barber, B. D. Franklin et I. C. Kei Wong, « What Constitutes a Prescribing Error in Paediatrics ? », Quality and Safety in Health Care, vol. 14, no 5, 2005, p. 352-357.

44  B. M. Reilly, « The Essence of ebm», British Medical Journal, vol. 329, 2004, p. 991-992.

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Pour citer cet article

Référence électronique

Smadar Valérie Tourjman , « Le psychiatre et la prescription piégée : entre les données de la recherche et la réalité », Éthique publique [En ligne], vol. 8, n° 2 | 2006, mis en ligne le 11 septembre 2015, consulté le 19 octobre 2017. URL : http://ethiquepublique.revues.org/1820 ; DOI : 10.4000/ethiquepublique.1820

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Auteur

Smadar Valérie Tourjman

Smadar Valérie Tourjman est psychiatre aux hôpitaux Louis-Hyppolite Lafontaine et Jean-Talon, et professeur adjoint de clinique à l’université de Montréal.

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