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Présentation

Bertrand Lebouché et Joseph J. Lévy

Texte intégral

1Les médicaments occupent une place centrale dans le système de santé contemporain. Substances essentielles dans le traitement des maladies, ils conjuguent les avancées scientifiques dans la compréhension du fonctionnement de l’organisme et les innovations technologiques et industrielles qui font l’objet d’enjeux financiers et économiques considérables, amplifiés par la concurrence mondiale. Inscrits dans une chaîne complexe qui va de la conception à la consommation, ils sont encadrés par un ensemble de régulations juridiques et administratives qui reflètent la grande attention qu’on porte à leur innocuité et à leur efficacité.

2Or, malgré les progrès indéniables dans le domaine pharmaceutique, de nombreuses inquiétudes entourant leur fabrication et leurs usages se sont récemment exprimées, en particulier à la suite de crises associées aux effets secondaires graves de certains d’entre eux, par exemple l’anti-inflammatoire Vioxx, ou d’événements médiatiques comme celui de l’étude de la Women’s Health Initiative sur les répercussions sur la santé des femmes des thérapies hormonales de remplacement.

3Les limites dans l’efficacité de certains traitements comme les antibiotiques ou les polémiques au sujet de l’accès aux antirétroviraux dans les pays du Sud, de même que la pharmacologisation accrue des processus associés au vieillis- sement ou à la sexualité ont suscité une réflexion critique dans les sciences sociales, qui a porté sur la médicalisation croissante du champ social par laquelle les instances médicales accentuent leur emprise sur les problématiques non médicales. On impose ainsi une vision biomédicale étroite qui ne tient pas toujours compte d’enjeux psychologiques ou sociaux plus larges, contribuant à un contrôle social de plus en plus diffus où le « devoir de santé » devient la responsabilité du patient. Celui-ci se transforme par ailleurs en un consommateur qui, grâce à internet, accède à des outils d’information sur la maladie et les traitements qui modifient le rapport pouvoir-savoir médical et orientent les pratiques comme celle de l’automédication.

4La question de l’observance de la posologie, souvent inadéquate, soulève enfin un ensemble de questions touchant le suivi médical et le succès du trai- tement, mais aussi les problèmes d’augmentation des résistances, comme c’est le cas pour les antibiotiques ou les antirétroviraux. De ce fait, les questionnements sur le bon usage du médicament et les enjeux éthiques qui l’accompagnent constituent aujourd’hui l’un des axes de réflexion importants auxquels ce numéro de la revue Éthique publique veut contribuer en considérant les différents moments de la chaîne des médicaments.

5Un premier groupe de textes s’interroge sur la question des essais cliniques, de la médecine fondée sur les données probantes et leurs limites, de même que sur la formation médicale. Russell Williams reprend les principes éthiques adoptés par Les compagnies de recherche pharmaceutique du Canada (Rx&D) et détaille particulièrement les contraintes incontournables qui entourent les essais cliniques, montrant que les industriels, à cause des enjeux financiers importants, n’ont pas intérêt à se soustraire à ces exigences et à risquer de perdre la confiance des prescripteurs et de la population. Philippe Foucras, fondateur du Formindep, un collectif de soignants français, explicite les multiples pressions dont font l’objet les prescripteurs de médicaments, les usagers des soins et plus largement la société, en particulier par l’industrie pharmaceutique. Smadar Valérie Tourjman propose de son côté une réflexion critique sur la médecine factuelle qui, dans le domaine psychiatrique, vise à assurer le meilleur traitement aux patients à partir de l’évaluation des interventions cliniques les plus récentes. Elle met en même temps en évidence l’importance de continuer à tenir compte de l’expérience clinique des soignants dans la prescription des médicaments.

