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Les enjeux éthiques de la démence et de l’Alzheimer

Le consentement à la participation à une recherche clinique des sujets âgés ayant des difficultés cognitives

Laurence Hugonot-Diener , Emmanuelle Duron , Jean-Marc Husson et Anne-Sophie Rigaud

Résumé

Pour améliorer le taux de participation des sujets âgés aux essais cliniques pour respecter l’épidémiologie de la maladie cible, nous devons d’abord être sûrs d’avoir un consentement valide. L’obtention d’un consentement valide chez un patient âgé, et en particulier avec une démence, soulève d’abord le problème de sa capacité à communiquer et à prendre une décision pour un consentement éclairé. Il résulte de divers travaux sur la question que le vieillissement normal n’altère pas systématiquement la communication et la capacité à prendre des décisions, mais des pathologies comme une baisse sensorielle, une démence, une dépression, un AVC avec aphasie, une fragilité et une dépendance peuvent les altérer. Plusieurs études ont montré la difficulté pour l’investigateur à juger de la capacité de patients alzheimer à donner un consentement éclairé pour un essai clinique. Un questionnaire court, l’UBACC, a été mis au point et utilisé aux usa et, en raison de l’absence de gold standard ou d’outils consensuels, on a voulu l’évaluer dans une population européenne âgée atteinte de troubles cognitifs à des degrés divers. Dans le cadre de l’EFGCP, on a lancé l’étude de validation de l’UBACC dans les principales langues européennes, pour juger de son utilité et de sa validité compte tenu des différences culturelles.

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Texte intégral

  • 1  European Forum for Good Clinical Practice : Geriatric Medicine Working Party. Suisse : Florian Von (...)
  • 2  En France, selon l’article L. 1111-6 du Code de la santé publique, la personne de confiance peut ê (...)

1Un des objectifs du groupe de travail européen de gériatrie (EFGCP1) est que les adultes les plus âgés soient représentés en recherche clinique en proportion de l’épidémiologie, de la maladie cible et de l’indication visée, tout en respectant les aspects réglementaires, mais aussi éthiques et, en particulier, la volonté des sujets de participer ou non à cette recherche clinique. Il est essentiel que cette volonté soit éclairée de façon vérifiable et exprimée librement par les sujets ou par leur personne de confiance2, ou leur tuteur éventuellement. Pour cela, le médecin investigateur doit pouvoir juger des capacités du sujet ayant des difficultés cognitives ou du sujet fragile à comprendre ce qu’on lui explique et à prendre une décision.

Données démographiques

  • 3  H. Ramaroson, C. Helmer, P. Barberger-Gateau, L. Letenneur, J. F. Dartigues et PAQUID, « Prevalenc (...)

2Selon l’Institut national de la statistique et des études économiques (INSEE), il y aura, en France, trois fois plus de personnes âgées de plus de 75 ans et quatre fois plus de personnes de plus de 85 ans en 2050 qu’en 2000 ; soit respectivement 11,6 millions et 4,8 millions contre 4,2 millions et 1,2 millions en 20003.

3Bien que l’âge en lui-même n’altère pas les capacités décisionnelles, le vieillissement peut s’associer à deux conditions spécifiques qui peuvent diminuer les capacités de jugement (démences et fragilité).

  • 4  J.-F. Dartigues, M. Gagnon, P. Barberger-Gateau et al., « The PAQUID Epidemiological Program on Br (...)
  • 5  C. P. Ferri, M. Prince, C. Brayne et al., « Alzheimer’s Disease International. Global Prevalence o (...)

4La première concerne la maladie d’Alzheimer et les syndromes apparentés. La prévalence de la démence en France chez les sujets de plus de 75 ans a été estimée, à partir de la cohorte PAQUID (1465 sujets), à 17,8 %, la maladie d’Alzheimer représentant 79,6 % des démences. Ainsi, il y aurait 76 000 personnes de plus de 75 ans démentes en France, dont 611 500 démences de type Alzheimer (extrapolation des données de cette étude aux données du recensement de 1999). Selon les projections démographiques, en absence de traitement préventif, il est prévu que cette prévalence augmente de 1,3 million de personnes démentes en 2020 à 2,1 millions en 20404. Dans le monde, ces chiffres passeront de 24,3 millions en 2001 à 81,1 millions en 20405.

  • 6  European Medical Agency-Committe for Medical Products for Human Use, Adequacy of Guidance on the E (...)
  • 7  L. Ferrucci, J. M. Guralnik, S. Studenski, L. P. Fried, G. B. Cutler Jr et J. D. Walston, « Interv (...)

5La seconde est la « fragilité », concept récent caractérisant un sous-groupe de personnes âgées. Défini de manière hétérogène, il regroupe un ensemble de maladies chroniques souvent associées entre elles, de facteurs culturels, environnementaux et sociaux, pouvant entraîner une dépendance physique ou neuropsychologique6. Dans ce contexte, les capacités décisionnelles peuvent également être altérées7.

  • 8  L. Auvray et C. Sermet, « Consommations et prescriptions pharmaceutiques chez les personnes âgées  (...)

6En raison des poly-pathologies et parfois des troubles cognitifs qu’ils présentent, les sujets âgés ont jusqu’à présent rarement été inclus dans les études cliniques. Pourtant, ils constituent la classe d’âge qui consomme le plus de médicaments8. Face au vieillissement de la population, la participation des sujets âgés aux études est particulièrement d’actualité, dans la mesure où il est important que l’efficacité des médicaments en développement soit montrée dans un échantillon représentatif de la population cible. De plus, comme la physiopathologie de la maladie d’Alzheimer est encore inconnue et qu’il n’existe à l’heure actuelle aucun traitement curatif de cette affection, la recherche qui est particulièrement active dans ce domaine impose l’inclusion de sujets âgés, l’âge étant le principal facteur de risque de cette maladie. Il est alors de la responsabilité éthique des chercheurs en recherche clinique de s’assurer de la capacité du participant souffrant de troubles cognitifs à comprendre l’information donnée et à prendre une décision selon les informations qui lui sont fournies. Ainsi, l’évaluation de la capacité à consentir à une étude apparaît primordiale.

Représentation des patients âgés dans les essais cliniques

  • 9  J. H. Gurwitz, N. F. Col et J. Avorn, « The Exclusion of the Elderly and Women from Clinical Trial (...)
  • 10  S. L. Mitchell, E. A. Sullivan et L. A. Lipsitz, « Exclusion of Elderly Subjects from Clinical Tri (...)
  • 11  L. S. Schneider, J. T. Olin, S. A. Lyness et H. C. Chui, « Eligibility of Alzheimer’s Disease Clin (...)

7La sous-représentation des sujets âgés dans les essais cliniques est un fait, malgré l’augmentation de l’espérance de vie, la prévalence de certains types de maladie et la surconsommation de médicaments par ces patients9. Même dans des cas comme la maladie d’Alzheimer ou de Parkinson, les patients inclus en recherche clinique sont systématiquement plus jeunes que la population représentative des patients de cette maladie10. Ces patients qui participent aux essais thérapeutiques ne sont en outre pas représentatifs de la pratique médicale courante11, d’autant plus que d’un point de vue biologique et sociologique les sujets âgés forment une population assez hétérogène.

8Un certain nombre de critères devraient être pris en compte : une représentation correcte et stratifiée des patients âgés par phases (i, ii, iii) et tranches d’âge, tout en tenant compte du niveau économique, social, et du profil clinique ; la proportion des patients âgés doit être représentative de l’épidémiologie des maladies en cause ; les critères d’admissibilité, critère d’inclusion et de non-inclusion, doivent être conformes au protocole ; l’entrée dans l’essai ne doit être influencée par aucune pression de l’entourage (famille, professionnels de santé).

La réglementation européenne vis-à-vis du recueil du consentement

  • 12  Voir les directives 2001/20/EC sur les médicaments et 1993/42/EC, modifiée en 2005, sur les dispos (...)