6Le deuxième ensemble de textes se penche sur les enjeux de la prescription et de l’usage individuel et social des médicaments. La prescription des médicaments se doit de répondre aux exigences d’une information adéquate, mais elle se heurte à des problèmes de plus en plus complexes. Dans une perspective générale, Jean- François Malherbe interroge la relation médicale qui précède la prescription du médicament. Il met en évidence les paradoxes de la médecine contemporaine, qui engendre des effets iatrogéniques – les effets secondaires des médicaments, par exemple – alors qu’elle prétend prévenir et guérir les maladies et qui change la vie des hommes en faisant l’économie d’une réflexion sur l’homme. Après avoir rappelé l’histoire du consentement éclairé et son importance dans le contexte des soins de santé, de même que les conditions de sa validité, Claude Richard, Yvette Lajeunesse et Marie-Thérèse Lussier montrent que, dans la pratique, ce consentement se heurte à de nombreux obstacles liés à la communication médecin- patient, à la prééminence des injonctions pratiques par rapport aux dimensions réflexives. Dans leur article sur la toxine botulique et son usage dans le traitement de l’infirmité motrice cérébrale, Isabelle Hodgkinson, Carole Vuillerot, Cécile Holenweg et Jean-Pierre Vadot nous invitent à réfléchir sur un tel traitement qui permet de réduire la spasticité musculaire mais qui impose des contraintes significatives (bilans médicaux, injections, appareillages, temps de traitement, coûts, etc.) qui obligent à faire des choix difficiles dans les populations à traiter. La mise sur le marché crée-t-elle la demande ? En effet, ce traitement ne permettra pas de gagner la bataille du handicap et ne doit rester qu’une aide pour l’enfant et sa famille. Pour Jean-Christophe Weber, les traitements de substitution aux opiacés (méthadone et buprénorphine) constituent un révélateur des questions éthiques que l’on retrouve dans la pratique médicale. Les pratiques entourant les usages de ces produits et les objectifs sanitaires et sociaux de ces traitements – comme le sevrage – ne répondent qu’imparfaitement aux attentes des patients. Il s’agit donc de s’interroger sur les décalages entre les objectifs associés au dispositif sanitaire et les réalités concrètes sur le terrain. L’usage des médicaments n’obéit pas qu’à des finalités de traitement des maladies mais aussi à des motivations plus complexes qui s’inscrivent dans des préoccupations sociales, s’éloignant alors de ses buts premiers. Patrick Laure s’intéresse ainsi aux conduites dopantes et dresse dans un premier temps un portrait de cette question dans l’histoire, décrivant comment se met en place une opposition au dopage qui se fonde sur des arguments faisant appel à la santé et à l’éthique. Il s’interroge ensuite sur les fonctions de ces conduites comme facteur de réduction des inégalités entre les individus, comme outil d’intégration sociale et d’évaluation des limites personnelles, et dont l’objectif ultime est l’évitement de l’échec. L’impact des médicaments dans la régulation des comportements, particulièrement dans le domaine de la santé mentale, fait l’objet de plusieurs textes. La recherche d’une résolution rapide des problèmes privilégie le recours aux médicaments à visée psychiatrique au risque de conduire à un excès de prescriptions et de négliger les autres approches analytiques, sociales et communautaires, qui rendent davantage compte de la complexité de la santé mentale. C’est ce qu’illustre l’article de Hubert A. Wallot pour le Canada. Ce dernier s’interroge, à partir de la notion de don et d’objet transitionnel, sur les enjeux éthiques des médicaments, qui par leur efficacité sur le symptôme, font souvent « taire le sujet qui parle derrière ce symptôme ». Joël Monzée réévalue la médicalisation de conduites psychologiques ou sociales des enfants en vue de les normaliser, en particulier avec le Ritalin dans le cas du trouble déficitaire de l’attention avec ou sans hyperactivité, et se demande si le recours à la médication ne risque pas de servir de moyen pour compenser le manque de soutien social au lieu de répondre à la réalité des indications et ce, dans un contexte social où la valeur de la performance est dominante. Anne Lécu se penche, quant à elle, sur la question des médicaments dans le contexte carcéral pour montrer que la prescription n’obéit pas qu’à des critères médicaux mais doit répondre à des demandes associées aux conditions créées par l’emprisonnement.