9La déclaration d’Helsinki, qui pour la première fois fait allusion aux populations à risque, dont les personnes âgées, donne l’esprit de la loi. Bien qu’il n’existe aucune loi globale sur la recherche clinique en Europe, les règlements ou directives européennes sur le médicament et les dispositifs médicaux fixent les règles des études cliniques en Europe, mais elles sont appliquées différemment en dehors des règlements (par exemple, en pédiatrie) par chaque État membre12. Depuis 2006, la France est le seul État membre en Europe à posséder une loi sur la recherche biomédicale (et ses décrets d’application) qui couvre l’ensemble de la recherche clinique. Ces lois européennes obligent les responsables d’une recherche clinique à expliquer de façon claire et compréhensible le protocole, les risques et les bénéfices d’une recherche aux patients sollicités pour celle-ci en vue de les informer. Le chercheur doit toujours obtenir l’accord du patient quel que soit son état et ne peut jamais passer outre à un refus de sa part. Le Code de la santé publique français, dans les articles L. 1121-1 à L. 1121-16, applique ces lois européennes.

10Le cas de l’incapable majeur est bien précisé ; en revanche, rien n’est actuellement prévu pour juger des facultés d’un sujet qui est à un stade débutant de la maladie, ne justifiant pas d’être déclaré incapable majeur. Quand le sujet signe un formulaire de consentement, nous n’avons pas d’outil standardisé pour vérifier ce qu’il a perçu du protocole et si sa réponse à participer est réellement « éclairée ».

La capacité à consentir

  • 13  L. Hugonot-Diener et J. M. Husson, « Communicating with the Elderly : Decision Making and Informed (...)
  • 14  D. C. Marson, B. McInturff, L. Hawkins, A. Bartolucci et L. E. Harrell, « Consistency of Physician (...)

11Nous avons réalisé une revue des travaux afin de répertorier les outils capables d’apprécier dans cette population la capacité à comprendre l’information reçue, prendre la décision de consentir ou non13. Certaines études soulignent la difficulté rencontrée par les médecins à évaluer de manière appropriée et fiable la validité du consentement des patients souffrant de maladie d’Alzheimer aux protocoles de recherche14. Dans ce cas, la solution envisagée consiste à soumettre le consentement à la personne de confiance, néanmoins l’objectivité de celle-ci est fréquemment remise en cause. Vellinga et ses collaborateurs ont en effet montré que les proches considèrent plus souvent les patients comme inaptes au consentement que les médecins. Ainsi, l’avis d’un observateur extérieur, n’ayant aucun lien avec le patient, pourrait alors s’avérer intéressant.

  • 15  American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Washingto (...)

12Une fois le diagnostic de maladie d’Alzheimer posé selon les critères du DMS-IC-TR et du NINCDS-ADRDA, l’outil le plus couramment utilisé pour évaluer la profondeur de la démence est le mini-mental state15. Ce score est coté sur 30. Dix critères évaluent l’orientation spatiotemporelle, cinq les capacités attentionnelles, six la mémoire immédiate et différée, huit le langage et un les praxies visuo-constructives. Plus la démence est sévère, plus le score au mini-mental state est bas.

Définition de la « population âgée »

  • 16  International Conference on Harmonization / ICH-E7, Studies in Support of Special Populations : Ge (...)
  • 17  European Medical Agency-Committe for Medical Products for Human Use, op. cit.

13Une question qui se pose dans le cadre du développement et de l’utilisation des médicaments ou plus généralement dans le domaine des soins est de définir la population âgée. Existe-t-il des textes réglementaires sur la question en France, en Europe ou sur un plan international ? La seule recommandation réglementaire acceptée internationalement est le texte ICH E716, déjà ancien mais en révision, qui définit un seuil arbitraire de 65 ans, sans par ailleurs définir des strates en fonction du vieillissement. Ce texte semble aujourd’hui dépassé, car en termes de médecine et de soins, l’âge physiopathologique semble beaucoup plus pertinent que l’âge calendaire. L’Agence européenne du médicament (EMEA) a remis en cause ce principe dans un document publié en décembre 2006, Adequacy of Guidance on the Elderly Regarding Medicinal Products for Human Use17. Ce texte ne donne ni définition ni stratification pour cette population vulnérable, mais dit simplement que ce seuil unique de 65 ans doit être reconsidéré.

14En termes de métabolisme, il est généralement accepté que l’âge de 75 ans est un âge où il existe en moyenne une diminution cliniquement significative de la fonction rénale, du métabolisme hépatique et des modifications de la fonction cardio-vasculaire.

Sujets fragiles

15L’âge est une composante de la fragilité voire du handicap physique du sujet considéré. Le document de l’EMEA déjà évoqué reconnaît que le sujet fragile constitue un sous-groupe parmi les personnes âgées. La fragilité, on l’a dit, n’a pas été définie de façon univoque, bien que l’existence d’une maladie chronique, d’une comorbidité avec dépendance physique, associée à la condition sociale, au mode de vie et à l’environnement de la personne, soient autant de critères qui entrent dans cette définition. Toute mise à jour du sujet E7 d’ICH devrait intégrer cette notion et donner une définition consensuelle, un profil de la personne frêle, faible et fragile la plus exposée aux maladies et aux accidents médicamenteux. Le texte ICH E7 est en cours de révision.

L’aptitude à comprendre, juger, communiquer et consentir

16Il n’existe pas dans la loi de textes très précis pour juger de l’aptitude à consentir des sujets, il n’y a pas non plus d’outils consensuels et internationaux ayant cet objectif. L’obtention du consentement d’une personne âgée à sa participation à un essai clinique commence par la recherche de sa capacité à communiquer avec le chercheur clinicien, particulièrement en cas de fragilité ou de maladie d’Alzheimer. Alors seulement les capacités de prise de décision et l’obtention du consentement informé valide peuvent continuer à être recherchés.

17Le vieillissement normal ne modifie pas les possibilités de communication et d’information, mais un processus pathologique associé à ce vieillissement peut altérer la perception (auditive, visuelle…) des informations données.

18Les deux étapes clefs avant de faire signer un formulaire de consentement sont, d’une part, la vérification de la compréhension de ce qui est expliqué par l’investigateur clinicien au sujet et, d’autre part, l’évaluation de la capacité à donner un consentement éclairé, qui est fonction de l’environnement du patient et de la difficulté éventuelle à évaluer son profil mental.

19L’évaluation de la capacité à prendre une décision de tout individu comprend trois parties : 1) sa participation doit être entièrement volontaire. L’évaluation de cette capacité par le chercheur doit montrer que le sujet peut faire un choix ; 2) l’information donnée doit être pertinente, simple et suffisamment claire pour être comprise par le sujet dans sa propre langue et son propre langage avec vérification que tout a été compris ; 3) la validité de la décision prise par le sujet dépend de sa capacité à communiquer et cela doit aussi être évalué.

  • 18  L. Hugonot-Diener et J. M. Husson, art. cité.

20En pratique, il n’est pas difficile de déterminer si une personne a la capacité ou non de prendre une ou des décisions, puisque le processus de vieillissement normal ne modifie pas la capacité à communiquer et à comprendre18. Mais il peut exister une atteinte des organes des sens ou une fragilité aggravée par des conditions environnementales ou sociales particulières, une atteinte pathologique telle qu’une démence débutante, un syndrome dépressif ou une aphasie faisant suite à un accident vasculaire cérébral.

21Tous ces déficits concernant une atteinte sensorielle, une maladie d’Alzheimer ou un trouble apparenté, une aphasie, peuvent être évalués par des batteries cognitives validées. Mais l’absence d’un accord international sur les outils à utiliser pour vérifier le profil du malade et d’un consensus diagnostique sur ce sujet rend très difficile la certitude que la prise de décision et le consentement éclairé, nécessaires à l’inclusion dans un essai thérapeutique, ont été donnés correctement. Le chercheur doit aussi s’assurer que le sujet volontaire pour un projet de recherche ou un essai clinique comprend les conséquences individuelles dudit projet pour le meilleur ou pour le moins bon.

  • 19  C. B. Fisher, C. D. Cea, P. W. Davidson et A. L. Fried, « Capacity of Persons with Mental Retardat (...)

22Il y a plusieurs recommandations ou échelles d’évaluation pour s’assurer des « capacités à prendre une décision » par un sujet qui a une diminution de ses aptitudes cognitives19. Le médecin doit pouvoir démontrer que le patient possède bien les différentes capacités pour participer à un programme de recherche. Premièrement, sa capacité à faire un choix indépendant. C’est la partie la moins stricte car le médecin doit vérifier que le sujet est capable de réagir à la demande ou de faire connaitre son choix. Le clinicien doit s’assurer qu’il comprend la demande et qu’il a le droit de faire un choix.