7La question des médicaments n’est pas sans soulever des interrogations sur les modes de régulations (troisième partie). Les instances étatiques impliquées dans la santé des citoyens sont ainsi interpellées et amenées à formuler des politiques qui arbitrent les rapports entre les différents groupes d’acteurs sociaux aux intérêts souvent opposés. Hubert Doucet rend compte à cet égard de la mise en place par le gouvernement du Québec du Conseil du médicament qui doit élaborer la liste des médicaments servant au régime public d’assurance médicaments. Il fait ainsi ressortir les enjeux éthiques qui sous-tendent ce processus qui doit tenir compte de la valeur thérapeutique des médicaments, de la justesse des prix, de leur impact sur la santé et de leur accès raisonnable et équitable. Le gouvernement québécois se propose également de mettre sur pied une « politique sur l’usage optimal du médicament » dont le document de base a fait l’objet d’une consultation populaire. Le document et les mémoires, provenant de plusieurs groupes d’acteurs liés à la chaîne des médicaments, analysés par Anne-Laure Saives, Joseph J. Lévy, Catherine Garnier, Claudie Bonenfant, Christian Fisette et Myléna Zajc, mettent en évidence un ensemble de référents moraux et éthiques, responsabilité, sécurité, pouvoir économique et universalisme. Le développement d’internet intervient par ailleurs de façon significative sur la régulation des médicaments. Selon Marc Lemire, l’un des signaux les plus clairs de la marchandisation de la santé renvoie aux pratiques d’accès en ligne du médicament par internet. Le cyberespace a ainsi transformé les stratégies publicitaires et les modes de recherche d’informations des usagers, présentant des biais patents susceptibles de créer des attentes irréalistes.

8Le médicament s’inscrit enfin, dernière partie, dans des contextes socio- culturels bien particuliers, comme le suggère l’article de Julie Laplante qui s’interroge sur les interfaces entre médecine moderne et médecine traditionnelle au Brésil. À partir d’une étude sur l’introduction des médicaments dans les communautés autochtones en Amazonie brésilienne menée par des instances humanitaires comme Médecins sans frontières, elle révèle les transformations qu’ils entraînent dans l’organisation sociale, le découpage des représentations de la maladie et des thérapies et plaide pour l’ évaluation de l’efficacité des remèdes traditionnels en tenant compte du contexte socioculturel et des critères « locaux et personnalisés ». Deux articles s’intéressent à la faible disponibilité des médicaments antisida dans les pays du sida alors qu’ils sont si efficaces depuis dix ans dans les pays du Nord. Catherine Tourette-Turgis analyse les conséquences psychosociales du rationnement des médicaments sur les populations et les communautés, montrant qu’il affecte les rapports sociaux et intergénérationnels, les systèmes de croyances religieuses et oblige les médecins à décider de la vie et de la mort des patients. Reprenant l’analyse de ces inégalités Nord-Sud, Bertrand Lebouché détaille les rouages d’un mécanisme qui s’est grippé pour avoir renoncé à sa mission première : être prioritairement au service de la santé des populations du Nord et du Sud.

9Ce dossier, qui pose quelques jalons essentiels de l’éthique des médicaments, aidera, nous l’espérons, à alimenter la réflexion et le débat public sur des enjeux qui sont au cœur des préoccupations des sociétés contemporaines.

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Pour citer cet article

Référence électronique

Bertrand Lebouché et Joseph J. Lévy , « Présentation », Éthique publique [En ligne], vol. 8, n° 2 | 2006, mis en ligne le 11 septembre 2015, consulté le 22 juin 2017. URL : http://ethiquepublique.revues.org/1815

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Auteurs

Bertrand Lebouché

Bertrand Lebouché est médecin aux Hospices civils de Lyon et professeur à l’Université Laval.

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Joseph J. Lévy

Joseph J. Lévy est professeur à l’Université du Québec à Montréal.

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