23Deuxièmement, sa capacité à comprendre l’information qui lui est fournie. Le médecin doit vérifier que le patient comprend qu’il doit prendre une décision, qu’il comprend aussi les conséquences de sa participation à un tel projet de recherche ainsi que les conséquences de l’étude, de façon à donner (ou refuser) son consentement signé après information. Cette information doit être fournie avec des phrases simples et courtes. Il faut demander au sujet après chaque élément d’information de répéter ce qu’il a entendu et compris dans son propre langage, sans utiliser un jargon médical. Le chercheur doit assister le patient en lui demandant ce qu’il pense du bénéfice individuel mais aussi du risque dudit projet de recherche, des différentes options de traitement proposées. Par exemple, il peut lui être demandé ce que représente le traitement en termes de vie quotidienne, de but personnel, de confort, de longévité, de réduction de l’anxiété.

24Troisièmement, sa capacité à comprendre la situation et ses conséquences éventuelles. Sa capacité à communiquer sa décision en utilisant ses propres mots doit être évaluée. Refus, erreur et processus psychotique peuvent cependant limiter la compréhension du sujet.

25Quatrièmement, sa capacité à manipuler rationnellement l’information qui a été fournie. Cette partie se concentre sur la capacité du sujet à employer des circuits rationnels de réflexion lui permettant de comprendre les risques et les bénéfices auxquels il fait face.

26Enfin, sa capacité à se rappeler sa décision. Cette décision doit être stable et le demeurer pendant un certain temps.

  • 20  Decision Making Capacity Guidelines, The University of California San Diego, 2003, <http ://irb.ucsd.edu/decisional. shtml>.
  • 21  P. S. Appelbaum, T. Grisso et T. Maccat-cr, MacArthur Competence Assessment Tool for Clinical Rese (...)

27Un bon exemple d’évaluation de la « capacité à prendre une décision » est l’arbre de décision conçu par le groupe de travail de l’université de Californie à San Diego20. Cette équipe a mis au point deux questionnaires (UBACC et Maccat21) permettant de vérifier, pour tout candidat à une recherche clinique, s’il existe un doute sur sa compréhension des informations reçues ou sur sa capacité à prendre une décision. Les auteurs proposent les deux étapes suivantes. D’abord, évaluer le sujet d’un point de vue cognitif. S’il n’existe pas d’altération, son consentement peut lui être demandé ; s’il existe une altération cognitive, il est nécessaire de rechercher si cette personne est sous tutelle ou a une personne de confiance, pouvant prendre la décision à sa place et si cela a été accepté par le comité d’éthique. Tous les documents sources signés doivent bien sûr être conservés. Ensuite, il est important de ne pas précipiter le processus de décision par le sujet qui doit comprendre l’information et ne donner son consentement éclairé que dans un deuxième temps. En pratique, beaucoup de décisions concernant des soins médicaux ne sont pas prises avec la participation du patient, mais impliquent des membres de la famille ou son entourage, ce qui n’est pas acceptable pour une recherche clinique quel que soit son type. Dans ce cas et surtout s’il existe un début de démence, les vœux de la personne âgée doivent être respectés et la décision ne doit pas être prise dans l’intérêt de la famille ou de ce que pense l’équipe de soins.

Validation de l’UBACC

28Nous avons choisi, dans plusieurs pays européens, d’évaluer et de valider le questionnaire le plus court de l’équipe de San Diego, l’UBACC (Brief assessment of capacity to consent scoring scale), afin de proposer un outil consensuel qui soit aussi valide en Europe et qui améliore le contrôle de la capacité à juger des patients atteints de maladie d’Alzheimer ou de syndromes apparentés, ou encore des patients fragiles, sollicités pour la recherche clinique.

29Nous avons amorcé la validation de cet outil anglo-saxon, déjà reconnu et validé aux États-Unis, en plusieurs étapes lors d’une étude prospective et comparative chez des sujets témoins du même âge et de différents niveaux socioculturels et des patients atteints de maladie d’Alzheimer à différents stades et volontaires pour répondre au questionnaire. Nous avons obtenu l’autorisation des auteurs pour réaliser cette validation. Plusieurs pays européens vont participer à cette étude afin d’évaluer si ce questionnaire est applicable dans différentes cultures (France, Belgique, Suisse et Royaume-uni, dans un premier temps).

30En France, l’étude de validation de l’UBACC sera une étude complémentaire à une autre étude (le programme hospitalier de recherche clinique ou phrc) s’adressant à des patients atteints de maladie d’Alzheimer et à des sujets indemnes de troubles cognitifs. Ce programme hospitalier de recherche clinique, qui est une étude non médicamenteuse, présente comme seul risque celui d’un prélèvement sanguin à des fins d’analyse génomique. Cette étude sera présentée selon les modalités habituelles et la feuille de consentement, remise au participant. Après la réalisation du prélèvement sanguin, le questionnaire UBACC sera cotée par un médecin et un psychologue pour apprécier la fiabilité interindividuelle de cette cotation. La validation de l’UBACC sera faite grâce à une comparaison entre les scores obtenus à l’UBACC et l’évaluation subjective du médecin sur la capacité décisionnelle pour chaque patient.

31Le questionnaire de l’UBACC, intitulé en français « Échelle d’évaluation de la capacité d’un sujet à consentir », comporte dix questions à poser au patient et, pour chacune, la réponse anticipée. Le score est établi selon la justesse des réponses données :

1) Quel est l’objectif de l’étude qu’on vient de vous décrire ? (réponse : une étude de recherche pour un médicament de la mémoire) ;

2) Qu’est-ce qui fait que vous êtes d’accord pour participer à cette étude ? (améliorer ma mémoire, mon attention, aider les autres) ;

3) Pensez-vous qu’il s’agit d’abord d’une recherche ou d’abord d’un traitement ? (une recherche) ;

4) Pensez-vous que vous êtes obligé de participer à cette étude si vous ne le désirez pas ? (non) ;

5) Si vous vous retirez de cette étude, pourrez-vous alors recevoir le traitement habituel ? (oui) ;

6) Si vous participez à cette étude, quelles sont les choses que vous aurez à faire ? (au moins deux des points suivants – à adapter selon le protocole – : répondre aux questions, ramener les médicaments à chaque consultation, se soumettre à une imagerie par résonance magnétique, un électrocardiogramme, un prélèvement de sang, une analyse d’urine…) ;

7) Dites-moi quels sont les risques que courent les patients qui participent à cette étude ? Pouvez-vous en nommer deux ? (problèmes cardiaques ou hépatiques) ;

8) Quels sont les bénéfices possibles de cette étude ? (bénéfice social ou personnel pour l’attention et la mémoire) ;

9) Serait-il possible que le fait de participer à cette étude n’ait pas de bénéfices pour vous ? (oui) ;

10) Qui paiera vos soins médicaux si vous aviez un problème de santé du fait de votre participation à cette étude ? (l’assurance de l’étude, l’institution, l’hôpital).

32Nous allons inclure 30 sujets atteints de maladie d’Alzheimer selon les critères internationaux, de plus de 65 ans (3 stades de sévérité) et 20 sujets de contrôle, appariés selon l’âge, le sexe et le niveau socioculturel, ayant accepté de participer à l’étude dont notre étude est ancillaire (population de 600 sujets). La durée estimée pour les inclusions est de 60 semaines et 6 mois pour le traitement des données.

33Nous croyons que la validation européenne de l’UBACC dans la maladie d’Alzheimer permettra d’apprécier les capacités décisionnelles des patients participant aux études, d’une manière rapide, standardisée et éthique.

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Notes

1  European Forum for Good Clinical Practice : Geriatric Medicine Working Party. Suisse : Florian Von Raison, Marie Laure Fraisse ; Belgique : Jean-Marc Husson ; France : Laurence Hugonot-Diener, Patricia Maillère, Jean-Marie Vetel ; Royaume-Uni : Michael Bone.

2  En France, selon l’article L. 1111-6 du Code de la santé publique, la personne de confiance peut être « un parent, un proche, le médecin traitant ou toute autre personne », mais il convient d’apporter quelques précisions sur l’identité de la personne qui peut être désignée. Même si la loi ne prescrit rien à ce sujet, la confiance suppose la préexistence d’un lien relationnel entre le malade et sa personne de confiance. En effet, dans les lois françaises pour les personnes hors d’état de donner leur consentement, l’autorisation est donnée par la personne de confiance ou, à défaut, la famille, ou, à défaut, par un proche (art. L. 1111-6 et L. 1122-2 du Code de la santé publique).

3  H. Ramaroson, C. Helmer, P. Barberger-Gateau, L. Letenneur, J. F. Dartigues et PAQUID, « Prevalence of Dementia and Alzheimer’s Disease among Subjects Aged 75 Years or Over : Updated Results of the PAQUID Cohort », Revue neurologique, no 159, 2003, p. 405-411.

4  J.-F. Dartigues, M. Gagnon, P. Barberger-Gateau et al., « The PAQUID Epidemiological Program on Brain Ageing », Neuroepidemiology, no 11, suppl. 1, 1992, p.14-18.

5  C. P. Ferri, M. Prince, C. Brayne et al., « Alzheimer’s Disease International. Global Prevalence of Dementia : A Delphi Consensus Study », Lancet, no 366, 2005, p.2112-2117.

6  European Medical Agency-Committe for Medical Products for Human Use, Adequacy of Guidance on the Elderly Regarding Medicinal Products for Human Use, document (Réf. EMEA/498920/2006), 14 décembre 2006, <www.EMEA. europa.eu/pdfs/human/opiniongen/49892006>.

7  L. Ferrucci, J. M. Guralnik, S. Studenski, L. P. Fried, G. B. Cutler Jr et J. D. Walston, « Interventions on Frailty Working Group Designing Randomized, Controlled Trials Aimed at Preventing or Delaying Functional Decline and Disability in Frail, Older Persons : A Consensus Report », Journal of the American Geriatrics Society, no 52, 2004, p.625-634.

8  L. Auvray et C. Sermet, « Consommations et prescriptions pharmaceutiques chez les personnes âgées : un état des lieux », Gérontologie et société, no 103, 2002, p.13-27.

9  J. H. Gurwitz, N. F. Col et J. Avorn, « The Exclusion of the Elderly and Women from Clinical Trials in Acute Myocardial Infarction », Journal of American Medical Association, no 268, 1992, p.1417-1422 ; A. Bugeja, A. Kumar et A. K. Banerjee, « Exclusion of Elderly People from Clinical Research : A Descriptive Study of Publish Reports », British Medical Journal, no 315, 1997, p.1059 ; L. F. Hutchins, J. M. Unger, J. J. Crowley, C. A. Coltman et K. S. Albain, « Underrepresentation of Patients 65 Years of Age or Older in Cancer-Treatment Trials », New England Journal of Medicine, no 341, 1999, p.2061-2067 ; A. Bayer et W. Tadd, « Unjustified Exclusion of Elderly People from Studies Submitted to Research Ethics Committee for Approval : Descriptive Study », British Medical Journal, no 321, 2000, p.992-993 ; P. Y. Lee, K. P. Alexander, B. G. Hammil, S. K. Pasquali et E. D. Peterson, « Representation of Elderly Persons and Women in Published Randomized Trials of Acute Coronary Syndromes », Journal of American Medical Association, no 286, 2001, p.708-713 ; F. A. Masoudi, E. P. Havraneck, P. Wolfe, C. P. Gross, S. S. Rathore, J. F. Steiner et al., « Most Hospitalized Older Persons Do Not Meet the Enrollment Criteria for Clinical Trials in Heart Failure », American Heart Journal, no 146, 2003, p.250-257 ; J. H. Lewis, M. L. Kilgore, D.P. Goldmann, L. E. Trimble, R. Kaplan, M.J. Montello, M. G. Housman et J. J. Escarce, « Participation of Patients 65 Years of Age and Older in Cancer Clinical Trials », Journal of Clinical Oncology, no 21, 2003, p.1383-1389 ; H. M. Krumholz, C. P. Gross, E. D. Peterson, H. V. Barron, M. J. Radford, L. S. Parsons et N. R. Every, « Is There Evidence of Implicit Exclusion Criteria for Elderly Subjects in Randomized Trials ? Evidence from the GUSTO-1 Study », American Heart Journal, no 146, 2003, p.839-847.

10  S. L. Mitchell, E. A. Sullivan et L. A. Lipsitz, « Exclusion of Elderly Subjects from Clinical Trials for Parkinson Disease », Archives of Internal Medicine, no 157, 1997, p.1393-1398 ; N. Schoenmaker et W. A. Van Gool, « The Age Gap between Patients in Clinical Studies and in the General Population : A Pitfall for Dementia Research », Lancet Neurology, no 3, 2004, p.627-630.

11  L. S. Schneider, J. T. Olin, S. A. Lyness et H. C. Chui, « Eligibility of Alzheimer’s Disease Clinic Patients for Clinical Trials », Journal of American Geriatrics Society, 1997, no 45, p.923-928.

12  Voir les directives 2001/20/EC sur les médicaments et 1993/42/EC, modifiée en 2005, sur les dispositifs médicaux de l’Union européenne (<europa.eu/eur-lex/pri/en/oj/dat/2001/ l_121/l_12120010501en00340044>).

13  L. Hugonot-Diener et J. M. Husson, « Communicating with the Elderly : Decision Making and Informed Consent in Subjects with Frailty or Dementia », Research Ethic Review, 2007, vol. 3, no 3, p.97-101.

14  D. C. Marson, B. McInturff, L. Hawkins, A. Bartolucci et L. E. Harrell, « Consistency of Physician Judgments of Capacity to Consent in Mild Alzheimer’s Disease », Journal of American Geriatrics Sociology, no 45, 1997, p.453-457 ; A. Vellinga, J. H. Smit, E. Van Leeuwen, W. Van Tilburg et C. Jonker, « Competence to Consent to Treatment of Geriatric Patients : Judgements of Physicians, Family Members and the Vignette Method », International Journal of Geriatric Psychiatry, no 19, 2004, p.645-654.

15  American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Washington (D. C.), American Psychiatric Association, 1994 (4e éd.) ; G. McKhann, D. Drachman, M. Folstein, R. Katzman, D. Price et E. M. Stadlan, « Clinical Diagnosis of Alzheimer’s Disease : Report of the nincds-adrda Work Group under the Auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimer’s Disease », Neurology, no 34, 1984, p.939-944 ; M. F. Folstein, S. E. Folstein et P. R. McHugh, « “ Mini-Mental State ”. A Practical Method for Grading the Cognitive State of Patients for the Clinician », Journal of Psychiatric Research, no 12, 1975, p.189-198.

16  International Conference on Harmonization / ICH-E7, Studies in Support of Special Populations : Geriatrics, 1994, <www.ifpma.org>.

17  European Medical Agency-Committe for Medical Products for Human Use, op. cit.

18  L. Hugonot-Diener et J. M. Husson, art. cité.

19  C. B. Fisher, C. D. Cea, P. W. Davidson et A. L. Fried, « Capacity of Persons with Mental Retardation to Consent to Participate in Randomized Clinical Trials », American Journal of Psychiatry, no 163, 2006, p.1813-1820 ; L. H. Roth, A. Meisel et C. W. Lidz, « Tests of Competency to Consent to Treatment », American Journal of Psychiatry, no 134, 1997, p.28-35 ; American Psychiatric Association, « Defined Standards for Assessing Decision-Making Capacities », American Journal of Psychiatry, no 155, 1998, p.11.

20  Decision Making Capacity Guidelines, The University of California San Diego, 2003, <http ://irb.ucsd.edu/decisional. shtml>.

21  P. S. Appelbaum, T. Grisso et T. Maccat-cr, MacArthur Competence Assessment Tool for Clinical Research, Sarasota (Flo.), Professional Resource Press, 2001.

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Pour citer cet article

Référence électronique

Laurence Hugonot-Diener, Emmanuelle Duron, Jean-Marc Husson et Anne-Sophie Rigaud , « Le consentement à la participation à une recherche clinique des sujets âgés ayant des difficultés cognitives », Éthique publique [En ligne], vol. 10, n° 2 | 2008, mis en ligne le 07 janvier 2015, consulté le 26 juin 2017. URL : http://ethiquepublique.revues.org/1461 ; DOI : 10.4000/ethiquepublique.1461

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Auteurs

Laurence Hugonot-Diener

Laurence Hugonot-Diener est médecin gériatre à l’hôpital Broca, Paris, et membre du groupe de travail « Gériatrie » de l’EFGCP, Bruxelles.

Emmanuelle Duron

Emmanuelle Duron est gériatre à l’hôpital Broca, Paris.

Jean-Marc Husson

Jean-Marc Husson est Co-Chair de l’EFGCP Geriatric Medicine Working Party.

Anne-Sophie Rigaud

Anne-Sophie Rigaud est professeur de gériatrie et chef de service, hôpital Broca, Paris.

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